Pengaruh Irama Sirkadian dalam Perasaan Lemas dan Lelah

Abstract
Nowadays people in the world have had a transportation technology that allows them to travel
through areas with significant time difference. This allows the jet-lag, which is closely related to
a mechanism called the circadian rhythm. In the normal cycle of human experience night / day,
vital body functions changed in a period of 24 hours. This rhythm is known as circadian rhythms
and influenced by the environment. Master biological clock that serves as a pacemaker or pacemaker centers neural circadian timing system in mammals, including humans; was
suprakiasmatikus nucleus (SCN). Levels of clock proteins that fluctuate causing cyclic changes
in the signal out of the SCN, which in turn leads to cyclic changes in effector organs throughout
the day. In addition to endogenous factors (suprachiasmatic nucleus) that affect circadian
rhythms, there are also external factors, namely exogenous factors. Exogenous factors is
composed of various kinds, such as the Earth's rotation, illumination factor, season, temperature
factors, eating, and cues / clues on the timing and schedule of activities.
Keywords: jet lag, circadian rhythm, factors, mechanisms, nucleus suprakiasmatikus
Pendahuluan
Saat ini manusia di dunia telah memiliki teknologi transportasi yang memungkinkan
mereka untuk bepergian melintasi daerah yang memiliki perbedaan waktu signifikan. Hal ini
memungkinkan terjadinya jet-lag, yang berhubungan erat dengan suatu mekanisme yang disebut
irama sirkadian. Irama sirkadian atau yang sering disebut bioritmik mengatur tubuh manusia
untuk mendapat istirahat yang cukup, menjaga suhu tubuh, serta mengatur sekresi tubuh. Hampir
semua organisme, termasuk hewan dan tumbuhan juga memiliki irama sirkadian, karena itu
penting bagi kita untuk mengetahui mekanisme pengaturan irama sirkadian serta faktor-faktor
yang dapat memengaruhinya.
Setiap

manusia

pasti

memiliki

koordinasi

irama

sirkadian.

Sirkadian

merupakan arti dari, sirka yaitu kira-kira dan dian yaitu satu hari. Jadi dapat kita

katakan bahwa sirkadian memiliki arti yaitu siklus yang berlangsung satu hari atau
kira-kira sekitar dua puluh empat jam atau dapat kita katakan seperti weker yang
ada didalam pikiran kita. Setiap individu atau manusia memiliki irama sirkadian
yang berbeda-beda. Apabila irama sirkadian terganggu atau terjadi perubahan
irama yang diterima atau dirasakan, maka tubuh akan membutuhkan waktu untuk
menyesuaikan irama yang berbeda tersebut. Waktu yang dibutuhkan adalah kurang
lebih satu minggu. Irama sirkadian juga mengatur siklus irama tidur jaga seseorang.
Jadi irama sirkadian mengatur sadarnya dan tidur seseorang.

Irama Sirkadian
Pada manusia yang mengalami siklus normal malam/siang, fungsi vital tubuh berubah
dalam periode 24 jam. Ritme ini dikenal sebagai ritme sirkadian dan dipengaruhi oleh
lingkungan.1 Irama sirkadian adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan pola hidup
organisme setiap hari, termasuk manusia. Irama ultradian menggambarkan bagian waktu di
dalam irama sirkadian.2 Pergiliran energi yang kita alami terikat pada ritme ultradian yang
mengatur kerja penanda-penanda fisiologis kewaspadaan pada interval antara 90-120 menit. 3
Telah terbukti bahwa tubuh manusia, saat tidak ada cahaya atau sumber pengingat waktu yang
lain (misal penetapan waktu seperti waktu makan dan menonton televisi) mengadopsi rutinitas
tidur bangun yang menyerupai 24 jam. Rata-rata irama sirkadian untuk manusia adalah sekitar 25
jam, walaupun rentang irama sirkadian untuk orang yang berbeda beragam dari 16-48 jam. 2
Siklus tidur-bangun merupakan gambaran paling nyata dari irama 24 jam pada manusia. Variasi
harian yang menonjol terjadi pada fungsi endokrin, termoregulasi, jantung, paru, ginjal,
gastrointestinal, dan kognitif.4
Mekanisme dan fungsi
Jam biologis induk yang berfungsi sebagai pemacu atau pace-maker neural pusat system
waktu sirkadian pada mamalia, termasuk manusia; adalah nukleus suprakiasmatikus (SCN)
(Gambar 1). Nukleus ini terdiri dari sekelompok badan sel saraf di hipotalamus diatas kiasma
optik, titik dimana bagian dari serat saraf masing-masing mata menyilang ke belahan otak yang
berlawanan. Penghancuran bilateral nuklei ini menyebabkan hilangnya ritmisitas sirkadian

endogena yang hanya dapat disimpan dengan transplantasi struktur yang sama dari donor.
Periode dan fase oscillator neural endogena secara normal disinkronisasi terhadap periode 24 jam
siklus lingkungan terang-gelap. Irama sirkadian mamalia seperti kereta api oleh siklus teranggelap

diperantarai

melalui

traktus

retinohipotalamus, suatu jarak monosinaptik

yang menghubungkan retina dengan SCN.4,5
Para ilmuwan telah berhasil mengungkap
mekanisme molekular yang mendasari osilasi
sirkadian SCN. Gen-gen spesifik di dalam
neuron SCN yang aktif sendiri memicu
serangkaian

proses

yang

menyebabkan

terbentuknya protein jam di sitosol yang

mengelilingi

nukleus.

Seiring

dengan

berjalannya hari, protein-protein jam ini terus

menumpuk, akhirnya mencapai jumlah kritis,
saat protein tersebut diangkut ke nukleus. Di

Gambar 1. Nukleus suprakiasmatikus

(SCN)
Sumber: healthysleep.med.harvard.edu

sini protein-protein tersebut menghambat proses genetik yang menyebabkan produksinya. Kadar
protein jam secara perlahan menurun karena mengalami penguraian di dalam nukleus sehingga
pengaruh inhibitoriknya pada perangkat genetik protein jam berkurang. Karena tidak lagi
dihambat maka gen-gen ini kembali aktif untuk memproduksi protein jam dan siklus kembali
berulang. Masing-masing siklus berlangsung selama satu hari. Kadar protein-protein jam yang
berfluktuasi menyebabkan perubahan siklik sinyal keluar dari SCN, yang pada gilirannya
menyebabkan perubahan siklik organ-organ efektor sepanjang hari.5
Mediator yang paling penting pada petunjuk ini adalah melatonin, yaitu suatu hormone
yang disekresi oleh kelenjar pineal. Melatonin adalah hormon kegelapan. Melatonin disintesis
dari serotonin oleh dua enzim yaitu N-asetiltransferase (NAT) dan hidroksi-indol-Ometiltransferase (HIOMT). Lingkungan yang gelap mengaktivasi sekresi melatonin dan
sebaliknya cahaya menghambat sekresi tersebut. Sinyal cahaya disampaikan ke kelenjar pineal
melalui jalur saraf. Jalur ini berjalan melalui osilator sirkadian di hipotalamus, menuruni medula
spinalis dan melalui ganglion servikal superior menuju kelenjar pineal. Pelepasan norepinefrin ke
pinealosit yang diinduksi oleh gelap mengaktivasi reseptor -adrenergik yang berhubungan

dengan aktivitas cAMP (cyclic adenosine monophosphate) dan aktivitas NAT. Aktivasi sinaps
simpatik -adrenergik ini menstimulasi sekresi melatonin. Sekresi melatonin nocturnal
menyebabkan rasa kantuk, penurunan suhu inti tubuh dan denyut jantung, serta peningkatan
pelepasan prolaktin. Tempat kerja melatonin berada di nukleus suprakiasmatik (SCN) di
hipotalamus. Di tempat ini, melatonin menghambat aktivitas metabolik.1
Salah satu ritme sirkadian yang paling banyak diketahui adalah siklus terjaga-tidur
(sleep-wake cycle), tapi sebetulnya terdapat ratusan ritme sirkadian lainnya yang mempengaruhi
fisiologis dan kinerja seseorang. Contohnya, suhu tubuh akan berfluktuasi sebanyak 1 derajat
celcius, mencapai puncak, rata-rata, pada sore hari, dan mencapai titik terendahnya di pagi hari. 6
Terjaga-tidur merupakan ritme siklik, memperlihatkan ritme sirkadian yang serupa dengan ritme
untuk suhu tubuh, pelepasan hormon (yaitu hormone pertumbuhan, melatonin, dan kortisol),
ekskresi urin, dan bahkan aktivitas enzim hepar. Siklus ini dimodulasi oleh siklus terang-gelap
yang mempengaruhi jam dalam manusia, yang tampaknya, berjalan dalam siklus 25-jam jika
tidak dipengaruhi oleh petunjuk luar.7 Tidur bagi bayi baru lahir amat berbeda dengan orang
dewasa. Bayi yang berusia di bawah enam bulan menghabiskan 50 persen waktu tidurnya dalam
tahap REM (rapid-eye-movement) aktif, sedangkan pada orang dewasa hanya 20 persen. Sejak
awal tidur, bayi langsung memasuki tahap REM aktif. Berbeda dengan orang dewasa yang
umumnya tidak langsung masuk tahap REM sampai setelah 90 menit dalam satu siklus tidur.
Tahap REM lebih sering muncul pada siklus tidur bayi dan menghasilkan tidur yang lebih
pendek. Sampai menginjak usia enam bulan, pola REM tenang (juga dikenal tidur tenang atau
indeterminan) pada bayi masih tidak bisa disamakan dengan empat jenis pola EEG
(electroencephalographic) yang biasa muncul pada pola orang dewasa. 8 Profil usia yang berbeda
ada untuk tidur REM. Jumlah tidur REM turun tajam pada tahun kelahiran pertama dengan
berkembangnya siklus REM-NREM. Pada usia sekolah, tidur terjadi sekitar 10 jam sehari,
18,5% tidur REM dengan sisa waktu tidur relatif konstan. Pada usia remaja tidur terjadi sekitar
8,5 jam sehari, dan 20% tidur REM. Selain itu saat dewasa muda, tidur hanya terjadi sekitar 7-9
jam sehari, 20-25% tidur REM, 5-10% tidur tahap I, 50% tidur tahap II, dan 10-20% tidur tahap
III-IV. Selama akhir hidup memasuki usia tua, REM menempati persentase waktu tidur total
yang lebih konstan dibandingkan tidur gelombang lambat.4,9 Irama sirkadian memengaruhi suhu
tubuh inti dan perifer. Suhu tubuh terendah di malam hari, mulai meningkat antara pukul 5 dan 6,
memuncak di sore hari, kemudian menurun. Suhu tertinggi terjadi pada pukul 16.00-18.00.

Ekskresi urin fosfat menunjukkan irama sirkadian, dengan tingkat terendah pada pagi hari dan
tertinggi pada sore hari.10

Struktur organ yang berperan

Hipotalamus
struktur

Gambar

primer

bertanggungjawab

di
untuk

2)

adalah

otak

yang

mempertahankan

homeostasis fisiologis. Hipotalamus memiliki

jam biologis yang mengontrol ritme tubuh
sehari-hari. Hipotalamus dianggap sebagai
kelenjar endokrin (hormonal) utama di tubuh
dan mengontrol sekresi beberapa hormon
penting.

Hipotalamus

juga

dihubungkan

melalui jaringan saraf yang luas ke struktur

lain di sepanjang korteks serebri dan sistem

Gambar 2. Hipotalamus

limbik. Hipotalamus adalah bagian otak yang

Sumber: www.upright-health.com

penting dalam mengendalikan keseimbangan air, suhu tubuh, pertumbuhan tubuh, dan rasa lapar.
Hipotalamus mengatur suhu tubuh dengan cara memicu timbulnya keringat atau menggigil.
Hipotalamus terlibat dalam memantau dan berespons terhadap perasaan marah, nafsu, dan takut.
Hipotalamus juga mengintegrasikan respons-respons sistem simpatis dan parasimpatis.
Hipotalamus terletak di batang otak tepatnya di diencephalon, dekat dengan ventrikel otak ketiga
(ventrikulus tertius). Ia terletak di sisi inferior thalamus, membentuk dasar serta bagian bawah
sisi dinding ventrikel ketiga. Sel ependim yang telah dimodifikasi, tanisit, memiliki cabangcabang yang meluas ke dalam hipotalamus dan berakhir dekat pembuluh darah dan neuron.6,11
Formatio retikularis (Gambar 3) terdiri atas jaringan kompleks badan sel dan serabut
saraf yang saling terjalin membentuk inti sentral batang otak. Neuron ini mencakup jaras
ascendens dan descenden, yang beberapa di antaranya berkumpul membentuk pusat yang
mengontrol reflex menelan, muntah serta reflex pernafasan dan kardiovaskular. Bagian ini

berhubungan ke bawah dengan sel-sel

intermunsial

medula

meluas

atas

ke

spinalis

dan

ke

dan
dalam

diensefalon dan telensefalon.

Fungsi

utama

sistem

retikularis meliputi integrasi berbagai

proses kortikal dan subkortikal yaitu
penentuan

status

kesadaran

dan

keadaan bangun, modulasi transmisi

informasi sensorik ke pusat-pusat
yang lebih tinggi, modulasi aktivitas
motorik, pengaturan respons otonom,
dan pengaturan siklus tidur-bangun.

Gambar 3. Formatio reticularis

Sumber: medpedia.framar.bg

Fungsi formatio retikularis sangat

penting untuk kehidupan. Formasi retikularis batang otak terletak strategis di bagian tengah jaras
saraf ascendens dan descendens antara otak dan medulla spinalis sehingga memungkinkan
pemantauan lalu lintas saraf dan berpartisipasi dalam semua transaksi batang otak hemisfer otak.
Berbagai neuron di formasio retikularis mengirim informasi ke area otak yang lebih tinggi untuk
mempertahankan keadaan terjaga dan siaga. Neuron ini serta proyeksinya adalah bagian dari
kelompok fungsional sel, bukan kelompok anatomis sel, yang disebut sistem aktivasi reticular
(reticular activating system, RAS). RAS mempertahankan keadaan terjaga, perhatian, dan
konsentrasi. Proses tidur jaga juga berada di bawah kontrol formatio retikularis. Proses tidur
terjadi apabila pusat tertentu di batang otak mengirim sinyal inhibisi ke neuron di sepanjang
RAS. Sinyal inhibisi ini tampak disebabkan oleh pelepasan neurotransmitter serotonin oleh sel
formatio retikularis. Serotonin menghambat stimulasi RAS, yang secara temporer mengakhiri
perilaku yang disadari. Tidur dan terjaga biasanya mengikuti pola siklik kecuali pola tersebut
dihambat, diubah, atau diinterupsi.11,12 Neuron yang berasal dari nuklei raphe media
(mengandung serotonin), pada daerah lokus coeruleus pada medulla oblongata dorsal
(mengandung norepinefrin) menyumbang akson pada sistem desenden medulla oblongata
ventromedial. Nuklei raphe (Gambar 4) mengeluarkan zat yang menyebabkan tidur ringan,
sedangkan locus coeruleus merupakan sekelompok sel saraf pembentuk zat kimia noradrenalin

(sesuku dengan adrenalin) yang ada di batang otak yang mengirimkan julurannya ke cortex
cerebri dan beberapa bagian otak lainnya. Locus
coeruleus mengendalikan sekresi yang membuat
otak tidur lelap.13
Gambar 5. Locus coeruleus
Faktor yang

Sumber: www.uccs.edu

mempengaruhi
Selain
suprakiasmatik)

faktor
yang

endogen

(Nukleus

mempengaruhi

irama

sirkadian, terdapat pula faktor dari luar, yaitu

Gambar 4. Nuklei raphe

faktor eksogen. Faktor eksogen ini terdiri dari

Sumber: www.flyfishingdevon.co.uk

berbagai macam, seperti rotasi bumi, faktor

iluminasi cahaya, musim, faktor suhu, makan,

dan isyarat / petunjuk waktu dan jadwal
kegiatan.

Cahaya

terang

diyakini

sebagai

zeitgeber yang paling penting. Para ilmuwan

mempercayai

bahwa

sinar

matahari

dapat

menghasilkan intensitas >100.000 lx yang jika

dibandingkan dengan cahaya lampu ruangan,
hanya 500 lx atau kurang. Sebuah pancaran
cahaya yang diberikan terhadap organisme
dalam kondisi yang konstan tanpa pengaruh waktu dengan segera mengatur ulang waktu dengan
jumlah yang bergantung pada waktu dimana ia diberikan. Perintis sirkadian berfungsi sebagai
jam karena periode endogennya disesuaikan terhadap periode eksternal 24 jam melalui
pergantian fase induksi sinar yang mengatur ulang getaran pace-maker. Seperti yang telah
disebutkan sebelumnya, informasi sinar mencapai SCN melalui RHT (jalur monosinaptik dari
sel-sel ganglion retina menuju SCN) dan melalui jalur kedua yang dinamakan GHT. Informasi
ini kemudian ditransmisikan menuju kelenjar pineal untuk meregulasi sekresi melatonin. Tentu
saja, pajanan cahaya terang, suatu saat, tidak cukup dalam lingkungan yang diluar kendali, dan
oleh karena itu, pengaruh sosial yang berperan melalui irama tidur-jaga dapat menjadi sangat

penting.Pemberian makan atau pola makan pada saat yang sama setiap hari akan menggerakkan
beberapa respon rutin pada organisme, berupa perubahan dalam level aktivitas dan suhu tubuh.
Temperatur telah dibuktikan mempengaruhi irama sirkadian pada beberapa spesies dan juga
telah dibuktikkan kurang efektif pada beberapa spesies. Pengaruh tersebut bukanlah pengaruh
langsung terhadap struktur-struktur sirkadian tetapi kemungkinan berupa pengaruh tidak
langsung melalui pengaruh temperatur lingkungan terhadap keadaan terangsang organisme,
paparan cahaya, dan level aktivitas. Temperatur tubuh aktual ditentukan melalui produksi panas
dan kehilangan panas. Kehilangan panas terjadi melalui kulit, organ terbesar manusia. Masa laten
permulaan tidur berhubungan baik dengan jumlah hilangnya panas sebelum tidur dan dicirikan
oleh penyebaran panas dari dalam ke perifer tubuh. Level aktivitas telah ditunjukkan terhadap
pergantian fase menstimulasi pada binatang. Kebanyakan dari percobaan ini dilakukan pada
hamster dalam percobaan lari dalam roda.14

Koordinasi fungsi otak

Terdapat suatu anyaman neuron-neuron yang saling berhubungan yang disebut formatio
retikularis, meluas di seluruh batang otak dan masuk ke dalam thalamus. Jaringan ini menerima
dan mengintegrasikan semua masukan sinaptik sensorik yang datang. Serat-serat ascendens yang
berasal dari formatio retikularis membawa sinyal ke atas untuk membangunkan dan
mengaktifkan korteks serebri. Serat-serat ini membentuk sistem pengaktif retikular (reticular
activating system, RAS) yang mengontrol derajat keseluruhan kewaspadaan korteks dan penting
dalam kemampuan untuk mengarahkan perhatian. Sebaliknya serat-serat descendens dari
korteks, terutama daerah motoriknya dapat mengaktifkan RAS.5 Sistem retikularis juga dianggap
berperan dalam proses habituasi (kebiasaan) yaitu mengurangi respons terhadap rangsang
monoton seperti berdetaknya jam dinding. Rangsang tertentu yang bermakna untuk individu
tertentu dapat terseleksi sedangkan rangsang lainnya mungkin diabaikan. Hal ini dapat
menjelaskan mengapa papan nama suatu restoran dapat menarik perhatian kita ketika kita sedang
mengendarai mobil di jalan raya dan sedang lapar. Hal lain yang sering terjadi adalah ketika
seorang ibu dapat tertidur, walaupun ada suara geledek yang keras, tetapi terbangun ketika
mendengar suara tangisan yang lemah dari bayinya merupakan suatu proses habituasi dari peran
sistem retikularis.12

Banyak neurotransmitter digunakan di sistem saraf. Kebanyakan neurotransmitter

disintesis di badan sel dan disalurkan melalui akson ke terminal akson. Karena neurotransmitter
dilepaskan dari neuron prasinaps, transmisi sinaptik biasanya terjadi dalam satu arah: dari neuron
prasinaps ke neuron pascasinaps. Neurotransmitter bekerja dengan cepat untuk memengaruhi
neuron pascasinaps. Agar berespons terhadap neurotransmitter tertentu, sel pascasinaps harus
memiliki reseptor spesifik untuk neurotransmitter tersebut di membrane selnya. Sering kali,
kotransmiter, yang disebut dengan neuromodulator, adalah tipe zat kimia yang sedikit berbeda
dibandingkan neurotransmitter. Neuromodulator biasanya membutuhkan waktu lebih lama untuk
bekerja dibandingkan neurotransmitter dan dapat berfungsi untuk meningkatkan atau
mengurangi transkripsi DNA dan sintesis protein. Neuromodulator sering memengaruhi respons
sel pascasinaps terhadap neurotransmitter, dan berkaitan dengan fungsi jangka panjang seperti
belajar, mood, dan perkembangan. Beberapa neurotransmitter dapat merangsang atau
menghambat sel pascasinaps. Akan tetapi sering kali memilik efek yang sama (eksitasi atau
inhibisi) pada semua sel yang diikatnya. Contoh neurotransmitter inhibisi adalah GABA, glisin,
nitrogen monoksida, dan biasanya dopamin. Glutamin adalah contoh neurotransmitter eksitasi.11

Mekanisme jet-lag
Lebih dari 60 juta penduduk mengalami perjalanan udara transmeridian setiap tahunnya,
yang sering dihubungkan dengan tidur siang berlebihan, insomnia awita tidur dan bangun tidur
sering, terutama pada setengah malam pertama. Sindroma perubahan zona waktu cepat atau yang
lebih dikenal dengan jet lag, terjadi ketika seseorang melakukan perjalanan transmeridian
melewati berbagai zona waktu. Rasa tidak enak di gastrointestinal sering terjadi. Sindroma ini
transien, tipikal berlangsung 2 sampai 14 hari tergantung pada jumlah zona waktu yang dilalui,
arah perjalanan dan fase dan usia orang yang berpergian yang mengganti kapasitas. Orang yang
berpergian yang menghasbiskan waktu di luar rumah beradaptasi lebih cepat dibandingkan yang
berada dalam ruang hotel, yang diduga akibat pemajanan cahaya ringan (di luar ruangan). Karena
bumi berotasi pada porosnya setiap 24 jam, bumi dibagi menjadi 24 jam zona waktu, masingmasing dengan 15 meridian. Karena itu, seseorang mengalami perubahan dalam siklus terang-

gelap dan ritme beraktivitas-istirahat dengan tujuan untuk menyesuaikan zona waktu yang baru.
Akibat yang menyusul meliputi kesulitan memulai atau mempertahankan tidur, rasa mengantuk
berlebihan sepanjang hari, berkurangnya kesiagaan dan kinerja kerja sepanjang hari, rasa tidak
enak di gastrointestinal, dan manifestasi psikosomatik lainnya.4,14

Kesimpulan
Sesuai dengan pembahasan diatas, penulis mengambil kesimpulan bahwa laki-laki dalam
skenario 3 mengalami kelelahan sebagai akibat dari perjalanannya melintasi zona waktu yang
hampir terbalik, sehingga ia mengalami yang disebut dengan jet-lag, berhubungan dengan faktorfaktor eksogen irama sirkadian, yaitu terutama iluminasi atau pencahayaan yang terbalik,
sehingga menyebabkan tubuh harus kembali beradaptasi dengan lingkungan yang baru, sehingga
terjadi perasaan lelah dan lemas pada laki-laki tersebut.

Daftar Pustaka
1. Heffner LJ, Schust DJ. At a glance sistem reproduksi. Edisi kedua. Jakarta: penerbit buku
kedokteran EGC 2005; h.11.
2. Brooker C. Ensiklopedia keperawatan. Jakarta: penerbit buku kedokteran EGC 2009; h. 48.
3. Loeke J, Schwaltz T. Terampil mengolah energi.Jakarta: Serambi Ilmu Semesta 2008; h. 87.
4. Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL. Harrison: prinsipprinsip ilmu penyakit dalam volume 1. Ed 13. Jakarta: penerbit buku kedokteran EGC 2003; h.
191-3.
5. Sherwood L. Fisiologi manusia: dari sel ke sistem. Ed 6. Jakarta: penerbit buku kedokteran
EGC 2011; h.749
6. Wade C, Tavris C. Psikologi. Ed 9.Jakarta: Erlangga 2007; h.152-5.
7. Residen Bagian Psikiatri UCLA. Buku saku psikiatri. Jakarta: penerbit buku kedokteran EGC
2004; h.343-4.

8. Rafiudin R. Insomnia dan gangguan tidur.Jakarta: Elex Media 2004; h.120-2.

9. Asmadi.Teknik prosedural konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien.Jakarta: Salemba
Medika 2008; h.135-56.
10.Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, Nelson. Ilmu kesehatan anak nelson.Jakarta:
penerbit buku kedokteran EGC 2003; h.854.
11.Corwin EJ. Buku saku patofisiologi. Ed 3. Jakarta: penertbit buku kedokteran EGC 2009;
h.182
12.Muttaqin A. Buku ajar asuhan keperawatan dengan gangguan sistem persarafan. Jakarta:
Salemba Medika 2008; h.31-2.
13.Pasiak T. Unlimited potency of the brain. Bandung: Mizan Media Utama 2009; h.77.
14.Carney. Clinical sleep disorders. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2012;
p. 87-8.