Anda di halaman 1dari 14

UNIVERSITAS INDONESIA

LAPORAN MANAJERIAL
I
PERAKITAN REKAM MEDIS RAWAT INAP
mahfiraamalia

LAPORAN MANAJERIAL I
PERAKITAN (ASSEMBLING) REKAM MEDIS RAWAT JALAN
1.1 Pendahuluan
Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang berfungsi sebagai
peneliti kelengkapan isi dan perakit dokumen rekam medis sebelum disimpan. Dokumendokumen rekam medis yang telah diisi oleh unit pencatat data rekam medis yaitu Unit Rawat
Jalan (URJ), Unit Gawat Darurat (UGD), Unit Rawat Inap (URI) dan Instalasi Pemeriksaan
Penunjang (IPP) akan dikirim ke fungsi Assembling bersama-sama Sensus Harian setiap hari.
Lembar formulir dalam dokumen rekam medis diatur kembali sesuai urutan riwayat penyakit
pasien dan diteliti kelengkapan isi dokumen rekam medis. Bila belum lengkap akan
dikembalikan ke unit yang bertanggung jawab. Untuk mengendalikan dokumen rekam medis
yang belum lengkap, digunakan formulir Lembar Kekurangan (Sederhana) biasa disebut Kartu
Kendali (KK).
Dokumen rekam medis yang sudah lengkap diserahkan ke fungsi pengkode dan
pengindeks (Koding-Indeksing) sedangkan Sensus Harian diserahkan ke fungsi Penganalisis dan
Pelapor (Analising-Reporting) untuk diolah lebih lanjut. Fungsi dan peranan Assembling dalam
pelayanan rekam medis adalah sebagi perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam
medis, pengendali dokumen rekam medis tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam
medis dan formulir rekam medis.
1.2 Aktifitas
Aktivitas yang dilakukan selama seminggu berada di bagian perakitan rekam medis
adalah, pertama mengamati cara perakitan yang sesuai dengan SOP rekam medis di
RSCM,kedua adalah membantu kegiatan perakitan yaitu dengan mengisi buku file setelah rekam
medis selesai di rakit gunanya adalah memudahkan untuk pencarian dan dapat mengetahui rekam
medis mana sajakah yang telah selesai di rakit lalu membantu dalam proses penginputan nomor
rekam medis yang telah di rakit tersebut kedalam system computer yang telah terintegrasi
dengan baik sehingga memudahkan dalam pencarian, RSCM dalam proses penginputan rekam
medis yang telah dirakit memiliki dua hal yang harus dilakukan yaitu adalah input data manual
pada buku file sesuai dengan nomor file dan juga input pada aplikasi rekam medis. Kemudian
aktivitas yang dilakukan berikutnya adalah melaksanakan kegiatan perakitan rekam medis rawat
inap di RSCM, perakitan haruslah sesuai dengan SOP perakitan di rekam medis RSCM yaitu
sebagai berikut;

Setelah melaukan perakitan sesuai dengan urutan formulir yang sesuai dengan SOP perakitan di
RSCM lalu melakukan penginputan data pada buku filean dan menginput dalam computer
kemudian menyerahkan hasil perakitan ke bagian evaluasi untuk kemudian di evaluasi
kelengkapan berkas rekam medisnya. Saya dapat merakit kurang lebih 10 rekam medis rawat
jalan dalam sehari staff di bagian perakitan bisa merakit kurang lebih 20 rekam medis rawat jalan
dalam sehari.
1.3 Teori
Fungsi dan peranan Assembling dalam pelayanan rekam medis adalah sebagi perakit
formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali dokumen rekam medis tidak
lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.
Berdasarkan fungsi diatas, Assembling memiliki tugas pokok sebagai berikut:
1. Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit-unit pelayanan
2. Meneliti kelengkapan isi dan merakit kembali urutan formulir rekam medis
3. Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengkap dan
secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai ketidak lengkapan
isi dokumen dan pertugas yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi tersebut
4. Mengendalikan penggunaan formulir-formulir rekam medis dan secara periodik
melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai jumlah dan jenis formulir yang
telah digunakan
5. Mengalokasikan dan mengendalikan nomor rekam medis
6. Menyerahkan dokumen rekam medis yang sidah lengkap ke fungsi pengkode dan
pengindeks
7. Menyerahkan sensus harian ke fungsi analis dan pelaporan
Deskripsi Kegiatan Pokok Kegiatan Assembling Dalam Pelayanan Rekam Medis
1. Menyerahkan dokumen rekam medis baru dan kelengkapan formulirnya kepada unit
pengguna
2. Mencatat setiap penggunaan formulir rekam medis ke dalam buku pengendalian
penggunaan formulir rekam medis

3. Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis ke dalam buku


penggunaan nomor rekam medis
4. Memerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat inap, rawat
jalan dan unit gawat darurat dengan menandatangani buku ekspedisi
5. Mencocokkan jumlah dokumen rekam medis dengan jumlah pasien yang tertulis pada
sensus harian. Jumlah dokumen rekam medis yang diterima harus sesuai dengan jumlah
jumlah yang tercatat di dalam sensus harian
6. Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat identitas pasien ke dalam
kartu kendali. Sambil meneliti kelengkapan isi sekaligus formulir-formulir rekam medis
diatur kembali sehingga sejarah dan riwayat penyakit pasien mudah ditelusuri
7. Bila dikumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidak lengkapannya di atas secarik
kertas yang ditempelkan pada sampul depan dokumen rekam medis kemudian
dikembalikan ke unit pelayanan yang bersangkutan untuk dilengkapui oleh petugas yang
bertanggung jawab dengan menggunakan buku ekspedisi, kemudian kartu kebdali
disimpan menurut tanggal pengembalian
8. Bila sudah lengkap, dokumen rekam medis bersama-sam akarru kendali diserahkan ke
fungsi pengkode dan analis
9. Sensus harian diserahkan ke fungsi analis dan pelaporan untuk diolah lebih lanjut
10. Membuat laporan ketidak lengkapan isi dokumen
11. Membuat laporan penggunaan formulir rekam medis
Fungsi-Fungsi Yang Terkait Dengan Assembling Dalam Pelayanan Rekam Medis
1. Fungsi pencatat data di rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap yang bertanggung
jawab terhadap:

Pencatatan kelengkapan isi data rekam medis pada setiap formulir dalam
dokumen rekam medis .

Penggunaan formulir yang digunakan untuk pelayanan klinis

Penggunaan nomor rekam medis di kamar bersalin (VK) untuk bayi baru lahir.

2. Fungsi pencatat data pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap yang bertanggung
jawab terhadap:

Penggunaan formulir rekam medis untuk pelayanan pasien


Penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi

3. Fungsi pelayanan penunjang, bertanggung jawab erhadap:

Pencatatan data pasien ke dalam dokumen rekam medis

Pencatatan sensus harian IPP

Menyerahkan sensus harian setiap hari

4. Fungsi koding dan Indeksing yang bertanggunbg jawab terhadap pengkodean dan
pengindeksan penyakit, operasi, sebab kematian, dan indeks dokter.
5. Fungsi Analisisng dan Reporting yang bertanggung jawab terhadap pengumpilan dan
pengolahan data rekam medis untuk disususn laporan kegiatan pelayanan.
Informasi Yang Dihasilkan Bagian Assembling Dalam Pelayanan Rekam Medis, Tingkat
ketidaklengkapan dokumen rekam medis atau Incomplete Medical Record (IMR) dengan cara
menghitung jumlah dokumen rekam medis yang tidak lengkap dibagi jumlah dokumen rekam
medis yang diterima pada periode waktu tertentu dikalikan 100%.
Delingued Medical Record (DMR)Dokumen Rekam Medis yang bandel dengan maksud
Dokumen Rekam Medis masih belum terisi lengkap meskipun telah diteliti kembali oleh Unit
yang mengirim Dokumen. Batas penyerahan untuk Delingued Medical Record (DMR) adalah
248 jam. Presentasenya adalah jumlah Dokumen Rekam Medis yang bandel dibagi dengan
jumlah pasien pulang kemudian dikalikan 100%.
1. Isi data rekam medis yang sering tidak lengkap dan petugas yang bertanggung jawab
terhadap pencatatan data pelayanan klinis.
2. Rata-rata waktu yang dibutuhkan.
3. Tingkat kehilangan dokumen rekam medis.
Formulir, Catatan dan Laporan Yang Digunakan di Assembling Untuk Pelayanan Rekam Medis
1. Buku catatan penggunaan nomor rekam medis.
2. Buku catatan penggunaan formulir rekam medis.
3. Buku catatan ketidaklengkapan.
4. Buku register Assembling.

5. Buku ekspedisi Assembling.


6. Kartu Kendali (KK) untuk :

Pencatatan data rekam medis guna pengendalian dokumen rekam medis tidak
lengkap dan pengkodean penyakit, kode operasi, kode sebab kematian dan kode
dokter.

Mengendalikan dokumen rekam medis yang tidak lengkap yang dikembalikan ke


unit pencatatan data.

Melacak keberadaan dokumen rekam medis yang sedang dilengkapi.

Menghitung angka Incomplete Medical Records (IMR).

Jaringan Prosedur Yang Membentuk Sistem Pelayanan Rekam Medis di Assembling


1. Prosedur penerimaan Sensus Harian dan dokumen rekam medis dari unit pencatat data
rekam medis.
2. Prosedur perakitan dan penelitian kelengkapan dokumen rekam medis.
3. Prosedur pengembalian dokumen rekam medis yang tidak lengkap ke unit pencatat data
untuk dilengkapi.
4. Prosedur penggabungan Kartu Kendali dengan dokumen rekam medis.
5. Prosedur penyerahan dokumen rekam medis dan Kartu Kendali ke Koding dan Indeksing.
6. Prosedur penyimpanan Kartu Kendali untuk mengendalikan dokumen rekam medis yang
tidak lengkap.
7. Prosedur penyerahan Sensus Harian ke Analising dan Reporting.
Unsur-Unsur Pengendalian Yang Menjamin Pelaksanaan Sistem Pelayanan Rekam Medis di
Assembling
1. Digunakannya Kartu Kendali untuk mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis.
2. Digunakannya buku ekspedisi untuk serah terima dokumen rekam medis.
3. Digunakannya buku catatan penggunaan dan pengendalian formulir rekam medis.

1.4 Komentar
Apa yang diajarkan pada perkuliahan banyak yang telah dilaksanakan oleh bagian perakitan
rekam medis rawat jalan yang dimana rekam medis rawat jalan RSCM telak terakreditasi JCI
sehingga sudahlah sesuai dengan mata ajar, mulai dari pemisahan rekam medis yang akan dirakit
yaitu dipisahkan menurut rekam medis rawat jalan, rawat inap dan rekam medis UGD kemudian
diperiksa kelengkapannya dan dilakukan perakitan lalu mencatat pada buku ekspedisi dan
pencatatannya pun sudahlah baik dengan dua kali pencatatan yaitu di buku file ekspedisi dan
pada computer yang terintegrasi dengan unit lainnya, namun pada mata ajar perkuliahan terdapat
menyerahkan dokumen rekam medis yang sidah lengkap ke fungsi pengkode dan pengindeks
setelah dirakit, hal ini tidaklah dikakukan pada unit rekam medis di RSCM bagian perakitan
karena setelah dirakit rekam medis haruslah di evaluasi kelengkapannya terlebih dahulu pada
bagian evaluasi agar memudahkan pada proses akreditasi JCI dan untuk mengendalikan
kelengkapan rekam medis kembali dan menilai kinerja unit dan dokter yang mengisi rekam
medis.
Perakitan rekam medis di RSCM sudah sesuai dengan apa yang diajarkan namun jumlah SDM
tidak bersesuaian dengan banyaknya rekam medis, dan juga ruangan yang minim dan rekam
medis yang sudah terlalu banyak sehingga sulit untuk ditampung lagi pad arak perakitan sebelum
di rakit sehingga banyak rekam medis yang diletakkan dilantai-lantai.
1.5 Kesimpulan
Bagian assembling adalah bagian yang berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan
perakit dokumen rekam medis sebelum disimpan. Dokumen-dokumen rekam medis yang telah
diisi oleh unit pencatat data rekam medis yaitu Unit Rawat Jalan (URJ), Unit Gawat Darurat
(UGD), Unit Rawat Inap (URI) dan Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP) akan dikirim ke
fungsi Assembling bersama-sama Sensus Harian setiap hari. Lembar formulir dalam dokumen
rekam medis diatur kembali sesuai urutan riwayat penyakit pasien dan diteliti kelengkapan isi
dokumen rekam medis. Bila belum lengkap akan dikembalikan ke unit yang bertanggung jawab.
Untuk mengendalikan dokumen rekam medis yang belum lengkap, digunakan formulir Lembar
Kekurangan (Sederhana) biasa disebut Kartu Kendali (KK).
Unit rekam medis di RSCM bagian assembling sudahlah melaksanakan tugas dan fungsi
yang sesuai dengan standar operasional prosedur yang ada, namun karena banyaknya dokumen
rekam medis maka semakin sulit untuk menampung rekam medis, banyak rekam medis yang
tidak bisa lagi ditampung di rak.

LAPORAN MANAJERIAL II
MELAKUKAN PENYIMPANAN & PENCARIAN KEMBALI (RETRIEVAL) 10
BERKAS REKAM MEDIS
2.1 Pendahuluan
Di setiap sarana pelayanan kesehatan berkas rekam medis disimpan di tempat
penyimpanan berkas rekam medis (filing). Cara penyimpanan berkas rekam medis di setiap
sarana pelayanan kesehatan berbeda. Ada dua cara penyimpanan yaitu secara sentralisasi dan
desentralisasi. Cara penyimpanan sentralisasi adalah penyimpanan berkas seorang pasien dalam
satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan selama pasien
dirawat. Cara penyimpanan desentralisasi adalah penyimpanan berkas rekam medis pasien rawat
inap dan rawat jalan dipisah.
Mutu pelayanan kesehatan dapat dikatakan baik bila didukung oleh suatu sistem
pengolahan rekam medis dalam mendapatkan kembali berkas rekam medis yang cepat dan tepat
waktu sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan oleh rumah sakit (Sabarguna, 2004).
Penyediaan berkas rekam medis yang cepat pun merupakan salah satu faktor yang dapat
mempengaruhi kepuasan pasien. Semakin cepat pula pasien mendapatkan pelayanan kesehatan
di rumah sakit.
Menurut Sabarguna (2004), pelayanan yang cepat dan tepat merupakan keinginan semua
konsumen baik pemberi pelayanan maupun penerima pelayanan. Kecepatan penyediaan berkas
rekam medis ke klinik juga dapat menjadi salah satu indikator dalam mengukur kepuasan.
Semakin cepat rekam medis sampai ke klinik maka semakin cepat pelayanan yang dapat
diberikan kepada pasien. Standar kecepatan pendistribusian rekam medis terhitung dari pasien
melakukan registrasi di pendaftaran.
2.2 Aktifitas

2.3 Teori
A. Tujuan Penyimpan Dokumen Rekam Medis
1. Menjaga kerahasiaan dokumen rekam medis.
2. Mempunyai arti penting sehubungan dengan riwayat penyakit seseorang guna
menjaga kesinambungan.
3. Mempermudah pengambilan kembali dokumen rekam medis (retrieve)

B. Cara Penyimpanan Dokumen Rekam Medis


Cara penyimpanan dokumen rekam medis terdapat 3 cara, yaitu :
1. Penyimpanan Sentralisasi
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis secara sentralisasi yaitu sistem
penyimpanan dokumen rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan folder atau map
baik dokumen rawat inap, rawat jalan, gawat darurat yang disimpan dalam satu folder,
tempat, rak penyimpanan.
Kelebihan Sentralisasi :

Mengurangi terjadinya duplikasi pemeliharaan dan penyimpanan

Mengurangi jumlah biaya untuk peralatan dan ruangan

Tata kerja dan peraturan kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi

Memungkinkan peningkatan efesiensi kerja petugas penyimpanan

Mudah menerapkan sistem unit record

Kekurangan Sentralisasi :

Petugas lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap

Petugas filing dokumen rekam medis harus jaga 24 jam

Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam

2. Penyimpanan Desentralisasi
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis secara desentralisasi yaitu sistem
penyimpanan dengan cara memisahkan dokumen rekam medis antara rawat jalan, rawat
inap, gawat darurat terpisah dengan tempat, folder, rak penyimpanan.
Kelebihan Desentralisasi :

Efesiensi waktu sehingga pelayanan pasien lebih cepat

Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan

Kekurangan Desentralisasi :

Terjadinya duplikasi dalam pembuatan rekam medis

Biaya yang diperlukan untuk pengadaan peralatan dan ruangan lebih banyak

3. Penyimpanan Satelit
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis secara satelit yaitu sistem penyimpanan
dokumen rekam medis baik rawat jalan, rawat inap, gawat darurat yang disimpan secara
terus menerus pada suatu unit tertentu untuk keperluan pelayanan yang
bersifat continue (terus menerus).
Kelebihan Penyimpanan Satelit :

Efesiensi waktu sehingga pelayanan pasien lebih cepat

Petugas filing rekam medis lebih ringan

Kekurangan Penyimpanan satelit :

Petugas unit yang bersangkutan lebih repot

C. Pengertian Sistem Penjajaran


Penjajaran adalah sistem penataan rekam medis dalam suatu sekuens yang khusus agar
rujukan dan pengambilan kembali (retrieve) menjadi mudah dan cepat.
D. Sistem Penjajaran Dokumen Rekam Medis
Terdapat 3 cara dalam sistem penjajaran rekam medis, yaitu :
1. 1. Alphabetical
2. 2. Alphanumerical
3. Numerical (penomoran)
Sistem penjajaran secara numerical terbagi menjadi 3, yaitu :
1. Sistem Penjajaran Berdasarkan Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)
Sistem penjajaran nomor langsung yaitu suatu sistem penyimpanan dokumen rekam
medis dengan mensejajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan langsung
nomor rekam medisnya pada rak penyimpanan.

14

20

94

Primer

Sekunder

Tersier

(Primary Digits)

(Secondary Digits)

(Tertiary Digits)

Kelebihan :

Mudah dalam mengambil dokumen rekam medis sekaligus secara berurutan

Mudah dalam melatih petugas yang melaksanakan penjajaran

Kekurangan :

Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor rekam medis sehingga mudah
terjadi kekeliruan dalam mengambil, apabila dokumen dengan nomor urutan tengah

Petugas sulit ditentukan seksi yang menjadi tanggung jawabnya

Pekerjaan tidak tersebar merata diantara petugas

Kesulitan dalam penerapan standarisasi atau mengontrolnya

Makin besar angka yang diperhatikan, makin


kesalahan

Terjadinya konsentrasi petugas pada rak penyimpanan untuk nomor terbesar

Petugas saling berhimpitan apabila mengambil dokumen pada sub rak yang sama

besar kemungkinan membuat

Contoh nomor rekam madis :


20 94 13

20 94 23

20 94 33

20 94 14

20 94 24

20 94 34

20 94 15

20 94 25

20 94 35

20 94 16

20 94 26

20 94 36

20 94 17

20 94 27

20 4 37

2. Sistem Penjajaran Berdasarkan 2 Angka Kelompok Akhir (Terminal Digit Filing)


Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir yaitu suatu sistem penyimpanan dokumen
rekam medis dengan mensejajarkan folder/dokumen rekam medis berdasarkan urutan
nomor rekam medis pada 2 angka kelompok akhir.
14

20

94

Tersier

Sekunder

Primer

(Tertiary Digits)

(Secondary Digits)

(Primary Digits)

Kelebihan :

Petambahan jumlah dokumen rekam medis tersebar di 100 section

Pekerjaan akan terbagi secara merata untuk setiap petugas

Mudah dilakukan standarisasi

Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section

Dokumen rekam medis yang inaktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari
setiap section oleh petugas

Jumlah dokumen rekam medis untuk setiap section dapat terkontrol dan terhindar dari
timbulnya rak-rak kosong

Kesalahan dalam penjajaran (misfiled) dapat dihindari

Kekurangan :

Lebih lama dalam melatih petugas yang melaksanakan penjajaran

Membutuhkan biaya awal lebih besar harus menyiapkan rak penyimpanan terlebih
dahulu

Contoh nomor rekam medis :


13 20 94

23 20 94

33 20 94

14 20 94

24 20 94

34 20 94

15 20 94

25 20 94

35 20 94

16 20 94

26 20 94

36 20 94

17 20 94

27 20 94

37 20 94

18 20 94

28 20 94

38 20 94

19 20 94

29 20 94

39 20 94

20 20 94

30 20 94

40 20 94

3. Sistem Penjajaran Berdasarkan 2 Angka Kelompok Tengah (Middle Digit Filing)


Sistem penjajaran dengan sistem angka tengah yaitu suatu sistem penyimpanan dokumen
rekam medis dengan mensejajarkan folder/dokumen rekam medis berdasarkan urutan
nomor rekam medis pada 2 angka kelompok tengah.
14

20

94

Sekunder

Primer

Tersier

(Secondary Digits)

(Primary Digits)

(Tertiary Digits)

Kelebihan :

Konvensi dari sistem penjajaran straight numerical lebih mudah, berkas dapat
ditransfer dengan blok terdiri dari 100 charts

Sistem angka tengah penyebaran nomor-nomor lebih merata pada rak penyimpanan

Kejadian misfiled dapat dihindari

Petugas dapat diberi tanggung jawab untuk masing-masing section

Kekurangan :

Lebih lama dalam melatih petugas yang melaksanakan penjajaran

Membutuhkan biaya awal lebih besar harus menyiapkan rak penyimpanan terlebih
dahulu

Contoh nomor rekam medis :


20 94 13

21 94 13

22 94 13

20 94 14

21 94 14

22 94 14

20 94 15

21 94 15

22 94 15

20 94 16

21 94 16

22 94 16

20 94 17

21 94 17

22 94 17

20 94 18

21 94 18

22 94 18

20 94 19

21 94 19

22 94 19

20 94 20

21 94 20

22 94 20

E. Tracer
Tracer atau kartu petunjuk yaitu kartu yang digunakan untuk pengganti dokumen rekam
medis yang diambil dari rak penyimpanan untuk digunakan berbagai keperluan.
Isi atau data pada tracer :
1. Nomor rekam medis
2. Tanggal peminjaman
3. Tanggal pengembalian
4. Unit atau orang yang menggunakan
5. Keperluan