Anda di halaman 1dari 4

ILUNI FEUI

Formulir Pendaftaran
Beasiswa Penuh (Full Scholarship)

I. Data Diri
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Tempat & Tgl Lahir
Agama
No. KTP
HP
Email
Alamat Tetap

Alamat Saat ini

:
:
:
:
:
:
:
:

Tanggal

Kota/Kab
Provinsi

Kodepos

Kota/Kab
Provinsi

Kodepos

Bln

Thn

:

II. Riwayat Pendidikan
1. Sekolah Dasar
Nama Sekolah
Kota/Kabupaten
Propinsi
Tahun Masuk
Tahun Lulus

:
:
:
:
:

2. SMP / SLTP
Nama Sekolah
Kota/Kabupaten
Propinsi
Tahun Masuk
Tahun Lulus

:
:
:
:
:

3. SLTA
Nama Sekolah
Kota/Kabupaten
Propinsi
Tahun Masuk
Tahun Lulus

:
:
:
:
:

4. Jurusan SLTA

Peringkat Kelas SLTA : Kelas X :
Kelas XI :
Kelas XII:

Jurusan SLTA

% terbaik
% terbaik
% terbaik

IPA
IPS
Lainnya, Sebutkan : .......................................
5. Nilai SLTA

Jurusan IPS

Semester 1
MTK

B. Indo

B. Inggris Ekonomi

Semester 2
Sejarah

Geografi

MTK

B. Indo

B. Inggris Ekonomi

Sejarah

Geografi

Biologi

Kimia

Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
Semester 1

Jurusan IPA
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII

MTK

B. Indo

B. Inggris

Fisika

Semester 2
Biologi

Kimia

MTK

B. Indo

B. Inggris

Fisika

....6... Di Luar Sekolah Nama Organisasi III. Prestasi dalam perlombaan / kejuaraan Prestasi 1 Tingkat Nama Kejuaraan Peringkat / Juara Tempat Tahun Prestasi 2 Tingkat Nama Kejuaraan Peringkat / Juara Tempat Tahun 8....... Sebutkan.. Di Sekolah Nama Organisasi Jabatan Jenis Kegiatan Tahun Jabatan Jenis Kegiatan Tahun B. Kursus / Pelatihan Nama Kursus / Pelatihan Lembaga Tingkat Kursus / Pelatihan Tahun / Bulan 7.. Organisasi Yang Pernah Diikuti A.. Data Asal Sekolah Nama SLTA Alamat SLTA : : Kota/Kab Provinsi Telp SLTA Email SLTA Website SLTA Akreditasi SLTA Status SLTA Jumlah Kelas : : : : : Kodepos - SBI IPA IPS Fax RSBI Kelas Kelas SSN RSSN - Lainnya. .

...... PNS Golongan/Pangkat :..... Ayah Nama Ayah Umur Alamat Ayah : : : Tahun Kota/Kab Provinsi Telepon Pendidikan Terakhir Pekerjaan Ayah Kodepos - : : : - Fax Karyawan Swasta Jabatan :..... Karyawan BUMN Jabatan :.... Gaji / Penghasilan Nama Perusahaan Alamat Kantor : : : HP Ayah : Rp /Bulan *Bila Wiraswasta / Usaha Nama Usaha : Jenis Usaha : Alamat Tempat Usaha : Status Tempat Usaha : Penghasilan perbulan : Rp Penghasilan Lainnya : Rp Sumber Penghasilan Lainnya 2..IV...................................................... Wiraswasta* Lainnya.. Ibu Nama Ibu Umur Alamat Ibu : : : Tahun Kota/Kab Provinsi Telepon Pendidikan Terakhir Pekerjaan Ibu Kodepos - : : : Fax - Karyawan Swasta Jabatan :................................................................................... Sebutkan Jika Lainnya........................ Wiraswasta* Lainnya........................................................................................... Data Keluarga 1..................... Sebutkan Jika Lainnya.................................... Gaji / Penghasilan Nama Perusahaan Alamat Kantor : : : HP Ibu : Rp *Bila Wiraswasta / Usaha Nama Usaha : Jenis Usaha : Alamat Tempat Usaha : Status Tempat Usaha : Penghasilan perbulan : Rp Penghasilan Lainnya : Rp Sumber Penghasilan Lainnya /Bulan .... PNS Golongan/Pangkat :.......................................................... Karyawan BUMN Jabatan :.............................................................

Pilihan Pertama . Saudara Kandung Nama L/P Pendidikan Terakhir Status Pekerjaan Alamat Pekerjaan 4.3. Sumber Pembiayaan Sekolah / Biaya Hidup . VI. Pilihan Fakultas di UI .Biaya Pendidikan Ditanggung oleh : .Pilihan Kedua . Wali (Jika Orangtua telah wafat atau siswa tinggal terpisah dari orangtua) : : Nama Wali Umur Alamat Wali Tahun Kota/Kab Provinsi Telp Pekerjaan Wali Nama Perusahaan Alamat Kantor/Usaha HP Wali Kodepos - : : : : : - Fax Bila Wiraswasta / Usaha : Jenis Usaha : Tempat Usaha Status Tempat Usaha : Penghasilan perbulan : V.Biaya Hidup Ditanggung oleh : .Beasiswa di SLTA dari 1. 3. Mengetahui Kepala Sekolah ( Orangtua / Wali Siswa ( ( Siswa ( ( ( . Tahun Tahun Tahun 2.Pilihan Ketiga : : : Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya sampaikan benar dan menyatakan tidak menerima beasiswa dari tempat lain secara bersamaan dengan beasiswa ILUNI FEUI saat diterima di Universitas IndonesiaI.