BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Pengkajian di lakukan pada tanggal 16 Juni 2010 Jam 10.00
1. Biodata
a.

b.

Identitas Pasien
Nama

: An.Z

Umur

: 2 Bulan

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

:-

Alamat

: Lesanpura III/3 Semarang

No. Register

: 30.14.83

Diagnosa Medis

: Bronkopneumonia

Tanggal masuk

: 15 Juni 2011

Identitas Penanggung jawab

Nama

: Tn. B

Umur

: 35 Tahun

Jenis Kelamin

: laki laki

Alamat

: Lesanpura III/13 Semarang

Hub. Dengan pasien

: ayah kandung

38

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan anaknya batuk pilek
b. Riwayat penyakit sekarang
Ibu pasien mengatakan anaknya batuk pilek selama 7 hari lendir
agak kental, sesak nafas kurang lebih 1 hari dan panas selama 2 hari,
ibu pasien hanya memberikan penurun panas akan tetapi tidak ada
perubahan kemudian di bawa ke RS. Roemani Semarang
c. Riwayat penyakit dahulu
Ibu pasien mengatakan 2 bulan yang lalu di bawa ke Rs. Dengan
penyakit seperti ini dan pulang dengan keadaan sembuh
d. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu pasien mengatakan kakak pasien menderita Asma
e. Riwayat Imunisasi & Asi
Ibu pasien mengatakan anaknya sudah mendapatkan imunisasi BC6
dan Hepatitis, ibu pasien mengatakan anaknya mendapatkan ASI
Eksklusif dan susu Formula

39

Tn.B
35 Tahun
Tn.A
32 Tahun

An.R 2
tahun

An.Z
2 Bulan

Ket :
Laki laki
Perempuan

Saudara Sekandung

Tinggal Satu rumah

f.

Riwayat Kehamilan dan persalinan

1) Pre Natal
Ibu pasien mengatakan selama mengandung anaknya mengalami
ngidam.

Ibu

klien

mengatakan

selalu

memeriksakan

kandungannya secara rutin di dokter

40

2) Natal dan Post Natal

Ibu Pasien mengatakan anaknya lahir dengan operasi Caesar di
dokter dengan berat badan lahir 3000 gr dan panjang 48 cm

3.

Pola Fungsi kesehatan menurut Gordon

a. Pola Persepsi Dan Pemeliharan Kesehatan
Ibu klien menganggap kesehatan itu sangat penting. Jika ada
keluarga yang sakit maka segera di bawa ke Rs. Selama di rawat di
Rs. Ibu pasien mematuhi program pengobatan.
b. Pola Nutrisi Dan Metabolik
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya minum susu dan
formula kurang lebih 8 botol sehari (8x50ml=400ml). ibu pasien
mengatakan tidak memberikan makanan bayi dan ketika sakit
sekarang ini ibunya hanya member susu Formula (7x50=350ml).ibu
pasien mengatakan akan menyusui eksklusif 6 bulan
c. Pola Eliminasi
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya Bab 1 x / Hr dengan
konsistensi feses lunak, warna kuning kecoklatan dan Bak + 5-6 /
hari warna kuning jernih. Ibu pasien mengatakan selama sakit dan di
rawat selama 2 hari hanya bab 1 x / hari dengan konsistensi fases
lembek, warna kecoklatan dan bak + 5-6 / hari dengan warna kuning
jernih
d. Pola Aktifitas

41

Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya biasa bermain dengan

anaknya sementara saat sakit pasien hanya tidur dan di dampingi
oleh ibunya. dan terkadang klien nangis
e. Pola Istirahat & Tidur
Ibu pasien mengatakan baik sebelum sakit ataupun selama sakit
anaknya tidur 2 x / hari yaitu siang dan malam, waktu tidur malam
sehari + 9 jam siang pukul 13.00 15.00 dan malam pukul 20.00
04.00
f. Pola kognitif dan persepsi
Ibu pasien mengatakan anaknya dapat tertawa ketika di ajak
bercanda dengan orang lain
g. Pola persepsi dan konsep diri
Reaksi pasien ketika sakit dan bak yaitu menangis
h. Pola hubungan dengan orang lain
Ibu pasien mengatakan anaknya sebelum sakit mau di ajak siapa saja
akan tetapi ketika sakit mau di ajak hanya dengan ibunya
i. Pola Reproduksi & Seksual
Pasien berjenis kelamin perempuan dan klien belum mampu
memahami jenis kelaminnya
j. Pola hubungan dengan orang lain
Klien dekat dengan ibunya, ketika klien rewel akan

diam dan

merasa nyaman apabila berada di dalam dekapan ibunya

k. Pola keyakinan

42

Orang tua pasien dan keluarganya beragma islam dan pasien juga
beragama islam.
l. Pengkajian tumbuh kembang
Pada An.Z tahap perkembangan anak usia 2 bulan sudah tercapai
pasien sudah dapat tertawa tertawa. Di usia ini ia mulai mampu
mengeluarkan suara dari mulut kecilnya. Suara Ibu mungkin jadi
suara favoritnya. Saat ias mendengar suara Ibu , maka dia akan
merespons secara naluriah dengan membuat jawaban suara.
4.

Pemeriksaan fisikk
a) Keadaan umum = klien tampak lemah
Kesadaran = composmentis
BB= 6 kg Cm
PB =44 Cm
LL=17 Cm
LK=43 Cm
b) Tanda tanda vital
Pernafasan =47 x / mnt, cepat & dangkal
Suhu = 37,5oC
Nadi =130 x / mnt
c) Kulit
Bersih, kulit putih , turgor kulit baik, tidak ada luka, akral hangat,
tidak ikterik dan tidak pucat.
d) Kepala

43

Bentuk mesocephal, rambut hitam tipis dan bersih, kulit kepala

bersih.
e) Mata
Konjungtiva tidak anemis, reaksi terhadap cahaya baik, tidak ikterik.
f) Telinga
Simetris, bersih tidak ada sekret
g) Mulut
Mulut bersih, tidak bau, klien belum tumbuh gigi.
h) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyorid.
i) Dada
Bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada luka.
1. Paru
Inspeksi

: bentuk simetris kanan dan kiri, nafas cepat dan

dangkal
Palpasi

: tidak ada massa

Perkusi

: redup

Auskultasi : suara nafas dasar vasikuler, ronchi di area paru.

2. Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba

Perkusi

: konfigurasi jantung dalam batas normal

44

Auskultasi : BJJ I II murni, tidak ada gallop, tidak ada murmur

j) Abdomen
Inspeksi

: berbentuk datar, tidak ada asites

Auskultasi

: bising usus aktif 8 x / mnt

Perkusi

: timpani

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan.

k) Genetalia
Superior

: tidak ada edema, terpasang infuse b4 : 1, akral

hangat.
Inferior

: tidak ada edema, akral hangat.

5. Pemeriksaan penunjang
a. Hasil foto thorax
Brpn duplex
Hasil
Besar dan bentuk cor normal
Pulmo bertambah corakan dan bercorak-corak halus
Kedua sinus lancip
Kesan : Bronkopneumonia
b. Therapy
Tanggal 15 juni 2011
Obat peroral :
Ketricem 0,4 3x1

45

Vectin 45

3x1

Rhinofed 1/8 3x1

Obat injeksi:
Combicef

3x200mg

Inhesa

3x 1/4mg

Nebulizer
Pulmicart 0,5 gr 3x1/hari
Combivent

3x1/hari

Bisolvon 6 tetes 3x1/hari

c. Hasil laboratorium
Tanggal 15 juni 2011
Hematologi

hasil

nilai rujukan

Darah rutin

Hemoglobin

10,8 g/dl

11,5 - 16, 2

Lekosit

15.300/mm3

4000 - 11.000

Trombosit

524.000/mm3

150.000 - 450.000

Hematorkit

34.0 %

29 41

Eosinofil

0,8 %

0,5

Basofil

2,6 %

02

N-segmen

30, 8 %

33 66

Limposit

47, 5 %

22 40

Hitung jenis

Laju endap darah

0 20

46

Eritrosit

4,17 mm/jam

4.08 6, 05

MCH

82 F1

74 108

MCH

26 pg

25 35

MCHC

32 %

30 36

B. ANALISA DATA
No
1.

Data Ds Dan Do
Ds : Ibu pasien mengatakan

Masalah

Etiologi

Resiko infeksi

produksi sputum

Pola nafas tidak

Proses inflamasi

efektif

dalam olveoli

dengan toksemia

anaknya batuk pilek

selama 7 hr.
Do : - lendir agak kental
-

Pasien tampak
lemah

2.

Pasien sering batuk

Ds : Ibu pasien mengatakan

anaknya sesak nafas
kurang lebih 1 hr
Do : RR = 47 x / mnt
Terpasang 02 2 liter
Nafas cepat dan
dangkal

3.

Ds : Ibu pasien mengatakan

anaknya panas sudah 2

Peningkatan
suhu tubuh

hari
Do : 37.5o C

47

C. PATHWAYS KEPERAWATAN KASUS

Bakteri Stafilokokus Aurens

Bakteri Haemofilus Influenza

Saluran Pernafasan Atas

Kuman Berlebih
di Bronkus

Proses
Peradangan

Akumulasi
Sekret
Di Bronkus
Resiko infeksi

Saluran Pernafasan Atas

Kuman Masuk
Dalam Tubuh

Edema Antara
Kapiler
Dan Alveoli

Proses Infeksi

Suplai O2

Peningkatan Suhu
Tubuh

Hiperventilasi

Dispneu

Retraks dada / Nafas

Kuping, hidung

Bagian Pola Nafas

48

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

Resiko infeksi b/d peningkatan produksi sputum di tandai dengan ibu

pasien mengatakan anaknya batuk pilek, lendir agak kental

2.

Pola nafas tidak efektif b/d proses inflamasi dalam alveoli di tandai
dengan ibu pasien mengatakan anaknya sesak nafas kurang lebih 1 hari,
nafas cepat dan dangkal RR = 40 x / menit, terpasang O2 2 lliter

3.

Peningkatan suhu tubuh b/d toksemia di tandai dengan ibu pasien

mengatakan anaknya panas sudah 2 hari, suhu = 37,5o C

49

E. INTERVENSI KEPERAWATAN
No

Tanggal,

Tujuan dan Kriteria

Dx

Jam

hasil

16 Juni 2010

Tujuan setelah di

10.00 WIB

lakukan tindakan
keperawatan selama

Rencana

- Observasi keadaan
umum pasien
- Anjurkan pada

2 x 24 jam

pasien untuk

menunjukkan tidak

banyak minum air

terjadi tanda- tanda

hangat

infeksi dengan KH :
- Batuk berkurang
- Lendir tidak
kental

- Berikan terapi
nebulizer
- Kolaburasi
pemberian obat

Rasional

- Untuk mengetahui
respon pasien
- Memobilisasi dan
mengeluarkan secret

- Memudahkan
pembuangan secret
- U / spasma bronkkus
dengan mobilisasi
secret

mukolitik,
ekspetoran,
bronkodialotor,
analgetik
- Penghisapan lendir
sesuai indikasi
2

- Merangsang batuk
atau bersihan jaln
nafas

16 Juni 2011

Tujuan setelah di

- Kaji frekuensi

- Takipneu, pernafasan

12.00 WIB

lakukan tindakan

kedalaman

dangkal dan

selama 2x24 jam di

pernafasan dan

penggerakan dad tidak

50

harapkan kepatenan

gerakan dada

simetris sering terjadi

jalan nafas dengan

karena ketidak nyaman

KH:

gerakan dinding dada

- Pasien tidak

dan cairan paru.

sesak
- Jalan nafas bersih

- Auskultasi bunyi

- Bersihan jalan nafas

nafas, catat adanya

yang tidak efektif

bunyi nafas seperti

dapat di

Ranchi, krekels

manifestasikan dengan
adanya bunyi nafas

- Penghisapan lendir
sesuai indikasi

adventisius
- Membersihkan jalan
nafas

- Kaji suhu tubuh

16 Juni 2011

Tujuan setelah di

13.00

lakukan tindakan

tingkat

selama 1 x 24 jam

perkembangan

di harapkan suhu

pasien

tubuh menurun
dengan KH : s :

- Lakukan kompres

hangat

Untuk mengetahui

Demam saat tinggi

meningkatkan

36,5o C

metabolisme dan
kebutuhan oksigen
- Ciptakan lingkungan
yang terapeutik

Menurunkan Stres
dan rangsangan
berlebih

51

TINDAKAN KEPERAWATAN
No

Tanggal,

DX

Waktu

Implementasi

Respon klien

17 Juni 2011

Mengobservasi keadaan

S:

09.00

umum pasien

O : - Pasien tidur di

Ttd

tempat tidur
- Keadaan umum
baik,
composmentis,
tampak lemah
1

17 Juni 2011

Memberikan terapi

10.00

Nebulizer

S : - pasien menikmati
Nebulizer
O :- pasien terlihat lebih
nyaman
- Obat Ventolin,
Pulmicort 0,5 g
Combivent 1/2 ,
bisolvon 6 tetes

17 Juni 2011
10.30

Melakukan hisap lendir

S:O : - Klien tampak

menangis ,lendir
yang keluar

52

berwarna kuning,
pasien terlihat lebih
nyaman.
2

17 Juni 2011

Mengkaji frekuensi dan

10.50

kedalaman pernafasan

S : - Ibu Pasien
mengatakan
anaknya masih
batuk pilek dan
sesak
O : - Pasien tampak tidak
sesak

17 Juni 2011

Memberikan oksigen

RR 47 x/menit

11.00

tambahan

S : Ibu pasien
mengatakan anaknya
masih sesak
O : Terpasang O2 2 liter

3.

17 Juni 2011

Mengkaji suhu tubuh

S : - Ibu pasien

11.30

mengatakan
anaknya panas
O : - Suhu 37, 50 C

1.

18 Juni 2011

Mengobservasi keadaan

S:-

09.00

umum pasien

O :- Pasien tidur

53

ditempat tidur
1

18 Juni 2011

Memberikan terapi

S:-

10.00

nebulizer yaitu ventolin,

O : Pasien menangis

pulmicort 0,5 g,
combivent 1/2, bisolvon
6 tetes
1

18 Juni 2011

Melakukan hisap lendir

10.30

S:O : Pasien menangis,

lendir yang keluar putih

18 Juni 2011

Mengkaji frekuensi dan

11.10

kedalaman pernafasan

S : - Ibu pasien
mengatakan
anaknya batuk pilek
dan sesak berkurang
0 : RR 40 x/ menit

18 Juni 2011

Menciptakan lingkungan

S:-

12.00

terapeutik

O : Pasien tidur ditempat

tidur

18 Juni 2011
12. 30

Mengkaji suhu tubuh

S:O : 36, 50 C

54

TGL/JAM

NO Dx

17 Juni 11

09.00

CATATAN PERKEMBANGAN

TTD

S : Ibu pasien mengatakan anaknya batuk pileknya

O : Pasien terlihat terlihat batuk
Lendir kental
A : Masalah belum teratasi
Pasien masih batuk pilek
P : Lanjutkan intervensi
Observasi keadaan umum
Berikan terapi nebulizer

17 Juni
2011
10.00

S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih sesak

O : Pasien tampak sesak
Terpasang O2
RR 49x/ menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas seperti:
krekels,ronchi

17 Juni

S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih panas

2011

O : Suhu 37,5o C

11.00

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
Berikan penurun panas

55

TGL/JAM

NO Dx

18 Juni

2011

TTD

CATATAN PERKEMBANGAN
S : Ibu pasien mengatakan anaknya batuk pileknya sudah mulai berkurang
O : Pasien terlihat lebih nyaman

09.00

Lendir berwarna putih bening

A : Masalah teratasi sebagaian
Pasien tidak batuk pilek sudah berkurang
P : Pertahankan intervensi
Observasi keadaan umum
Berikan terapi nebulizer

S : Ibu pasien mengatakan sesak nafas berkurang

18 Juni
2011
10.00

O : Terapi nebulizer
Lendir yang keluar berwarna putih
A: Masalah teratasi sebagian
Pasien sesak nafas berkurang
P : Pertahankan intervensi
Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas seperti:
krekels,ronchi
Kaji frekuensi dan kedalaman pernafasan

S : Ibu pasien mengatakan anaknya panas sudah berkurang

18 Juni
2011
11.00

O : Suhu 36,5o C
A : Masalah teratasi
Suhu pasien 36,5oC
P : Pertahankan intervensi
Berikan lingkungan yang terapeutik

56

TGL/JAM

NO Dx

19 Juni 11

09.00

TTD

EVALUASI
S : Ibu pasien mengatakan anaknya batuk pileknya sudah mulai berkurang
O : Pasien terlihat lebih nyaman
Lendir berwarna putih bening
A : Masalah teratasi sebagaian
Pasien tidak batuk pilek sudah berkurang
P : Pertahankan intervensi
Observasi keadaan umum
Berikan terapi nebulizer

S : Ibu pasien mengatakan sesak nafas berkurang

19 Juni

O : Sesak nafas berkurang

2011

Tidak ada sianosis

10.00

Pernafasan 40 x / menit
A: Masalah teratasi sebagaian
P : Pertahankan intervensi
Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas seperti:
krekels,ronchi
Kaji frekuensi dan kedalaman pernafasan

S : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak panas

19 Juni
2011
11.00

O : Suhu 36,5o C
A : Masalah teratasi sebagian
Suhu pasien normal
P : Pertahankan intervensi
Berikan penurun panas jika perlu
Berikan lingkungan yang terapeutik

57