Penyakit Paru Obstruktif Kronik

Krisna Lalwani
102011301/E3
6 Juli 2013
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Terusan Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510 Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731
Kr15n4_cloud@yahoo.com

Pendahuluan
Pernapasan atau respirasi adalah serangkaian aktivitas pengambilan dan pengeluaran
udara yang dilakukan oleh alat-alat pernapasan. Pengambilan udara pernapasan dikenal
sebagai inspirasi dan pengeluaran udara pernapasan disebut dengan ekspirasi.
Kita sebagai manusia normal tentu pernah mengalami batuk berdahak dan sesak
nafas. Hal ini bisa terjadi karena beberapa hal salah satunya adalah pengaruh kualitas udara
atau oksigen yang kita hirup. Jika kita menghirup udara yang tercemar seperti udara yang
mengandung debu, asap, maka besar kemungkinan kita akan mengalami batuk dan sesak
nafas. Selain itu, kita juga sering tanpa disengaja menghirup udara tercemar yang berasal dari
rokok. Udara hasil pembakaran rokok mengandung banyak sekali racun yang dapat
menyebabkan si penghirup dapat merasakan sesak dan batuk. Dari beberapa faktor
predisposisi tersebut maka dapat terjadi timbulnya penyakit pada suatu individu, salah satu
nya adalah PPOK.
Penyakit Paru Obstruksi Kronik ( PPOK ) adalah penyakit paru kronik yang ditandai
dengan hambatan aliran udara saluran nafas, dimana hambatan aliran udara saluran nafas
bersifat progresif dan tidak sepenuhnya reversibel. Klasifikasi luas dari gangguan tersebut
mencakup bronkitis kronik, bronkiektasis, emfisema dan asma, yang merupakan kondisi
ireversibel yang berkaitan dengan dispnea saat aktivitas dan penurunan aliran masuk dan
keluar udara paru-paru. Keterbatasan aliran udara biasanya progresif dan berhubungan
dengan respon peradangan yang abnormal dari paru terhadap partikel atau udara yang
berbahaya. Terkait dengan hal tersebut, makalah ini akan membahas dan memberikan
pengertian tentang sejumlah bahan maupun bagian yang perlu diperhatikan lebih dalam dari
kasus yang diberikan yaitu Penyakit Paru Obstruktif Kronik.
1

Pembahasan
Anamnesis
Anamnesis merupakan tahap awal dalam pemeriksaan untuk mengetahui riwayat
penyakit dan menegakkan diagnosis. Anamnesis harus dilakukan dengan teliti, teratur dan
lengkap karena sebagian besar data yang diperlukan dari anamnesis untuk menegakkan
diagnosis. Sistematika yang lazim dalam anamnesis, yaitu identitas, riwayat penyakit, dan
riwayat perjalanan penyakit. Anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap pasien (autoanamnesis) atau terhadap keluarganya atau pengantarnya (allo-anamnesis) bila keadaan
pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai. Pasien adalah Tn.Z, 57 tahun datang
dengan keluhan sesak nafas yang memberat dan terus menerus sejak 5 jam yang lalu. Sejak 3
hari yang lalu mengeluh batuk berdahak berwarna putih. Pasien mengatakan dirinya tidak
demam. Pasien memiliki riwayat merokok sejak usia 30 tahun sebanyak 1-2 bungkus/hari.
Keluhan seperti ini sudah beberapa kali timbul, sejak 3 tahun terakhir pasien sudah merasa
nafas terasa berat terutama jika beraktifitas berat dan terutama bila dirinya sedang demam
dan batuk. Penanganan dari pasien ini harus dimulai dengan riwayat secara menyeluruh
melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk melakukan diagnosis. Berdasarkan skenario
tersebut. keluhan utama pasien adalah sesak nafas yang memberat sejak 5 jam yang lalu.
Data anamnesis terdiri atas beberapa kelompok data penting:
1.
2.
3.
4.
5.

Identitas pasien
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat pribadi, sosial-ekonomi-budaya
Identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku, agma, status perkawinan,

pekerjaan, dan alamat rumah. Data ini sangat penting karena data tersebut sering berkaitan
dengan masalah klinik maupun gangguan sistem organ tertentu.
Keluhan utama adalah keluhan terpenting yang membawa pasien minta pertolongan
dokter atau petugas kesehatan lainnya. Keluhan utama biasanya diteluskan secara singkat
beserta lamanya, seperti menuliskan judul berita utama surat kabar.

Riwayat Penyakit Sekarang

2

Sesak
1. Apakah pasien sesak saat istirahat, beraktivitas, atau berbaring mendatar (ortopnea) ?
2. Apakah keadaan tersebut kronis atau muncul secara tiba-tiba ?
3. Apakah disertai mengi atau stridor ?
Batuk
1. Apakah batuk kering atau produktif ? Jika produktif, apa warna sputum ? apakah hijau
dan purulen ?
2. Apakah batuk berdarah (hemoptisis) ? Apakah berkarat (pneumonia) atau merah
muda dan berbusa (edema paru) ?
3. Apakah terjadi pada musim atau merupakan gejala yang baru timbul ?
Nyeri Dada
Kapan dimulainya ? Seperti apa nyerinya ? Di mana dan menjalar ke mana ? Apakah
diperberat/berkurang dengan bernapas, perubahan posisi, pergerakan ? Adakah nyeri dada
setempat ?
Adakah demam, menggigil, penurunan berat badan, malaise, keringat malam,
limfadenopati, atau ruam kulit ?
Riwayat Penyakit Dahulu
1. Apakah pasien sebelumnya memiliki kelainan pernapasan ? Asma ? penyakit paru
2.
3.
4.
5.

Obstruktif Kronis (PPOK) ? TB atau terpajan TB ?

Bagaimana pernapasan pasien mengenai keadaannya dan kepatuhan pada terapi ?
Apakah pasien pernah masuk rumah sakit karena sesak napas ?
Apakah pasien pernah memerlukan ventilasi ?
Adakah kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan foto rontgen toraks ?

Obat-obatan
Obat apa yang sedang dikonsumsi pasien ? apakah baru-baru ini ada perubahan penggunaan
obat? adakah respons terhadap terapi terdahulu ? Apakah pasien mengkonsumsi tablet,
inhaler, nebuliser, atau oksigen ?
Alergi
Adakah alergi obat atau antigen lingkungan ?
Merokok
3

Apakah pasien saat ini merokok ? Apakah pasien pernah merokok ? Jika ya, berapa banyak ?
Riwayat Keluarga dan Sosial
Pernahkah pasien terpajan abses, debu, atau toksin lain ? Apa pekerjaan pasien ? Adakah
riwayat masalah pernapasan dalam keluarga ? Apakah pasien memelihara hewan ?
Setelah dilakukan anamnesis, dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik. Sebelum
melaksanakan pemeriksaan fisik, hendaknya didahului oleh penjelasan singkat mengenai
pemeriksaan fisik yang akan dilakukan, bagaimana bentuk pemeriksaannya, apa yang nanti
harus dilakukan oleh pasien saat pemeriksaan fisik berlangsung, dan bertujuan untuk apakah
pemeriksaan tersebut, serta meminta informed consent atau permintaan izin kepada pasien
yang menunjukan bahwa pasien tersebut setuju atau tidak untu melakukan pemeriksaan fisik.
Jika pasien setuju, jangan lupa untuk mencuci tangan sebelum dan sudah pemeriksaan.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis penyakit tersebut
berdasarkan anamnesis adalah tanda-tanda vital, inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
Inspeksi dilakukan untuk mengetahui adanya lesi pada dinding dada, kelainan bentuk dada,
menilai frekuensi, sifat dan pola pernafasan. Palpasi dinding dada dapat dilakukan pada
keadaan statis dan dinamis (fokal fremitus). Perkusi berdasarkan patogenesisnya, bunyi
ketokan yang terdengar dapat bermacam-macam yaitu sonor, hipersonor, pekak, redup, dan
timpani. Auskultasi merupakan pemeriksaan yang paling penting dalam menilai aliran udara
melalui sistem trakeobronkial.
Dalam keadaan normal suara napas vesikular yang berasal dari alveoli dapat didengar
pada hampir seluruh lapangan paru. Sebaliknya suara napas bronkial tidak akan terdengar
karena getaran suara yang berasal dari bronkus tersebut tidak dapat dihantarkan ke dinding
dada karena dihambat oleh udara yang terdapat dalam alveoli. Dalam keadaan abnormal
misalnya pneumonia di mana alveoli terisi infiltrat maka udara di dalamnya akan berkurang
atau menghilang. Infiltrat yang merupakan penghantar getaran suara yang baik akan
menghantarkan suara bronkial sampai ke dinding dada sehinggadapat terdengar sebagai suara
napas bronkovesikular (bila hanya sebagian alveoli yang terisi infiltrat) atau bronkial (bila
seluruh alveoli terisi infiltrat). Penderita PPOK biasanya mengalami dyspnea ketika
melakukan aktivitas berat seperti berolahraga yang melibatkan kerja lebih oleh paru-paru.
4

Keluhan ini juga dirasakan semakin memburuk dari waktu ke waktu sehingga rasa sesak
napas dapat terjadi pada aktivitas yang tidak terlalu berat sekalipun, bahkan dyspnea dapat
menetap tanpa melakukan aktivitas. Gejala lain yang dapat timbul adalah sesak dada, rasa
lelah, takipnea, perpanjangan ekspirasi, bentuk dada yang membesar, otot pada leher ikut
membantu pernapasan secara aktif, pernapasan pursed lips, dan barrel chest.
Pada fase awal umumnya pasien tampak normal dan terkadang ada ekspirasi
memanjang pada saat ekshalasi paksa. Pada fase lanjut terjadi hiperinflasi paru, wheezing
menetap, ekspirasi memanjang, suara ronkhi, dan suara jantung jauh. Pada fase akhir pasien
kesulitan bernapas sehingga menggunakan seluruh otot-otot pernapasan secara full-use, tipe
pernapasan pursed lips, sianosis, astereksis, hepatomegali, dan distensi vena pada leher akibat
gagal jantung kanan.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain adalah tes faal paru dengan
spirometri, COPD Assessment Test (CAT), pemeriksaan radiologis, dan pemeriksaan darah.
Pemeriksaan spirometri dilakukan dengan menghitung Forced Expiratory Volume
(FEV1) dan Forced Vital Capacity (FVC). FEV1 adalah volume ekspirasi maksimal yang
dapat dihembuskan dalam detik pertama. FVC adalah tarikan napas maksimal yang dapat
dihirup dalam satu kali tarikan napas yang dalam. Perhitungan normalnya adalah 70% FVC
keluar pada detik pertama sehingga rasio FEV1/FVC minimal mencapai angka 70%. Pada
pasien PPOK rasio akan menurun dibawah 70%.
CAT dilakukan dengan meminta pasien mengisi daftar pertanyaan yang berhubungan
dengan PPOK seperti sifat batuk, sputum, dyspnea, sesak dada, dll. Jawaban pasien dinilai
berdasarkan skor yang telah ditentukan (0-40) dan semakin tinggi skor maka tingkat
keparahan penyakit akan semakin tinggi.
Pemeriksaan radiologis dapat dilakukan dengan x-ray. Penampakan yang paling
umum terjadi adalah hiperinflasi paru, peningkatan udara retrosternal, dan adanya bulla.
Selain menunjang diagnosis, pemeriksaan ini juga dapat menghilangkan diagnosis banding
terhadap penyakit-penyakit paru lainnya.
Pemeriksaan darah dapat dilakukan dengan darah arteri untuk memeriksa kadar gas
darah (arterial blood gas), hemoglobin dan hematokrit untuk melihat hipoksemia dan
5

tingginya kadar karbondioksida. Darah perifer juga dapat dipakai untuk melihat polisitemia
(produksi sel darah merah ditingkatkan untuk kompensasi oksigen jaringan) akibat
hipoksemia yang berlangsung lama dan tanda-tanda infeksi.

Anatomi dan Fisiologi

Untuk terjadinya sebuah proses respirasi, terjadi 4 proses yang berperan sebagai
fungsi mayor yaitu ventilasi pulmonal (Pulmonary Ventilation), difusi antara oksigen dan
karbondioksida antara alveoli dengan darah, transpor oksigen dan karbondioksida di darah
dan cairan tubuh serta dari sel jaringan tubuh, dan pengaturan ventilasi serta aspek respirasi
lainnya.1
Pernapasan dimulai dari masuknya udara dari luar ke dalam hidung hingga terjadi
pertukaran udara di dalam paru-paru. Bagian yang berperan dalam sistem pernapasan
manusia dapat dibagi menjadi 2 bagian yaitu bagian konduksi, yang berperan dalam
menyalurkan udara, dan bagian respirasi, yang berperan dalam pertukaran gas. Bagian
konduksi meliputi kavum nasi, nasofaring, laring, trachea, bronkus, dan bronkiolus
terminalis. Sedangkan bagian respirasi meliputi bronkiolus respiratorius, duktus alveolaris,
sakus alveolaris, dan alveolus.1
Setelah melewati laring, udara akan menuju trachea yang merupakan pipa udara kaku,
terbentuk dari tulang rawan hialin dan selaput fibromuscular, yang panjangnya sekitar 1011cm membentang mulai dari segmen C6 hingga tepi superior T5. Trachea terletak di
belakang oesofagus dan memiliki cincin-cincin tulang rawan yang dihubungkan oleh jaringan
penyambung padat dibroelastis dan retikulin disebut ligamen anulare untuk mencegah agar
lumen trachea jangan meregang berlebihan. Cincin-cincin trachea berjumlah 16-20 buah dan
membatasi 2/3 bagian anterior. Trachea akan terpecah menjadi 2 pada percabangan yang
disebut bifucartio tracheae setinggi tepi superior T5 pada batas caudal mediastinum
superius.2
Saluran udara yang berada pada percabangan bifucartio tracheae adalah bronkus
ekstrapulmonal, kemudian bronkus lobaris, dan bronkus segmentum. Bronkus kanan
memiliki 10 segmen bronkopulmonal sedangkan bronkus kiri memiliki 8 segmen
bronkopulmonal. (Lihat Gambar 1)
Bagian yang termasuk segmen percabangan bronkopulmonal adalah sebagai berikut:
6

1. Pada pulmo dextra:

a. Superior : apicalis, posterior, anterior
b. Medius : lateralis, medialis
c. Inferior : superior, mediobasalis, anterobasalis, laterobasalis, posterobasalis
2. Pada pulmo sinistra:
a. Superior : apicoposterior, anterior, lingula superior, lingula inferior
b. Inferior : superior, anteromediabasal, laterobasal, posterobasal
Gambar 1. Cabang Trachea dan Bronchus2

Bronkiolus memiliki diameter kira-kira 1mm dan akan semakin kecil pada
percabangannya. Pada bagian ini sudah tidak ada tulang rawan lagi. Bronkiolus dilapisi oleh
epitel selapis torak bersilia dan bersel goblet pada beberapa bagiannya. Percabangan
bronkiolus adalah bronkiolus terminalis dan bronkiolus respiratoris. Pada bagian bronkiolus
respiratoris sudah terjadi pertukaran gas ke dalam alveoli. Terdapat otot polos yang
dipersarafi oleh saraf otonom yang peka oleh zat kimia dan hormon tertentu sehingga dapat
mengakibatkan bronkokonstriksi atau bronkodilatasi. Kegunaannya adalah untuk mengatur
jumlah udara yang masuk.2
Alveoli merupakan kantong udara berdinding tipis yang dilapisi sel alveol tipe 1
berbentuk gepeng yang menyusun dinding alveoli. Diantara sel tipe 1 terdapat sel alveol tipe
2 yang mensekresi surfaktan (surface-active subcstances) yaitu kompleks fosfolipoprotein
yang membantu pengembangan jaringan paru. Di dalam lumen alveoli terdapat sel makrofag,
limfosit, mast cell (heparin), lipid, dan histamin. Di dinding antara 2 alveoli yang
bersebelahan terdapat pori-pori yang disebut minute pores of Kohn. Pori-pori ini dapat
menjadi tempat pertukaran udara juga. Pertukaran udara antar satu alveoli dengan yang lain
disebut ventilasi kolateral. Tiap alveoli dikelilingi jalinan kapiler paru dimana membran
endotel kapiler paru dengan membran alveol akan membentuk membran respirasi yang
merupakan tempat terjadinya difusi oksigen atau karbondioksida antar udara alveol dan darah
kapiler paru.
7

Peredaran darah pada paru terdapat 2 sirkulasi yaitu sirkulasi pulmonal dan sirkulasi
bronkial. Pada sirkulasi pulmonal darah akan membawa gas hasil pertukaran darah kapiler
dan udara alveoli. Fungsi lainnya adalah sebagai saringan udara. Sirkulasi bronkial adalah
peredaran darah dimana darah akan menyediakan nutrisi bagi jaringan paru.
Pada manusia normal, terdapat sepasang paru-paru yaitu kanan dan kiri. Paru-paru
kanan terdiri dari 3 lobus yaitu superior, medius, inferior. Sedangkan paru-paru kiri terdiri
dari 2 lobus yaitu superior dan inferior. Selaput pembungkus paru-paru disebut pleura.
Diantara pleura terdapat kavum pleura yang normal berisi cairan serosa. Pleura disusun oleh
jaringan ikat fibrosa dengan serat elastin dan kolagen dan sel fibroblas. Terdapat 2 jenis
selaput yang melapisi paru-paru yaitu pleura viseral dan pleura parietal. Pada paru-paru
terdapat A. Bronchialis yang menyediakan nutrisi bagi paru-paru. Arteri ini berasal dari aorta
thoracalis atau A. Intercostalis posterior superior.
Paru-paru terletak di dalam cavum thorax yang berbentuk seperti kerucut yang
terpancung horizontal. Cavum thorax memiliki 2 pintu yaitu pintu atas yang dibentuk oleh
apertura thoracis superior dan pintu bawah yang dibentuk oleh apertura thoracis inferior.
Rongga thorax terbagi 3 kompartmen yaitu rongga pleura kanan, rongga pleura kiri, dan
mediastinum. Dinding thorax dibentuk oleh rangka dan otot. Batas dorsalnya adalah 12
vertebra thoracal dan discus invertebra, sedangkan batas lateralnya adalah 12 os costae dan
mm. Intercostales, dan batas anteriornya adalah os sternum.
Otot-otot dinding thorax terdiri dari otot-otot lengan atas ( mm. Pectoralis, mm.
Latissimus dorsi, m. Serratus anterior, m. Subclavius), otot-otot leher, otot-otot dinding
thorax murni (mm. Intercostales, m. subcostalis, mm. serratus posterior superior et inferior,
diaphragma, m. transversus thoracis, m. levatores costarum).
Otot-otot yang berperan penting dalam pernapasan adalah mm. Intercostales. Terdiri
atas m. Intercostales externus, m. Intercostales internus, m. Intercostales intimi. M.
Intercostales externus memiliki arah serabut dari tepi inferior atas ke tepi superior iga di
bawahnya dan otot ini paling aktif bekerja pada inspirasi (penarikan napas), sedangkan m.
Intercostales internus memiliki arah serabut yang berlawanan dari m. Intercostales externus
dan bekerja paling aktif pada ekspirasi (penghembusan napas). Ada pula pada inspirasi kuat
terdapat otot-otot inspirasi tambahan yang ikut berperan yaitu m. Sternocleidomastoideus dan
m. Pectoral mayor.

Perdarahan pada dinding thorax adalah oleh aa. Intercostales yang berasal dari aorta
thoracalis, a. Intercostales suprema, dan a. thoracica interna cabang a. Subclavia. Pembuluh
balik pada dinding thorax ke arah posterior v. Intercostales yang bermuara ke dalam v.
Azygos (sisi tubuh kanan) dan bermuara ke dalam v. Hemiazygos (sisi tubuh kiri). Sedangkan
pembuluh balik ke arah anterior v. Intercostales bermuara ke dalam v. Thoracica interna
selanjutnya bermuara ke dalam vv. Brachiocephalica.
Gambar 2. Pertukaran Gas Oksigen dan Karbondioksida3

Untuk melakukan perpindahan udara dari luar ke dalam paru-paru secara fisik, hal ini
ditentukan oleh faktor tekanan. Terdapat 3 jenis tekanan yang penting dalam respirasi yaitu
tekanan atmosfer, tekanan intra pulmonaris, dan tekanan intra alveolaris. Gas akan bergerak
dari tekanan yang lebih tinggi ke tekanan yang lebih rendah (Lihat Gambar 2).
Tekanan atmosfer atau tekanan barometrik adalah tekanan yang ada di lingkungan dan
besarnya ditentukan oleh ketinggian suatu tempat dari permukaan laut. Tekanan ini terjadi
akibat adanya berat objek di udara pada lingkungan atmosfer bumi. Pada ketinggian setinggi
permukaan laut, tekanan atmosfer adalah 760mmHg. Tekanan akan semakin kecil pada
ketinggian yang lebih tinggi dan akan semakin besar pada ketinggian yang lebih rendah.3
Tekanan intra alveolaris adalah tekanan di dalam alveoli. Oleh karena alveoli
mengalami kontak langsung dengan udara luar, maka tekanan intrapulmonaris akan
mengakibatkan perpindahan udara dari luar ke dalam alveoli pada saat inspirasi. Pada saat
ekspirasi, tekanan akan berubah dan udara akan keluar menjauhi alveoli.4
Tekanan intrapleura adalah tekanan yang terjadi di antara rongga paru dan kavum
thorax. Tekanan ini pada kondisi fisiologis merupakan tekanan yang lebih rendah
dibandingkan dengan tekanan atmosfer, atau disebut juga subatmosferik. Tekanan intrapleura
9

yang subatmosferik digambarkan dengan tekanan negatif. Tekanan intrapleura ini tidak
menyeimbangkan tekanannya dengan tekanan luar ataupun tekanan intra alveolaris karena
tidak ada kontak langsung antara rongga pleura dengan atmosfer ataupun paru.
Pada saat melakukan inspirasi otot-otot inspirasi akan berkontraksi. Otot inspirasi
utama adalah diaphragma dan m. Intercostales externus (25%). Kontraksi otot-otot ini akan
mengubah bentuk dan luas rongga dada. Otot diaphragma akan bergerak ke arah bawah dan
memperluas rongga dada sehingga tekanan rongga dada menjadi subatmosferik (lebih kecil
daripada tekanan udara luar). Udara yang bergerak dari tekanan yang lebih tinggi menuju
tekanan yang lebih rendah akan mengakibatkan masuknya udara dari luar ke dalam paruparu.
Setelah selesai melakukan inspirasi, otot-otot akan kembali berelaksasi dan tekanan
dalam rongga paru meningkat sehingga udara terhembus ke luar. Proses ini adalah ekspirasi.
Setelah selesai melakukan ekspirasi adalah fase istirahat. Pada saat ekspirasi tenang, jaringan
paru kembali ke kedudukan semula setelah teregang. Daya paru-paru untuk kembali ke
bentuk asal disebut gaya recoil.4
Dalam keadaan yang normal: Orangdewasa 16-18 x/menit, Anak-anak kira-kira
24x/menit, Bayi kira-kira 30x/menit, Dalam keadaan tertentu keadaan tersebut akan berubah,
misalnya akibat dari suatu penyakit, pernafasan bisa bertambah cepat dan sebaliknya.
Beberapa hal yang berhubungan dengan pernapasan; bentuk menghembuskan napas dengan
tiba-tiba yang kekuatannya luar biasa, akibat dari salah satu rangsangan baik yang berasal
dari luar bahan-bahan kimia yang merangsang selaput lendir di jalan pernapasan. Contoh lain
adalah bersin yaitu pengeluaran napas dengan tiba-tiba dari terangsangnya selaput lendir
hidung, dalam hal ini udara keluar dari hidung dan mulut.

Diagnosis Banding
Menegakkan diagnosis terhadap suatu penyakit merupakan hal yang tidak mudah,
mengingat gejala dan tanda-tanda klinis yang tidak khas. Diagnosis ditegakkan atas dasar
riwayat penyakit, gambaran klinik dan laboratorium. Pada kasus ini telah didapatkan working
diagnosis yaitu bronkitis kronik, tetapi untuk menetapkan working diagnosis ini harus
dilakukan diagnosis banding terlebih dahulu. Mengingat penyakit paru obstruktif kronik

10

diklasifikasikan menjadi 4 penyakit, maka pertama akan dilakukan diagnosis banding antara
bronkitis kronis, emfisema, bronkiektasis dan asma.
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit obstruksi jalan napas karena
bronkitis kronik atau emfisema. Obstruktif tersebut umumnya bersifat progresif, bisa disertai
hiperaktivitas bronkus dan sebagian bersifat reversibel. Bronkitis kronik ditandai dengan
batuk-batuk hampir setiap hari disertai pengeluaran dahak, sekurang-kurangnya 3 bulan
berturut-turut dalam satu tahun, dan paling sedikit selama 2 tahun. Emfisema adalah suatu
perubahan anatomis paru-paru yang ditandai dengan melebarnya secara abnormal saluran
udara sebelah distal bronkus terminal, disertai kerusakan dinding alveolus.

Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) diperkirakan mempengaruhi 32 juta orang di

Amerika Serikat dan merupakan penyebab utama keempat kematian di negara ini. Pasien
biasanya memiliki gejala bronkitis kronis dan emfisema, tetapi triad klasik juga termasuk
asma.
Working Diagnosis
Bronkitis Kronis
Bronkitis kronik didefinisikan sebagai riwayat klinis batuk produktif selama 3 bulan
setahun untuk 2 tahun berturut-turut. Dispnea dan obstruksi saluran napas, seiring dengan
elemen reversibilitas, terjadi secara intermiten atau terus-menerus. Merokok sejauh ini adalah
kausa utama, meskipun iritan inhalan lain mungkin dapat menimbulkan proses yang sama,
proses patologis yang predominan adalah proses peradangan saluran napas, disertai
penebalan mukosa dan hipersekresi mukus sehinggan terjadi obstruksi difus.
Pada bronkitis kronik, terdapat sejumlah kelainan patologis saluran napas, meskipun
tidak ada yang benar-benar khas untuk penyakit ini. Gambaran klinis bronkitis kronik dapat
dikaitkan dengan cedera dan penyempitan kronik saluran napas. Gambaran patologis utama
adalah perdangan saluran napas, terutama saluran napas yang halus, dan hipertrofi kelenjar
mukosa saluran napas besar disertai peningkatan sekresi mukus dan obstruksi saluran napas
oleh mukus tersebut. Mukosa saluran napas biasanya disebuki oleh sel radang, termasuk
leukosit polimorfonukleus dan limfosit. Peradangan mukosa dapat secara substansial

11

mempersempit lumen bronkus. Akibat peradangan kronik, lapisan normal epitel kolumnar
berlapis semua bersilia sering diganti oleh bercak-bercak metaplasia skuamosa.
Tanpa adanya epitel bronkus bersilia normal, fungsi pembersihan oleh mukosilia
sangat berkurang atau bahkan lenyap sama sekali. Hipertrofi dan hiperplasia kelenjar
submukosa merupakan gambaran yang mencolok dengan kelenjar yang sering membentuk
lebih dari 50% ketebalan dinding bronkus. Hipersekresi mukus menyertai hiperplasia kelenjar
mukosa, yang semakin mempersempit lumen. Hipertrofi otot polos bronkus sering dijumpai,
dan hiperresponsivitas dapat dijumpai terhadap rangsang bronkokonstriktor non-spesifik
(termasuk histamin dan metakolin). Bronkiolus sering disebuki oleh sel radang dan
mengalami distorsi, disertai oleh fibrosis peribronkus. Penyumbatan oleh mukus dan
obstruksi lumen saluran napas halus sering ditemukan. Tanpa adanya proses lain yang
menimpa, misalnya pneumonia, parenkim paru untuk pertukaran gas, yang terdiri atas unitunit respiratorik terminal, umumnya tidak mengalami kerusakan. Hasil kombinasi prosesproses diatas adalah obstruksi saluran napas kronik dan gangguan pembersihan sekresi
saluran napas.
Obstruksi yang tidak seragam di saluran napas pada bronkitis kronik berpengaruh
besar pada ventilasi dan pertukaran gas. Obstruksi dengan waktu ekspirasi memanjang
menimbulkan hiperinflasi. Perubahan hubungan ventilasi-perfusi mengenai daerah-daerah
dengan rasio V/Q yang tinggi dan rendah. Yang terakhir ini terutama bertanggung jawab
menyebabkan hipoxemia istirahat yang lebih jelas dijumpai pada bronkitis kronik
dibandingkan pada emfisema.
Batuk dengan dahak atau batuk produktif dalam jumlah yang banyak. Dahak makin
banyak dan berwarna kekuningan (purulen) pada serangan akut (eksaserbasi). Kadang dapat
dijumpai batuk darah. Sesak napas bersifat progresif (makin berat) saat beraktifitas.
Adakalanya terdengar suara mengi. Pada pemeriksaan dengan stetoskop (auskultasi)
terdengar suara krok-krok terutama saat inspirasi (menarik napas) yang menggambarkan
adanya dahak di saluran napas. Ronkhi kasar inspirasi dan ekspirasi, takikardia (sering terjadi
pada hipoxemia) dan polisitemia (oleh karena hipoxemia kronik).
Secara klinis bronkitis kronis dibagi menjadi 3:

12

1. Bronkitis kronis ringan ( simple chronic bronchitis), ditandai dengan batuk berdahak
dan keluhan lain yang ringan.
2. Bronkitis kronis mukopurulen ( chronic mucupurulent bronchitis), ditandai dengan
batuk berdahak kental, purulen (berwarna kekuningan).
3. Bronkitis kronis dengan penyempitan saluran napas ( chronic bronchitis with
obstruction ), ditandai dengan batuk berdahak yang disertai dengan sesak napas berat
dan suara mengi.

Sebagian besar penderita bronkitis kronik tidak mengalami obstruksi aliran

pernapasan, namun 10-15% perokok merupakan golongan yang mengalami penurunan aliran
napas. Penderita batuk produktif kronis yang mempunyai aliran napas normal disebut
penderita bronkitis kronik simpleks, sedangkan yang disertai dengan penurunan aliran napas
yang progresif disebut penderita bronkitis kronik obstruktif. Pemeriksaan fisik tidak sensitif
untuk bronkitis kronik yang ringan sampai sedang, tetapi pada penderita yang megalami
obstruksi napas, gejalanya telah tampak pada saat inspeksi, yaitu digunakannya otot
pernafasan tambahan.

Differential Diagnosis
Emfisema
Berbeda dari bronkitis kronik, emfisema adalah penyakit yang bukan terutama
mengenai saluran napas tetapi parenkim paru disekitarnya. Konsekuensi fisiologisnya adalah
hasil dari kerusakan unit-unit respiratorik terminal dan hilangnya jaringan kapiler alveolus
serta yang sangat penting struktur-struktur penunjang paru, termasuk jaringan ikat elastis.
Hilangnya jaringan ikat elastis menyebabkan paru kehilangan daya recoil elastis dan
mengalami peningkatan compliance. Tanpa recoil elastis yang normal, saluran napas yang
tidak mengandung tulang rawan tidak lagi mendapat topangan. Saluran napas mengalami
kolaps prematur saat ekspirasi, disertai gejala obstruktif dan temuan fisiologis yang khas.
Gejala umum yang tampak adalah sesak napas dan dyspnea sepanjang hari bahkan
saat beristirahat. Pada pemeriksaan fisik didapati pergerakan napas menurun, bentuk thorax
barrel chest, suara napas menurun, dan hipersonor pada perkusi. Pemeriksaan penunjang
13

yang paling baik adalah dengan rontgen foto thorax dan biasa didapati tampilan hiperinflasi
paru. Selain itu bisa juga digunakan tes fungsi paru dengan spirometri. Hasil pemeriksaan
dapat berupa penurunan FEV, kapasitas vital, dan peningkatan volume residual.
Gambaran radiologik emfisema secara umum adalah penambahan ukuran paru
anterior-posterior yang menyebabkan bentuk thorax kifosis, dan penambahan ukuran paru
vertikal menyebabkan diafragma terletak lebih rendah dengan bentuk diafragma yang datar
dan peranjakandiafragma berkurang pada pengamatan dengan fluoroskopi. Dengan aerasi
paru yang bertambah pada seluruh paru atau lobaris ataupun segmental, akan menghasilkan
bayangan lebih radiolusen sehingga corakan jaringan paru tampak lebih jelas selain gambaran
fibrosisnya dan vaskular paru yang relatif jarang.
Bronkiektasis
Bronkiektasis adalah keadaan terjadinya dilatasi dinding bronkus yang ireversibel
akibat rusaknya otot dan jaringan sekitar. Bronkiektasis dapat terjadi secara kongenital dan
didapat. Pada bronkiektasis yang didapat biasanya terlokalisasi di lapangan bawah paru,
unilateral (lobus kanan lebih sering), dan lebih sering terjadi dibandingkan kejadian
kongenital. Umumnya bronkiektasis terjadi akibat proses inflamasi kronik yang disebabkan
oleh infeksi terutama tuberculosis. Selain itu obstruksi saluran napas juga dapat
mengakibatkan bronkiektasis seperti adanya sumbatan mukus dalam lumen, perbesaran
kelenjar, dan tumor.
Gejala klinis yang tampak adalah batuk kronik dengan sputum yang banyak.
Terkadang disertai hemoptisis, demam, dan sesak napas. Pada pemeriksaan radiologi tampak
honey comb appearance. Terapi farmakologisnya dapat diberikan obat-obatan ekspektoran,
mukolitik, dan antibiotik apabila perlu. Pasien juga diedukasikan untuk menghindari faktor
pencetus seperti asap rokok, polutan, dan pencegahan terhadap infeksi, serta banyak minum
air putih. Fisioterapi berupa postural drainage juga dapat dilakukan.

Asma
Asma bronkial adalah inflamasi kronik saluran napas yang menyebabkan peningkatan
hiperresponsivitas pada saluran napas yang menimbulkan gejala episodik berulang yang

14

ditandai dengan sesak napas, bunyi wheezing, dada terasa berat, dan batuk-batuk terutama
pada malam hari atau dini hari.
Pada penderita asma gejala yang timbul pada serangan akut adalah bronkokonstriksi,
wheezing saat ekspirasi, dyspnea, perpanjangan ekspirasi, takikardi, dan takipnea. Pada
keadaan yang berat bunyi wheezing dapat terdengar saat inspirasi ekspirasi dan ditemukan
pulsus paradoksus. Apabila bronkospasme tidak kembali maka keadaan ini dapat berlanjut
dan mengakibatkan bertambah parahnya hipoksemia dan aliran ekspirasi semakin menurun.
Keadaan ini dinamakan status asmatikus dan dapat mengakibatkan asidosis respiratorik oleh
karena P CO2 yang semakin meningkat dan dapat berakibat fatal.

Etiologi
Secara umum penyebab PPOK dapat dipicu oleh berbagai faktor seperti merokok,
pajanan lingkungan pekerjaan, polusi udara, hiperresponsivitas bronkial, faktor genetik,
penyakit autoimun, dan eksaserbasi akut. Bronchitis kronis dapat merupakan komplikasi
kelainan patologik yang mengenai beberapa alat tubuh, yaitu penyakit jantung menahun, baik
pada katup maupun myocardium. Kongesti menahun pada dinding bronchus melemahkan
daya tahannya sehingga infeksi bakteri mudah terjadi. Infeksi sinus paranasalis dan rongga
mulut, merupakan sumber bakteri yang dapat menyerang dinding bronchus. Dilatasi bronchus
(bronchiectasis) menyebabkan gangguan susunan dan fungsi dinding bronchus sehingga
infeksi bakteri mudah terjadi. Rokok dapat menimbulkan kelumpuhan bulu getar selaput
lendir bronchus sehingga drainase lendir terganggu. Kumpulan lendir tersebut merupakan
media yang baik untuk pertumbuhan bakteri.
Epidemiologi
PPOK tersebar di seluruh negara dan mengenai kurang lebih sebanyak 329 juta jiwa
di seluruh duniadan secara global merupakan penyebab kematian utama ke-6 pada tahun
1990 dan diprediksikan akan mencapai penyebab kematian utama ke-4 pada tahun 2030
akibat kebiasaan merokok yang semakin meningkat dan perubahan demografis pada berbagai
negara. Penyebab keempat kematian di Amerika Serikat. Diperkirakan bahwa lebih dari 16
juta orang di Amerika Serikat dan 20% orang di negara-negara industri menderita PPOK
sistomatik.5

15

Patofisiologi
PPOK yang diakibatkan oleh asap rokok terjadi karena di dalam paru-paru yang
terpapar terjadi oxidative stress karena tingginya konsentrasi radikal bebas dalam asap rokok.
Partikel iritan dalam asap rokok juga mengakibatkan pelepasan sitokin yang menimbulkan
proses inflamasi dalam paru. Radikal bebas dalam asap rokok juga mengakibatkan kerusakan
enzim antiprotease seperti alfa-1-antitripsin sehingga mempercepat kerusakan paru akibat
enzim protease dari proses inflamasi. Penyempitan saluran nafas tampak pada saluran nafas
yang besar dan kecil disebabkan oleh perubahan konstituen normal saluran nafas terhadap
respon inflamasi yang persisten. Epitel saluran nafas yang dibentuk oleh sel squamous akan
mengalami metaplasia, sel-sel silia mengalami atropi dan kelenjar mukus menjadi hipertropi.
Proses ini akan direspon dengan terjadinya remodeling saluran nafas tersebut, hanya saja
proses remodeling ini akan merangsang dan mempertahankan inflamasi dimana CD8 dan
limfosit B menginfiltrasi lesi tersebut. Saluran nafas yang kecil akan memberikan beragam
lesi penyempitan pada saluran nafasnya, termasuk hiperplasia sel goblet, infiltrasi sel-sel
radang pada mukosa dan submukosa, peningkatan otot polos.

Gambar 3. Patofisiologi PPOK5

Inflamasi pada saluran nafas pasien PPOK merupakan suatu respon inflamasi yang
diperkuat terhadap iritasi kronik seperti asap rokok. Mekanisme ini yang rutin dibicarakan
pada bronkitis kronis, sedangkan pada emfisema paru, ketidak seimbangan pada protease dan
anti protease serta defisiensi 1 antitripsin menjadi dasar patogenesis PPOK. Proses inflamasi
yang melibatkan netrofil, makrofag dan limfosit akan melepaskan mediator-mediator
inflamasi dan akan berinteraksi dengan struktur sel pada saluran nafas dan parenkim. Secara
umum, perubahan struktur dan inflamasi saluran nafas ini meningkat seiring derajat
16

keparahan penyakit dan menetap meskipun setelah berhenti merokok. Peningkatan netrofil,
makrofag dan limfosit T di paru-paru akan memperberat keparahan PPOK. Sel-sel inflamasi
ini akan melepaskan beragam sitokin dan mediator yang berperan dalam proses penyakit,
diantaranya adalah leucotrien B, chemotacticfactors seperti CXC chemokines, interlukin 8
dan growth related oncogene , TNF , IL-1 dan TGF. Selain itu ketidakseimbangan
aktifitas protease atau inaktifitas antiprotease, adanya stres oksidatif dan paparan faktor risiko
juga akan memacu proses inflamasi seperti produksi netrofil dan makrofag serta aktivasi
faktor transkripsi seperti nuclear factor sehingga terjadi lagi pemacuan dari faktor-faktor
inflamasi yang sebelumnya telah ada. Hipersekresi mukus menyebabkan batuk produktif
yang kronik serta disfungsi silier mempersulit proses ekspektorasi, pada akhirnya akan
menyebabkan obstruksi saluran nafas pada saluran nafas yang kecil dengan diameter < 2 mm
dan air trapping pada emfisema paru. Proses ini kemudian akan berlanjut kepada
abnormalitas perbandingan ventilasi perfusi yang pada tahap lanjut dapat berupa hipoksemia
arterial dengan atau tanpa hiperkapnia. Progresifitas ini berlanjut kepada hipertensi pulmonal
dimana abnormalitas perubahan gas yang berat telah terjadi. Faktor konstriksi arteri
pulmonalis sebagai respon dari hipoksia, disfungsi endotel dan remodeling arteri pulmonalis
(hipertropi dan hiperplasi otot polos) dan destruksi Pulmonary capillary bad menjadi faktor
yang turut memberikan kontribusi terhadap hipertensi pulmonal.

Gejala klinik
Pasien dengan PPOK memiliki gejala sesuai penyakit yang diderita. Secara umum
pasien akan merasakan sesak napas, batuk produktif, dan terkadang hemoptisis.
Gejala respirasi yang timbul adalah batuk kronik produktif dengan sputum mukoid
terutama pada pagi hari dan dyspnea disertai wheezing. Gejala akut pada saat eksaserbasi
adalah meningkatnya batuk produktif, sputum purulen, demam, sesak, dan wheezing. Pada
pemeriksaan spirometri, FEV1 dibawah predicted.6

Komplikasi

17

Komplikasi pada PPOK dapat terjadi di luar sistem pulmonal seperti penurunan berat
badan, hipertensi pulmonal, dan payah jantung kanan. Terkadang dapat pula terjadi
komplikasi seperti osteoporosis, penyakit jantung, atrofi otot, dan kelainan psikologis
(depresi).

Penatalaksanaan
Pengobatan farmakologis untuk mengurangi gejala PPOK adalah bronkodilator, anti
kolinergik, golongan metilxantin, dan kortikosteroid. Pengobatan non-farmakologi adalah
dengan memberi edukasi tertang bahaya merokok, terapi oksigen, memberi nutrisi dan
dukungan psikologis.
Bronkodilator merupakan pilihan lini pertama terutama dalam sediaan inhalasi karena
kapasitas eksersisenya tinggi menurunkan gejala sesak napas dengan cepat. Bronkodilator
golongan simpatomimetik bekerja sebagai beta-adregenik selektif yang menyebabkan
relaksasi otot polos bronkus dan bronkodilatasi dengan cara merangsang enzim adenil siklase
untuk membentuk cAMP (AMP siklik). Obat ini juga memperbaiki mukosilia yang dapat
diberikan secara inhalasi dengan Metered Dose Inhaler (MDI).
Preparat bronkodilator terbagi menjadi short acting (kerja singkat) dan long acting
(kerja lama). Obat-obatan yang tergolong short acting antara lain adalah albuterol,
levabuterol, bitolterol, dan terbutalin. Obat ini bekerja selektifitas beta lebih besar dan lama
kerja lebih panjang daripada preparat short acting lain seperti isoproterenol, metaproterenol,
dan isoetarin. Lama kerjanya sekitar 4-6 jam dan hanya digunakan untuk serangan akut.
Preparat long acting terdiri dari formoterol dan salmeterol. Lama kerjanya 12 jam dan tidak
boleh diberikan untuk mengatasi gejala akut. Efek sampingnya antara lain adalah jantung
berdebar, takikardi, insomnia, dan hipertensi. Obat ini juga tidak boleh diberikan pada
penderita Benign Prostatic Hypertrophy (BPH).
Obat golongan anti kolinergik juga dapat digunakan karena obat ini bekerja
menghambat kompetitif reseptor kolinergik pada otot polos bronkus yang akan menghambat
asetilkolin sehingga terjadi penurunan cGMP (GMP siklik) sehingga terjadi bronkodilatasi.
Sediaannya diberikan dalam bentuk inhalasi. Preparat anti kolinergik yaitu ipratropium
bromida dan tiotropium bromida. Ipratropium bromida memiliki efek bronkodilator yang
panjang tetapi mulai kerjanya lebih lambat dibandingkan dengan beta agonis yang short
18

acting. Efek samping berupa mulut kering, nausea, rasa metalik, penglihatan kabur, retensi
urin, dan takikardi.
Kombinasi antikolinergik dan simpatomimetik yang dapat digunakan untuk terapi
penunjang adalah kombinasi albuterol dan ipratropium. Obat golongan metilxantin adalah
teofilin dan aminofilin. Cara kerja obat ini adalah menghambat fosfodiesterase yang
mengakibatkan peningkatan cAMP dan menghambat masuknya kalsium ke dalam otot polos.
Selain itu obat ini juga bekerja sebagai antagonis prostaglandin, menstimulasi katekolamin
endogen, antagonis reseptor adenosin, dan menghambat lepasnya mediator dari sel mast dan
leukosit. Penggunaan jangka panjang teofilin pada PPOK dapat memberikan efek perbaikan
fungsi paru (kapasitas vital dan FEV1) sehingga mengurangi dyspnea, meningkatkan
toleransi eksersise, dan memperbaiki pernapasan. Efek sampingnya berupa dispepsia, nausea,
muntah, diare, sakit kepala, pusing, dan takikardi.
Kortikosteroid digunakan akrena efek antiinflamasinya. Obat ini akan menurunkan
permeabilitas kapiler sehingga produksi mukus menurun dan menimbulkan hambatan
pelepasan enzim proteolitik dari leukosit dan menghambat prostaglandin. Penggunaan kronis
tidak dianjurkan, indikasi kortikosteroid digunakan hanya pada eksaserbasi akut untuk terapi
jangka pendek. Sediaan yang digunakan adalah dalam bentuk inhalasi. Efek samping berupa
suara serak, nyeri telan, kandidiasis oral dan skin bruising. Pada keadaan yang parah dapat
juga terjadi supresi adrenal, osteoporosis, dan katarak apabila inhalasi diberikan dalam jangka
panjang dan dosis tinggi.
Pengobatan secara simptomatik juga perlu dilakukan terutama apabila eksaserbasi
terjadi akibat infeksi bakteri atau virus. Antibiotik dapat diberikan apabila pasien mengalami
dyspnea dan peningkatan volume sputum yang purulen. Obat yang dapat digunakan adalah
preparat markolid, azitromisin, klaritromisin, sefalosporin generasi 2 atau 3, dan doksisiklin.
Apabila kuman penyebab adalah penghasil beta-laktamase maka digunakan amoksisilin
ditambah asam klavulanat, juga dapat diberikan fluorokuinolon (levofloxasin, gatifloxasin,
moxifloxasin, dll).

Pencegahan

19

Pencegahan PPOK yang paling utama adalah penghentian kebiasaan merokok dalam
upaya memperlambat progresivitas penyakit. Selain itu perlu juga diperhatikan kesehatan
bekerja terutama pada lingkungan pekerjaan yang berpolutan. Tindakannya berupa
pengaturan ventilasi yang baik, penggunaan respirator, dan upaya mengurangi debu yang
beterbangan terutama pada lingkungan pertambangan.
Prognosis
Prognosis pada PPOK kurang baik karena bersifat progresif dan akan terus memburuk
hingga mengakibatkan kematian. Beberapa faktor yang dapat memperburuk prognosis adalah
obstruksi aliran udara yang berat (FEV1 sangat rendah), kapasitas beraktivitas yang rendah,
pendeknya napas, berat badan terlalu rendah ataupun tinggi, komplikasi seperti gagal paru
atau cor pulmonale, kebiasaan merokok yang belum dihentikan, dan eksaserbasi akut yang
sering terjadi.
Kesimpulan
PPOK (penyakit paru obstruktif kronik) adalah kelompok penyakit paru dengan
terutama terjadi obstruksi menahun. Pada skenario ini diagnosis kerja bronkitis kronik dapat
ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Kelompok penyakit yang termasuk PPOK adalah bronkitis kronik, emfisema, asma bronkial,
dan bronkiektasis. Faktor predisposisi terutama pada perokok dan gejala umum yang tampak
adalah sesak napas dan batuk persisten. Pengobatannya terutama bertujuan untuk mengurangi
progresivitas penyakit dan menghindari komplikasi yang berat seperti cor pulmonale.
Prognosis kurang baik dan diperberat oleh tingkat keparahan penyakit, eksaserbasi yang
sering, dan kebiasaan merokok yang belum dihentikan.

Daftar Pustaka
20

1. Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. 11th ed. California: Elsevier
Saunders; 2006. p.471.
2. Gunardi S. Anatomi sistem pernapasan. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia; 2007.h.52.
3. Plowman SA, Smith DL. Exercise physiology for health, fitness, and performance. 2nd
ed. Philadelpia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.p.275.
4. Slonane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: EGC; 2004.h.266-74.
5. Brashers VL. Aplikasi klinis patofisiologi, pemeriksaan & manajemen. Jakarta: EGC;
2008.h.84-6.
6. Darmanto R. Respirologi (respiratory medicine). Jakarta: EGC; 2009.h.121-2.

21