Anda di halaman 1dari 36

STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

DIAN AJENG TRIANTY


09 - 081

Fasilitas Pelayanan Kesehatan


Puskesmas Kelurahan Malaka Jaya
Nomor rekam medis
0176 / 05

DATA ADMINISTRASI
Tanggal
: 1 April 2014
Diisi oleh : Dian Ajeng Trianty
Nim
: 0961050081
Nama
Umur
Alamat
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Kedatangan yang ke Telahdiobati
sebelumnya
Alergi obat
Sistem pembayaran

Pasien
Ny. Titat Ningtyas
56 tahun
Nusa Indah 2 / 1 / 166
RT 6 / 5 MalakaJaya
Perempuan
Islam
SMA
Ibu Rumah Tangga
Menikah
Pertama,
pasien
sendirian
belum

KJS

Keterangan

datang

DATA PELAYANAN
Anamnesis (dilakukan secara
autoanamnesis) : tanggal 1 april 2014
Keluhan utama
Nyeri pada lutut kaki kanan
Keluhan tambahan
pegal pada betis kaki kanan dan kiri

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke puskesmas dengan


keluhan nyeri pada lutut yang dirasakan
dibagian sebelah kanan dan kiri, sejak kurang
lebih 6bulan yang lalu. Namun kini keluhan
dirasakan semakin bertambah berat terutama
dilutut sebelah kanan. Keluhan nyeri pada
lutut pasien dirasakan seperti ditusuk-tusuk.
Menurut pengakuan pasien, nyeri pada lutut
kaki terutama dirasakan apabila digerakan
dan juga bergerak dari posisi menjongkok
menuju berdiri dan nyeri akan berkurang
apabila pasien beristirahat, keluhan paling

Pasien sebelumnya beraktifitas sebagai ibu


rumah tangga dengan baik tetapi semenjak
keluhan pada lutut kanan dan kirinya timbul,
pasien tidak bisa mengerjakan tugasnya
dengan baik terutama kegiatan yang banyak
bergerak dan bertumpu dilututnya. Selain itu
keluhan ini sangat dirasakan mengganggu
apabila pasien sedang menjalankan ibadah
sholat dengan melakukan pergerakan dari
jongkok ke berdiri.

Pasien sudah pernah mengalami


keluhan ini sebelumnya tetapi belum
pernah berobat, keluhan lain yang
dirasakan pasien adalah sakit pada
kedua betis yang terutama pada
betis sebelah kanan yang munculnya
bersamaan dengan keluhan nyeri
pada lututnya. Keluhan nyeri pada
betis dirasakan apabila pasien
banyak berjalan dan sering berdiri.

Pasien sering mengalami keluhan


seperti ini semenjak 6bulan
belakangan ini yang dirasakan hilang
timbul hingga saat ini. Keluhan ini
sangat mengganggu aktifitas fisik
setiap harinya.pasien tidak memiliki
riwayat alergi pada makanan dan
obat-obatan. Riwayat hipertensi,
diabetes mellitus dan penyakit
jantung disangkal oleh pasien.

Nyeri di tempat lain contohnya


sendi pergelangan tangan, siku dan
bahu disangkal, nyeri dan kaku
terutama dipagi hari disangkal,
bertambah nyeri apabila udara
dingin disangkal, ditemukan lutut
membengkak, merah dan
kehangatan disangkal, penurunan
berat badan disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Di dalam keluarga pasien, ada
anggota keluarga yang memiliki
keluhan yang sama seperti pasien
yaitu kakak kandungnya. Pasien
merupakan anak kedua dari dua
bersaudara. Ayah pasien berusia
83tahun dan ibu berusia 77 tahun,
bertempat tinggal di tangerang.

GENOGRAM :

Keterangan :
: perempuan
: laki laki

: meninggal
: pasien

DATA ANGGOTA
KELUARGA PASIEN
No

Nama

Umur Status Jenis Kelamin

Pekerjaan

Riwayat
Penyakit

Riza Nur
Adinda

67

kakak

perempuan

IRT

RA

Suryono

58

suami

Laki-laki

karyawan

sehat

Kartika
Suryaningsi
h

20

anak

perempuan

pelajar

sehat

RIWAYAT
PENYAKIT
DAHULU

Pasien sering mengalami keluhan seperti ini


sebelumnya sekitar 6 bulan lalu yang berlangsung
secara hilang timbul hingga saat ini. Pasien tidak
memiliki riwayat alergi pada makanan atau obatobatan tertentu. Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat kencing manis dan keluhan seperti sering
haus, sering lapar dan sering berkemih pada malam
hari disangkal. Nyeri dada dan rasa sesak pada dada
secara berulang disangkal. Tidak ada riwayat
benturan atau cedera kepala sebelumnya. Pasien
juga belum pernah mengalami sakit berat yang
mengakibatkan dirawat di rumah sakit ataupun
sedang mengkonsumsi obat dalam waktu lama.

RIWAYAT PERILAKU
DAN KEBIASAAN PRIBADI
Pasien jarang berolahraga sejak
dulu sampai sekarang. Pasien sering
naik turun tangga dengan membawa
barang berat. Pasien tidak memiliki
riwayat merokok, minum kopi
maupun minum minuman beralkohol.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien tinggal dengan suami yang usianya 58 tahun


dan bersama anak perempuannya berusia 20 tahun.
Pasien memiliki 1 anak perempuan dari pernikahannya
dengan suaminya dan pernikahan ini adalah pernikahan
pertama baik pertama pasien maupun suami..
Pasien dan keluarganya tinggal bersama di sebuah
rumah berukuran type 36. Keluarga pasien sudah
tinggal di rumah tersebut selama 5 tahun dengan
pencahayaan sinar matahari yang cukup, ventilasi
udara cukup. Terdapat 2 kamar tidur, 1 tempat tidur
untuk pasien dan 1 tempat tidur untuk anak dan
menantu pasien . Lantai kamar pasien terbuat dari
keramik, atapnya terbuat dari genteng.

Kamar mandi dan dapur ada terletak dibagian


belakang rumah. Kamar pasien memiliki 2 ventilasi
udara, lemari baju, satu tempat tidur , dan
gantungan pakaian. Perabotan makan diletakkan di
dapur. Sumber air yang digunakan adalah dari air
pompa. Septic tank jaraknya 10 meter dari sumber
air. Untuk halaman atau teras bermain.Saat ini
pasien tidak memiliki kegiatan tetap. Pendapatan
bulanan keluarga kurang lebih sekitar Rp 2.500.000
setiap bulannya. Pasien anak ke 2 dari 2
bersaudara. Hubungan sosial pasien dengan
keluarga harmonis, baik, dan sangat dekat begitu
juga dengan tetangga lingkungan sekitar rumah
pasien, pasien cukup dekat. Pasien aktif dalam
kegiatan rukun tetangga (RT).

Pasien tinggal didaerah yang kondisi antar


rumahnya saling berdekatan. Pasien tinggal
dirumah dengan pencahayaan sinar matahari
yang cukup baik, dimana terdapat 2 jendela
besar di depan dan 1 jendela besar disamping
rumah. Rumah pasien terdiri dari 2 kamar
tidur,1 kamar mandi, dapur, dan ruang tamu.
Luas rumah pasien sekitar 50m2. Lantai rumah
pasien terbuat dari keramik, atap rumah
terbuat dari genteng, langit langit dalam rumah
pasien nampak terawat. Sumber air yang
digunakan adalah air PAM. Jarak septic tank
dengan sumber air sekitar kurang lebih 10 m.

Setiap hari membuang sampah ke pembuangan


sampah yang letak nya kurang lebih 20 meter
dari rumah pasien. Pasien adalah ibu rumah
tangga dan suami bekerja sebagai karyawan.
Pasien memiliki 1 buah motor. Pendapatan
pasien dalam sebulan sekitar Rp 2.500.000,- per
bulan yang didapat dari suami pasien. Pasien
menghabiskan kira-kira Rp. 1.500.000,- untuk
memenuhi kebutuhannya sehari-hari selama
sebulan dan sisa uangnya terkadang dipakai
untuk kebutuhan yang tidak terduga. Hubungan
sosial pasien dengan keluarga harmonis dan
baik, begitu juga dengan tetangga rumah pasien
dan aktif dalam perkumpulan kemasyarakatan.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status
gizi

Kesadaran
: Compos mentis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Tinggi badan
: 160 cm
Berat Badan
: 55kg
IMT
: 19,531
BB/ (TB2) = 55/(1,6x1,6) = 21,48
Kriteria:
Kurang
: < 18,5
Normal : 18,5-22,9
Lebih
: >23
Pra obes : 23-24,9
Obese kelas I : 25-29,9
Obese kelas II : >30

Status Gizi : Normal


Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi
: 80 x / menit
Pernafasan: 20 x / menit
Suhu
: 36,6 C

PEMERIKSAAN SISTEM
Kepala
Bentuk
: Normosephali
Rambut dan kulit kepala
: Rambut hitam dan putih
Mata
: Konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak
ada, refleks cahaya langsung ada, refleks cahaya
tidak langsung ada, ukuran pupil 3 mm/3 mm, isokor
Telinga
: Liang telinga lapang/ lapang, tidak ada serumen,
sekret tidak ada
Hidung
: Tidak ada deformitas, hidung lapang/ lapang,
sekret:tidak ada
Mulut
Bibir
: Tidak tampak pucat
Gigi geligi
: Sudah lengkap
Lidah
: Tidak kotor
Tonsil
: T1-T1,tidak tampak hiperemis
Faring;
: arkus faring simetris, arkus faring tidak tampak
hiperemis

Leher
nspeksi : KGB :
Suprasternal
: Kanan dan kiri tidak tampak membesar
Colli anterior
: Kanan dan kiri tidak tampak membesar
Colli posterior : Kanan dan kiri tidak tampak membesar
Palpasi
: KGB :
Suprasternal
: Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Colli anterior
: Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Colli posterior : Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Kelenjar Tiroid : Tidak Teraba membesar

Thoraks
Dinding thoraks
Paru
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris
Palpasi
: Vokal fremitus teraba simetris
Perkusi : Paru kiri dan kanan sonor
Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri,rhonki dan wheezing tidak ditemukan
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: Iktus kordis teraba di ICS V kiri
Perkusi : Batas Paru hati: ICS 6 garis mid klavikula dextra
Batas Paru Lambung: ICS 5 garis axilaris anterior sinistra
Batas Jantung kanan: ICS 5 garis mid klavikula dextra
Batas Jantung kiri: ICS 6 garis axilaris anterior sinistra
Kesan
: Tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi
: Normal, gallop & murmur tidak ada

Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : Bising usus positif normal 5x/menit
Palpasi
: Hepar dan limpa tidak teraba membesar,
nyeri tekan: tidak ada,
Defence Muscular: tidak ada
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen

Anggota gerak
Atas
: Akral hangat, tidak ada edem,Capillary refil time <2
Bawah
: Akral hangat, tidak ada edem,Capillary refil time<2
Tulang belakang : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Neurologi : Tidak ada kelainan
Status Neurologis : Refleks fisiologis:
Biseps : kanan + (Normal)/kiri + (Normal)
Triseps : kanan + (Normal)/kiri + (Normal)
APR
: kanan + (Normal)/kiri + (Normal)
KPR
: kanan + (Normal)/kiri + (Normal)

Test sensibilitas (Extremitas Superior et Inferior)


Rasa Raba : kanan: Normal/ kiri: Normal
Rasa Nyeri: kanan: Normal/ kiri: Normal
Suhu
: kanan: Normal/ kiri: Normal
Status Lokalis

:Tidak terdapat kelainan bentuk pada tangan dan kaki.


Kedua tungkai dan lutut kanan & kiri pasien
terasa seperti ditusuk-tusuk dan terasa nyeri.

Pemeriksaan Penunjang (yang dianjurkan)


Pemeriksaan Lab :
Darah tepi (hemoglobin, leukosit, laju endap darah).
Imunologi (ANA, faktor rheumatoid, komplemen).
(Pada OA yang disertai peradangan, mungkin didapatkan penurunan
viskositas,
pleositosis ringan sampai sedang, peningkatan ringan sel peradangan
(<8000/m) dan peningkatan protein).

Data Perumahan
Kepemilikan Rumah : Rumah Sendiri
Keadaan rumah :
Pasien tinggal dengan suami dan juga anaknya yang berusia 20 tahun.
Pasien dan keluarganya tinggal bersama di sebuah rumah berukuran type 36.
Keluarga pasien sudah tinggal di rumah tersebut selama 5 tahun
dengan pencahayaan sinar matahari yang cukup, ventilasi udara cukup.
Terdapat 2 kamar tidur, 1 tempat tidur untuk pasien
dan 1 tempat tidur untuk anaknya .
Lantai kamar pasien terbuat dari keramik, atapnya terbuat dari genteng.
Kamar mandi dan dapur ada terletak dibagian belakang rumah.
Kamar pasien memiliki 2 ventilasi udara, ada 1 kipas angin, lemari baju,
satu tempat tidur , dan gantungan pakaian. Perabotan makan diletakkan di dapur.
Sumber air yang digunakan adalah dari air pompa.
Septic tank jaraknya 10 meter dari sumber air. Pasien memiliki halaman yang cukup
ukuran/type
: 36
Dinding terbuat dari : Semen
Atap terbuat dari
: Asbes
Ventilasi
: 2 jendela pada kamar pasien
Jarak septic tank kesumber air bersih : 10 meter

Keadaan Lingkungan :
Berupa kompleks perumahan
: Iya
Tempat pembuangan sampah
: Ada yang mengangkut sampah
tiap pagi
Pembuangan limbah
: Berupa selokan dan tertutup

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN


PASIEN
DIAGNOSTIK HOLISTIK
ASPEK PERSONAL
Keluhan utama : nyeri pada lutut kanan
Kekhawatiran : Pasien khawatir bila keluhan yang diderita
tidak membaik, karena dapat mengganggu
aktifitas pasien sehari-hari.
Harapan : Pasien berharap agar keluhannya segera hilang
dan dapat dapat melakukan aktivitas seperti biasa.
ASPEK KLINIS
Diagnosa kerja : Osteoarthritis
Diagnosis banding : Artritis Reumatoid.

ASPEK RESIKO INTERNAL


Pasien adalah seorang perempuan yang berusia lebih dari 56 tahun.
Pasien memiliki riwayat dikeluarga ada yang menderita sakit yang sama.
Kegiatan pasien sering naik turun tangga dengan membawa barang berat
Kurangnya pengetahuan mengenai penyakit osteoarthritis
Pasien jarang berolahraga.
ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN
Keluarga pasien sangat mendukung kesembuhan pasien.
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan semua anggota keluarga.
Keluarga pasien mendukung pengobatan yang dijalankan oleh pasien dan
bersedia membantu dalam mengawasi pasien untuk mengkonsumsi obat
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan tetangga sekitar rumah
Keadaan rumah pasien bersih dan berada di lingkungan yang tertata
rapih.
DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat satu : pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih
dapat melakukan pekerjaan sendiri.

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN


No

Kegiatan

Aspek Personal

Rencana intervensi

Evaluasi :
- Keluhan, kekhawatiran dan harapan

Sasaran

Waktu

Pasien

45

dan

menit

pasien.

Keluarga

Edukasi :

Pasien

Memberikan
penyakit

yang

informasi

Sasaran yang diharapkan

pasien dapat berkurang.


-

Pasien dan keluarga dapat mengerti


tentang penyakit, pencegahan dan

mengenai

dialami

Keluhan dan kekhawatiran keluarga

pengobatan

pasien,

atas

penyakit

yang

dialami pasien.

penyebab, gejala klinis, pengobatan,


prognosis, serta pencegahannya.
2

Aspek Klinis
Rheumatoid artritis

Evaluasi :

Pasien

Pasien taat minum obat.

-pemeriksaan tanda vital dan fisik umum.

Keluhan berkurang.

Terapi ;

Pasien

-Natrium diklofenak 25
-Vit b1 VIII 2 x 1
-Vit b12 VIII 2 x 1
-kalk VIII 2 x 1
Edukasi :
pasien

untuk

mengkonsumsi obatnya secara teratur.


-Memotivasi pasien untuk menjaga
makan dan pola hidup sehat dengan
olahraga teratur.

senantiasa

menjaga

makan, dan olahraga teratur.

mg NO VIII 2 x 1

-Menyarankan

1 hari

pola

Aspek

Resiko Edukasi :

Pasien dan

Internal

keluarga

PP

Menjelaskan penyakit
yang dialami pasien

45
menit

pasien.

Pasien memiliki
kesadaran untuk tidak
mengabaikan

karena proses penuaan.

keluhannya serta

Menerangkan bahwa

kesadaran untuk periksa

jarang berolahraga dapat

ke dokter.

menyebabkan kaku pada


sendi hal ini akan
memperparah keluhan
pasien.
4

Aspek psikososial,

Edukasi:

keluarga dan

Pasien

Tetap menjaga hubungan dan

lingkungan

yang baik antar sesama

keluarga

Pasien memiliki

anggota keluarga.

pasien

anak dan adik yang

Menjelaskan tentang

perhatian terhadap

pentingnya menjaga pola

kesehatan pasien dan

makan

mendukung proses
kesembuhan pasien.

Mengingatkan pasien
untuk berolahraga teratur

1 hari
- Pasien berolahraga secara
teratur.

Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien Dalam Binaan Pertama


Diagnostik holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama
Aspek personal :
Pasien datang karena nyeri dan kaku pada lutut kaki kanan kiri terutama sebelah kanan .
Pasien khawatir nyeri dan kaku yang dirasakan akan semakin berat. Pasien berharap agar
keluhannya segera hilang dan dapat beraktivitas kembali.
Aspek Klinis
Osteoarthritis
Aspek Resiko Internal
Pasien adalah seorang perempuan yang berusia lebih dari 56 tahun. Pasien memiliki riwayat
dikeluarga ada yang menderita sakit yang sama. Pasien jarang berolahraga. Kegiatan pasien
sering naik turun tangga dengan membawa barang berat. Kurangnya pengetahuan mengenai
penyakit osteoarthritis
Aspek psikososial, keluarga, dan lingkungan
Keluarga pasien mendukung kesembuhan pasien dengan mengingatkan pasien agar minum
obat dan lebih sering olahraga. Anak pasien juga berusaha untuk memantau setiap makanan
yang dimakan oleh pasien dan mengajak untuk berolahraga dengan jalan sore dilapangan
depan rumah pasien. Namun pasien kurang memilki kesadaran dan pengetahuan tentang
penyakit yang menyerang sendi dan pentingnya menjaga asupan makanan dan olahraga
teratur.
Derajat fungsional
Derajat 1 (pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat melakukan
pekerjaan sendiri).

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:


Pasien mau menjaga pola hidupnya dengan baik (diet rendah garam, mengurangi
makanan berlemak, berolahraga ringan secara teratur)
Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk beristirahat cukup dan mengkonsumsi
obat-obatan secara teratur.
Pasien dan keluarga dapat diajak bekerjasama dalam menyelesaikan masalah
kesehatan pasien.
Keluarga pasien memberikan dukungan yang baik kepada pasien.

Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien


Kurangya pengetahuan pasien dan keluarga mengenai bahaya penyakit akibat proses
penuaan dan cara penanganan penyakit.
Kesadaran pasien akan pentingnya olahraga secara teratur sangat kurang.
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya
Memonitor pola hidup pasien dan konsumsi gizinya.
Memonitor olahraga pasien.
Meminta keluarga untuk memantau kepatuhan pasien dalam minum obat.
Meminta keluarga tetap memberi semangat agar pasien cepat sembuh.
Jika keluhan tidak berkurang atau bertambah parah segera kembali ke Puskesmas.

TERIMA
KASIH