Modalitas fisioterapi pada Pencegahan dan Penanganan Pcar Hipertrofik

Laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) merupakan salah satu

modalitas terapi yang dapat dipakai untuk memperbaiki sikatriks atrofik pasca akne,
Meskipun pada beberapa tipe sikatriks atrofik pasca akne akan memberikan hasil yang
maksimal jika dilakukan terapi kombinasi. Sinar akan berinteraksi dengan jaringan melalui 4
cara, yaitu refleksi, absorbsi, berpendar (scattering), dan transmisi.
Refleksi adalah pemantulan sinar pada permukaan jaringan tanpa masuk ke dalam
jaringan. Sekitar 4-7% sinar direfleksikan pada stratum korneum. Jumlah sinar yang
direfleksikan meningkat sesuai dengan bertambah besarnya sudut sinar ketika mengenai
jaringan dan paling minimal saat sinar jatuh tegak lurus terhadap jaringan. Sinar laser
diabsorbsi oleh sel target yang spesifik (kromofor). Kromofor mengabsorbsi secara selektif
panjang gelombang tertentu, meskipun terdapat beberapa panjang gelombang yang diabsorbsi
secara tumpang tindih. Hal ini merupakan dasar utama penggunaan laser dalam klinis.
Kromofor endogen terdiri atas melanin, hemoglobin, air dan kolagen, sedangkan kromofor
eksogen contohnya adalah tinta tato.
Menurut hukum Grothus-Draper, sinar harus diabsorbsi oleh jaringan untuk terjadinya
efek pada jaringan. Absorbsi foton dari sinar laser menimbulkan efek pada jaringan. Absorbsi
energi oleh kromofor akan mengubah energi tersebut menjadi energi termal. Pendaran
(scattering) terutama disebabkan oleh struktur heterogen dalam jaringan. Pada kulit terutama
disebabkan karena kolagen dermis. Pendaran sinar laser diperlukan untuk mengurangi secara
cepat fluence yang diabsorbsi oleh kromofor target dan juga menyebabkan efek klinis pada
jaringan sekitar. Pendaran sinar laser akan menurun dengan bertambahnya panjang
gelombang. Namun aturan ini tidak berlaku untuk sinar laser di luar daerah mid-infrared
dalam spektrum elektromagnetik.
Selanjutnya sebagian sinar akan ditransmisi ke jaringan subkutan tanpa mempengaruhi
jaringan yang dilewati dan tidak mengubah komponen sinar. Semakin besar panjang
gelombang, semakin banyak sinar yang ditransmisikan karena pendaran sinar laser yang
terjadi berkurang. Teori fototermolisis selektif menjelaskan bahwa absorbsi energi laser
secara spesifik oleh kromofor target tanpa menyebabkan kerusakan termal yang berarti pada
jaringan sekitar. Agar fototermolisis selektif tercapai, sinar laser yang dihasilkan harus
memiliki panjang gelombang yang sesuai dengan kromofor target. Hal penting lainnya adalah
pulse duration atau pulse width sinar laser harus lebih kecil dari pada thermal relaxation time
(TRT) kromofor untuk mencegah penyebaran energi termal ke luar kromofor target. Jika

pulse width lebih besar dari TRT, maka kerusakan termal nonspesifik terjadi karena difusi
panas. Fluence harus cukup tinggi untuk menghancurkan kromofor. Oleh karena itu panjang
gelombang, pulse duration, dan fluence sinar laser sangat penting diperhatikan agar efek
fototermolisis selektif terjadi.
Panas yang ditimbulkan oleh laser akan menyebabkan kerusakan epidermis dan dapat
berakibat terbentuknya bula, dispigmentasi, atau sikatriks. Untuk mengurangi hal tesebut
terdapat mekanisme pendingin. Terdapat 3 prinsip utama dalam penghantaran mekanisme
pendingin, yaitu precooling, parallel cooling dan postcooling. Efek fototermal merupakan
efek pada jaringan akibat produksi energi panas karena absorpsi energi laser. Efek fototermal
laser pada jaringan dapat irreversible dan reversible terbagi dalam beberapa tingkatan, yaitu
vaporisasi (>100C), koagulasi dan nekrosis (50-100C), kerusakan jaringan reversible
(<50C), dan difusi termal. Laser nonablatif hanya mengakibatkan kerusakan jaringan yang
reversible.23 Kerusakan sel mulai terjadi saat suhu jaringan mencapai 5-10C. Deaktivasi
enzim sel terjadi pada suhu 40-45C dan bersifat reversibel. Suhu lebih dari 60C
menyebabkan denaturasi sebagian besar protein, suhu lebih dari 70C menyebabkan
denaturasi DNA. Evaporasi air dari jaringan dengan pengerutan sel, hiperkromasia, ruptur
membran, denaturasi protein dan hialinisasi kolagen terjadi pada suhu 60-140C. Hal ini
menyebabkan

koagulasi

yang

terlihat

pucat

secara

makroskopik.

Efek

fotomekanik/fotoakustik merupakan efek pada jaringan secara mekanik akibat kerusakan

kromofor target karena absorbsi laser.
Tatalaksana sikatriks pasca akne dengan menggunakan laser dikategorikan dalam laser
skin resurfacing. Laser skin resurfacing dibagi menjadi 3 kelompok utama, yaitu laser ablatif,
laser non-ablatif, dan laser fraksional. Laser infrared, baik yang ablatif maupun yang
nonablatif, memanaskan jaringan dengan menggunakan air sebagai kromofor.
Laser Teknik Balatif
Modalitas : Laser ablatif yang sering dipakai dalam terapi sikatriks atrofik pasca akne adalah
laser CO2 dan Er:YAG.11, 26
Mekanisme kerja :
Laser skin resurfacing teknik ablatif merupakan laser dengan energi tinggi yang
menyebabkan ablasi fototermal. Hal ini karena dengan pemanasan cepat saat jaringan
menyerap cukup energi laser untuk menguapkan air dalam jaringan. Kerusakan juga terjadi
pada jaringan sekitar karena difusi termal dan pendaran sinar laser. Energi laser dengan
teknik ablatif dihantarkan pada ambang batas (treshold) ablasi kulit. Mekanisme laser

resurfacing pada laser ablatif adalah ablasi epidermis, kerusakan dermis, pemanasan dermis
dengan remodelling kolagen (densitas kolagen meningkat, jaringan elastin sehat, dan
perbaikan vaskularisasi dermis), serta kontraksi termal yang menyebabkan pengerutan
kolagen sehingga terjadi pengencangan jaringan (tissue tightening). Ablasi epidermis dan
kerusakan dermal selektif menyebabkan reepitelisasi dan penyembuhan luka (wound repair)
di atas dermal bed yang berkontraksi.
Laser CO2
Laser CO2 memiliki panjang gelombang 10600 nm dengan kromofor air intraselular
dan ekstraselular dalam jaringan. Sel kulit mengandung 85-90% air. Agar residual thermal
damage (RTD) minimal, harus digunakan densitas power yang cukup untuk terjadinya
vaporisasi jaringan, pulse width kurang dari TRT, dan fluence dipilih hanya untuk denaturasi
kolagen pada bagian atas dermis. Laser CO2 pulsed energi tinggi dengan pulse duration
kurang dari 1 milidetik dapat menembus kira-kira 20-30 m ke dalam jaringan dengan
kerusakan termal karena difusi panas sekitar 50-150 m.21, 24, 29 Ablasi total yang terjadi
adalah ablasi epidermis dan sebagian dermis. Karena laser CO2 mempunyai kemampuan
koagulasi, maka biasanya tidak disertai perdarahan.End point ditentukan oleh adanya daerah
pucat pada usapan ringan di daerah sikatriks atau berwarna kekuningan setelah dilakukan
radiasi laser.
Laser Er: YAG
Laser Er:YAG memiliki panjang gelombang dalam interval spektrum infra merah,
yaitu 2940 nm. Spektrum sinar ini sangat dekat dengan puncak absorbsi air. Koefisien
absorbsinya terhadap air 12-18 kali lebih besar dibandingkan dengan laser CO2. Kedalaman
penetrasi laser Er:YAG terbatas 2-5 m jaringan per J/cm2 dengan kerusakan termal karena
difusi panas sekitar 10-15 m. Pada laser Er:YAG kedalaman akibat kerusakan termal lebih
dangkal dengan waktu penyembuhan lebih cepat dibandingkan dengan laser CO2. Sehingga
didapatkan hasil minimal pada remodeling dermis dan stimulasi kolagen serta pengerutan
kolagen lebih sedikit dibandingkan dengan laser CO2. Terapi laser Er:YAG memberikan hasil
yang baik pada sikatriks boxcar dangkal.
Laser teknik ablatif dalam terapi sikatriks atrofik pasca akne Walia dan Alster
melakukan penelitian terhadap 60 pasien (tipe kulit Fitzpatrick I-V) dengan sikatriks atrofik
pasca akne (sikatriks icepick dan sikatriks atrofik lainnya) menggunakan terapi laser CO2
short-pulsed energi tinggi. Parameter laser untuk daerah wajah adalah energi 300 mJ, power

60 W, dan luas handpiece scanning 8 mm2. Seluruh wajah diterapi dengan 2 pass tanpa
tumpang tindih. Didapatkan hasil 75% pasien terjadi perbaikan klinis yang berlangsung
sampai 18 bulan pasca terapi laser CO2.
Penelitian lain memberikan hasil yang berbeda meskipun menggunakan teknik laser
yang sama. Hal ini dapat disebabkan antara lain karena perbedaan tipe sikatriks, teknik
pelaksanaan, parameter laser yang dipilih, dan end point terapi.Woo dkk. meneliti 158 pasien
dengan berbagai tipe sikatriks atrofik pasca akne yang diterapi dengan beberapa tipe laser
Er:YAG, yaitu short-pulsed, variable-pulsed (short pulse dan long pulse) dan dual-mode
(short ablative pulse dan coagulative long pulse). Didapatkan hasil bahwa sikatriks boxcar
dangkal dan icepick memberikan respons yang baik terhadap tiga tipe laser Er:YAG, namun
pada sikatriks rolling dan boxcar dalam diperlukan Er:YAG long-pulsed untuk mendapatkan
efek termal guna keberhasilan terapi.
Terdapat dua penelitian lain yang menyebutkan bahwa terapi sikatriks atrofik pasca
akne dengan menggunakan dual-mode ataupun long-pulsed laser Er:YAG pada tipe kulit
Fitzpatrick III-V memberikan hasil yang efektif dan aman. Tay dan Kwok melakukan
penelitian terhadap 9 orang Asia (tipe kulit IV-V) dengan sikatriks atrofik pasca akne derajat
ringan sampai sedang berat, diterapi menggunakan laser Er:YAG 2 kali dengan interval 1
bulan. Parameter terapi yang dipakai adalah spot size 6 mm, fluence 400 mJ, pulse duration
300 s, dan repetition rate 2 Hz. Dengan parameter tesebut kedalaman yang dicapai sekitar
20 m setiap pass dan pass tambahan dilakukan pada sikatriks yang lebih dalam. Didapatkan
hasil seluruh sikatriks atrofik mengalami perbaikan klinis mulai dari ringan sampai sedang
dan tidak ditemukan efek samping eritema, dispigmentasi, infeksi atau sikatriks hipertrofik
selama 3 bulan pengamatan.
Teknik ablatif dalam terapi sikatriks atrofik pasca akne
Walia dan Alster melakukan penelitian terhadap 60 pasien (tipe kulit Fitzpatrick I-V)
dengan sikatriks atrofik pasca akne (sikatriks icepick dan sikatriks atrofik lainnya)
menggunakan terapi laser CO2 short-pulsed energi tinggi. Parameter laser untuk daerah
wajah adalah energi 300 mJ, power 60 W, dan luas handpiece scanning 8 mm2. Seluruh
wajah diterapi dengan 2 pass tanpa tumpang tindih. Didapatkan hasil 75% pasien terjadi
perbaikan klinis yang berlangsung sampai 18 bulan pasca terapi laser CO2. Penelitian lain
memberikan hasil yang berbeda meskipun menggunakan teknik laser yang sama. Hal ini
dapat disebabkan antara lain karena perbedaan tipe sikatriks, teknik pelaksanaan, parameter
laser yang dipilih, dan end point terapi. Woo dkk. meneliti 158 pasien dengan berbagai tipe

sikatriks atrofik pasca akne yang diterapi dengan beberapa tipe laser Er:YAG, yaitu shortpulsed, variable-pulsed (short pulse dan long pulse) dan dual-mode (short ablative pulse dan
coagulative long pulse). Didapatkan hasil bahwa sikatriks boxcar dangkal dan icepick
memberikan respons yang baik terhadap tiga tipe laser Er:YAG, namun pada sikatriks rolling
dan boxcar dalam diperlukan Er:YAG long-pulsed untuk mendapatkan efek termal guna
keberhasilan terapi.
Terdapat dua penelitian lain yang menyebutkan bahwa terapi sikatriks atrofik pasca
akne dengan menggunakan dual-mode ataupun long-pulsed laser Er:YAG pada tipe kulit
Fitzpatrick III-V memberikan hasil yang efektif dan aman. Tay dan Kwok melakukan
penelitian terhadap 9 orang Asia (tipe kulit IV-V) dengan sikatriks atrofik pasca akne derajat
ringan sampai sedang berat, diterapi menggunakan laser Er:YAG 2 kali dengan interval 1
bulan. Parameter terapi yang dipakai adalah spot size 6 mm, fluence 400 mJ, pulse duration
300 s, dan repetition rate 2 Hz. Dengan parameter tesebut kedalaman yang dicapai sekitar
20 m setiap pass dan pass tambahan dilakukan pada sikatriks yang lebih dalam. Didapatkan
hasil seluruh sikatriks atrofik mengalami perbaikan klinis mulai dari ringan sampai sedang
dan tidak ditemukan efek samping eritema, dispigmentasi, infeksi atau sikatriks hipertrofik
selama 3 bulan pengamatan.