1.

Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama

: By. M.T

Umur

: 3 bulan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pendidikan

:-

Pekerjaan

:-

Suku/ Bangsa

: sunda

Tanggal Masuk RS

: 07 Maret 2015

Tanggal Pengkajian

: 16 Maret 2015

No. Medrec

: 0001436053

Diagnosa Medis

: Respiratory failure ec bronkopneumonia +

tarktus

Alamat

presisten tipe 1

: Jl. Kp Cihaji Sukanagara, Kab Tasikmalaya

b. Identitas penangung jawab

Nama

: Ny. C

Umur

: 29 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan klien

: Ibu Kandung

Alamat

: Jl. Kp Cihaji Sukanagara, Kab Tasikmalaya

2. Riwayat Kesehatan
a.

Keluhan utama
1) Keluhan Utama Saat Masuk RS :
Sejak 9 hari sebelum masuk rumah sakit klien di keluhkan sesak
nafas disertai batuk dan mengakibatkan kebiruan pada bibir, ujungujung jari kaki dan tangan, kemudian klien dibawa ke rumah sakit di
tasikmalaya dan dirawat selama 8 hari kemudian di rujuk ke RSHS
2) Keluhan Utama Saat Pengkajian:

Sesak nafas
b.

Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)

Klien tampak sesak nafas, sesak nafas yang dirasakan tampak
setiap saat, sesak klien tampak dari nafas klien yang cepat dan dangkal,
tampak otot bantu pernafasan, dan klien tampak gelisah, sesak yang
dirasakan klien disertai dengan penumpukan sekret, sesak yang
dirasakan klien tampak semakin cepat apabila klien dalam posisi miring,
namun sesak klien tampak berkurang apabila klien dalam posisi
semifowler

c.

Riwayat Kesehatan Dahulu (Termasuk

riwayat alergi)
Klien tidak memiliki riwayat alergi baik, alergi susu, cuaca ataupun
lingkungan

3. Pola Aktivitas Sehari-hari

No
1.

Jenis aktivitas
Nutrisi

A.

Di Rumah

Di Rumah Sakit

ASI

Susu formula

4 6 X / hari

8 x / hari

Makan

Jenis

Frekuen
si

60 cc

Porsi

Tidak ada pantangan

Tidak ada pantangan

Pantang

Tidak ada pantangan

Tidak ada pantangan

Keluhan

ASI

Susu formula

4 6 X/ hari

8 x / hari

Tidak ada pantangan

Tidak ada pantangan

Tidak ada pantangan

Tidak ada pantangan

an

B.

Minum

Jenis

Jumlah
(cc/ hari)
Pantang

an

Keluhan

2.

Eliminasi

A.

BAK

Frekuen

3 4 X / hari

4 5 x / hari

Kuning Jernih

Kuning jernih

Tidak ada keluhan

Tidak ada keluhan

2 3 x / menit

2 3 x / menit

Kuning kecoklatan

Kuning kecoklatan

Lembek

Lembek

Tidak ada keluhan

Tidak ada keluhan

Jam

2 3 jam / hari

jam 3 jam/ hari

Jam

6 jam / hari

6 jam / hari

Sering terbangun

Sering terbangun

si

Warna

Keluhan

B.

BAB
Frekuen

si

Warna

Konsiste
nsi

Keluhan
Istirahat Tidur

3.

A.

Siang

B.

Malam

4.

Personal Hygiene

A.

Mandi

B.

Keramas

C.

Gosok Gigi

2 x / hari

x sehari diseka

4. Pengkajian Fisik
a. Pengukuran atropometri :
BB

: 4,5 Kg

TB

LLA

LK

LD

b. Keadaan Umum
c. GCS
d.

: compos mentis
: E4, M6, V5
Orientasi

berkomunikasi klien melihat ke arah pembicara

saat

diajak

e. Tanda-tanda Vital

: TD

: 91/ 54mmHg

: 156 x/

menit
RR : 57 x/ menit

f.

: 38,2 C

Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
Bentuk kepala microcephal, rambut dan kulit kepala tampak bersih,
tidak ada lesi, tidak ada tanda-tanda trauma, warna rambut hitam
merata, tidak ada chepal hematom,dan subdural hematom
2) Wajah
Bentuk wajah normal, simetris, tidak ada pembengkakakn di daerah
wajah
3) Mata
Bentuk mata simetris antara kiri dan kanan, kulit pada kelopak mata
tidak kemerahan, distribusi bulu mata merata, sklera anikterik, mata
tampak bersih, tidak ada edema, bentuk pupil normal, isokor, reflek
pupil terhadap cahaya mengecil, reflek mengedip (+)
4) Telinga
Bentuk telinga normal, simetris, telinga tampak bersih, pendengaran
baik (bayi bereaksi ketika dipanggil), reflek startle baik, (saat diberi
suara yang keras tangan bayi bereaksi). Tidak ada pembengkakan
pada mastoid, tidak ada pengeluaran cairan dari telinga
5) Hidung
Bentuk hidung normal, hidung tampak bersih, tidak ada pengeluaran
cairan/ darah dari hidung, PCH (+), terpasang NGT
6) Leher
KGB tidak teraba, tidak ada peningkatan JVP, ROM baik, reflek tonik
neck baik (saat bayi diangkat ada tahanan sedikit)
7) Mulut
Bentuk mulut normal, simetris, mukosa bibir kering, warna bibir merah
muda, tidak ada lesi/ pembengkakan di area bibir dan mulut, tidak
terdapat stomatitis, terpasang ETT
8) Dada
Bentuk dada simetris, tidak ada kelainan seperti piegon chest, barrel
chest, funnel chest, pergerkan dada tampak cepat dan tidak teratur,
terdapat bunyi nafas abnormal crackles, bunyi jantung murmur

9) Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada distensi abdomen, tidak ada penumpukan
cairan diabdomen (asites), tidak teraba masa, bising usus
10) Punggung
Bentuk simetris tidak ada kelainan pada tulang belakang
11) Genitalia
Ukuran penis normal, scrotum normal, tidak ada pembengkakan, lesi,
terdapat lubang uretra, tidak ada perdarahan
12) Anus
Terdapat lubang anus ditandai dengan keluarnya feses, terdapat
kemerahan / ruam popok
13) Ekstremitas
Pergerakan minimal, tonus otot kurang, akral hangat, CRT < 2 detik
14) Kuku dan kulit
Kulit tampak tidak pucat, lembab dan bersih, terdapat ruam popok di
sekitae selangkangan dan bokong

5. Data Penunjang
Pemeriksaan
Hematologi

Hasil

Nilai Normal

Hematologi 14 parameter
Hemoglobin

10.8 g/dL

Hematokrit

34 %

46 62 g/dL

Eritrosit

4.04 Juta/UL

4.76 6.95 juta/ UL

Leukosit

10.300/ mm

9000 30000/ mm

Trombosit

348.000/ mm

150000 450000/ mm

MCV

83.4 fL

85 123 fL

MCH

26.7 pg

28 40 pg

MCHC

32.0 %

29 37 %

Basofil

0%

01%

Eosinofil

0%

16%

Batang

0%

35%

Segmen

39 %

67 87 %

Limfosit

48 %

22 37 %

Monosit

13 %

2 10 %

2.5 mg/ L

< 5 mg/ L

Natrium (Na)

132 mEq/ L

135 145 mEq/L

Kalium (K)

3.4 mEq / L

3.6 5.5 mEq/L

Klorida (Cl)

90 mEq / L

98 108 mEq/L

Index Eritrosit

Hitung jenis leukosit

Kimia Klinik
CRP Kumulatif

Lain-lain
Analisa gas darah
PH

7.460

PCO2

47.3 mmHg

27 40 mmHg

HCO3

33.0 mEq/L

17.3 23.6 mEq/ L

TCO2

63.5 mmol/L

13 22 mmol/L

Base Excess

8.3 mEq / L

(-10) (-2)

Saturasi O2

88.2 %

40 90 %

Foto Thorak
Kesan :
Penumonia kanan tampaknya bertambah
Bronkopneumonia kanan
Kardiomegali adanya CHD belum dapat disingkirkan
Ujung ETT setinggi corpus vetebrata thorakal 14
PICC dengan ujung mengarah ke superior
Resting Echocardiography
Atrial situs solitus
Normal systemic and pulmonary venous drainage
AV concordance

Biventricular hyperthrophy
Both great arteries arising from single truncal
Moderate regurgitation of truncal valve
Large VSD subtruncal
No ASD, PDA
Left aortic arch, no COA
Well contracted ventricles
No vegetation
Conclusion :
Truncus arterious type 1

6. Alat alat yang digunakan

a. Bed side monitor
b. Syring pump :
Dubutamin 5 mcg/ kg/ menit
Midazolam 1 mcg/ kg/ menit
c. Infus pump : KAEN 2 cc/ jam
d. Terpasang ETT, Ventilator SIMV PS
RR seting/ aktual : 25
I : E ratio : 1: 2,8
IPL
: 10
PEEP
:6
FIO2
: 35
7 Terapi Medis
SF
: 8 x 60 cc per sonde
Infus
: KAEN 3mg 2cc/jam
Dobutamin
: 5 mcg/ kg/ menit
Midazolam
: 1 mcg/ kg/ menit
Ceftazidim
: 4 x 200 mg IV
Omeprazole
: 2 x 4 mg IV
KCL
: 3 x 200 mg personde
Furosemid
: 3 x 4 mg IV
PCT
: 50 mg IV bila demam
Myco Z
Zinc
: 1 x 10 mg personde
Floconazole
: 2 x 48 mg per IV

7. Analisa Data
No

Data

Etiologi

Masalah