BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH TAHUN AJARAN 2007/2008

Pada hari ini tanggal bulan tahun 2008
a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah dari pukul sampai dengan pukul
Pada Sekolah
: SMA/MA .
Ruang
: ...
Jumlah Peserta Seharusnya
: . orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : ... orang
Yaitu Nomor : .
.....
Jumlah Peserta yang Hadir
: .... orang
Yaitu Nomor :
....
....
....
b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah untuk Mata Pelajaran . *) dengan
nomor kode **) di ruang Ujian Sekolah dengan disaksikan oleh para
peserta, yang berisi lembar soal sebanyak .......eksemplar , Lembar jawaban sebanyak
.......eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara ..eksemplar, dan Blanko Daftar
Hadir sebanyak ..eksemplar.
Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan Ujian ***)

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara
Pengawas II

Pengawas I
1.
2.
3.

Tanda tangan :
Nama
NIP
:

*)
**)
***)

Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu.

Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada smpul soal.
Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1. Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima.
2. Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir ( alasan ketidakhadiran )
3. Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain.

1. Tanda Tangan
2. Nama
3. N I P

:
:
:

DAFTAR HADIR PESERTA

UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2007/2008
Provinsi
Kabupaten/Kota
Seklah/Madrasah
Program Studi
Mata Pelajaran
Hari/Tanggal
Ruang Ujian
No.
Urt

:
:
:
:
:
:
:

..
..
..
..
..
..
..

Nomor Peserta
Ujian Sekolah ( 4
digit terakhir )
1
2
3
4

Nama Peserta
( Isi dengan Huruf Cetak )

Kode
:
Kode
:
Kode
:
(diisi khusus untuk SMA/MA, SMK)

No.
Paket
Soal *)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Ket. : Dibuat rangkap 2 ( dua ), masing-masing untuk Sekolah, Guru Mata Pelajaran.
*) Nomor Paket Soal diisi sesuai dengan nomor paket soal yang dikerjakan masing-masing
peserta ( jika memiliki nomor paket soal ).
Petunjuk : 1. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Peserta dengan lengkap.
2. Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.
Jumlah peserta yang seharusnya hadir
Jumlah peserta yang tidak hadir
Jumlah peserta yang hadir

:
:
:

..
..
..

Orang
Orang
orang

Pengawas I

Pengawas II

NIP..

NIP..

DAFTAR NILAI PESERTA

UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2007/2008
Provinsi
Kabupaten/Kota
Seklah/Madrasah
Program Studi
Mata Pelajaran
Hari/Tanggal
Ruang Ujian
No.
Urt

:
:
:
:
:
:
:

..
..
..
..
..
..
..

Nomor Peserta
Ujian Sekolah ( 4
digit terakhir )
1
2
3
4

Kode
:
Kode
:
Kode
:
(diisi khusus untuk SMA/MA, SMK)

Nama Peserta
( Isi dengan Huruf Cetak )

skor

Nilai

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Korektor I

Korektor II

NIP..

NIP..

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

NIP

: .

Jabatan dalam Subrayon 03 : .

Asal Sekolah

: .

Panitia penyelenggara / Pengawas Ujian Nasional dan Sekolah Tahun Pelajaran 2007/2008 untuk sekolah
dilingkungan Subrayon 03 SMA Kota Pontianak.

Dengan penuh rasa tanggungjawab menyatakan :

1. Bersedia duduk sebagai Panitia / Pengawas Ujian Nasional / Sekolah.
2. Sanggup menjaga kerahasiaan mulai dari pengetikan , penggandaan , pengepakan penyimpanan
dan koreksi serta distribusi soal, maupun hal-hal lain yang karena sifatnyan harus dirahasiakan
3. Sanggup tidak membawa HP dan alat elektronik lainya kedalam ruang ujian.

4. Sanggup mematuhi tata tertib ujian dan peraturan tidak tertulis lainya yang telah disampaikan oleh
Kepala Sekolah Penyelenggara.
5. Bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku apabila ternyata saya melanggar pernyataan
ini.

Mengetahui :
Kepala Sekolah SMA Negeri 3 Pontianak,

Drs. Dwi Suryanto

NIP. 131576923

Pontianak, April 2008

Yang membuat pernyataan,

-----------------------------------------