SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Na m a

: Andini Novia Ningrum

NIM

: 24030112140090

Jurusan / Program Sudi

: Kimia

Semester / IPK

: VI (Enam)

Alamat Semarang/ Telp

:Jl.

Banyuputih

no.

14,

Tembalang

083815401005
Organisasi yang diikuti

: BPHMK, VOSC

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengajukan permohonan untuk

memperoleh beasiswa untuk meningkatkan prestasi dan kelancaran kuliah saya
Oleh karena itu apabila saya mendapatkan persetujuan sebagai penerima beasiswa,
maka saya bersedia mengindahkan segala ketentuan yang berlaku berikut dengan
segala konsekwensinya.
Apabila ternyata dua semester atau dalam satu tahun, saya tidak menunjukkan
peningkatan prestasi belajar atau tidak mengindahkan segala ketentuan yang
berlaku maka saya bersedia untuk diberhentikan sebagai penerima beasiswa .
Yang menyatakan ,
Meterai
6.000,-

Andini Novia Ningrum

NIM. 24030112140090

Terlampir berkas yang diajukan (rangkap 2 ) sbb :

1. Pasfoto 3 x 4
2. Fotocopy KTM & KTP
3. Surat keterangan Tidak mampu dari kelurahan / pejabat yang berwenang
4. Surat keterangan penghasilan orang tua
5. Fotocopy Kartu Keluarga ( KK ) dilegalisir oleh Kelurahan
6. Fotocopy KHS dilegalisir oleh Dosen Wali (sesuai yg disyaratkan pemberi
beasiswa)
7. Transkrip nilai yang ditanda tangani oleh Dosen Wali
8. Fotocopy Rekening Bank (sesuai yang disyaratkan pemberi beasiswa)
9. Surat rekomendasi dari Pimpinan Fakultas yang menyatakan tidak sedang
menerima atau mengajukan beasiswa dari instansi lain, tidak
mendapatkan keringanan / Pembebasan SPP dan tidak sedang cuti
10. IPK minimal 2,75
12. Rekening Listrik asli
11. Stop Map warna sesuia dengan Jurusan Masing masing :
Mat/TI/ Stat
: Biru
Fisika/D3 Insel
: Merah
Kimia
: Kuning
Biologi
: Hijau
13.Bukti aktif ikut organisasi kemahasiswaan