Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK

MAMPU
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:
NAMA
JENIS KELAMIN
UMUR
BANGSA/AGAMAN

: SARIMAN
: LAKI-LAKI
: 51 TAHUN
: INDONESIA/ISLAM

PEKERJAAN

: PETANI/KEBUN

ALAMAT

: RT/012/RW/02 ENDANG REJO

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN DENGAN SEBENARNYA BAWAH SAYA TERMASUK
KELUARGA
PRASEJAHTERA(KELUARGA MISKIN/TIDAK MAMPU)DENGAN ALASAN EKONOMI.
SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU INI SAYA BUAT UNTUK PERSYARATAN
PENGAJUAN/PENURUNAN DAYA LISTRIK DARI R1/1300 VA MENJADI R1 900 VA
DEMIKIANLAH SURAT INI KAMI BUAT DENGAN SEBENARNYA,DAN APABILA SAYA DI
ANGGAP MENYALAHI PERNYATAN INI,SAYA SIAP BERTANGGUNG JAWAB DAN DI
PROSES SECARA HUKUM YANG BERLAKU.