Anda di halaman 1dari 19

Ikterus pada Bayi Baru Lahir

Disusun oleh:
Veronica Hodianto
10.2013.482
D5
KAMPUS II UKRIDA FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510 Telp. 021-56942061 Fax. 0215631731

PENDAHULUAN
Ikterus adalah gambaran klinis berupa pewarnaan kuning pada kulit
dan mukosa Karena adanya deposisi produk akhir katabolisme heme yaitu
bilirubin. Secara klinis, ikterus pada neonatus akan tampak bila konsentrasi
bilirubin serum lebih 5 mg/dL.Ikterus yang ditemukan pada bayi baru lahir
dapat merupakan suatu gejala fisiologis(terdapat pada 25-50% neonatus
cukup bulan dan lebih tinggi lagi pada neonatus kurang bulan)atau dapat
merupakan hal yang patologis misalnya pada inkompatibilitas Rhesus dan
ABO,sepsis, galaktosemia, penyumbatan saluran empedu dan sebagainya.
Ikterus fisiologis ialah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang
tidak mempunyai dasar patologis, kadarnya tidak melewati kadar yang
membahayakan atau mempunyai potensi menjadi kern icterus dan tidak
menyebabkan suatu morbiditas pada bayi. Ikterus patologis ialah ikterus
yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu
nilai yang disebut hiperbilirubinemia.1
Rumusan Masalah
Bayi tampak kuning setelah usia 25 jam
Tujuan
Tujuan dari penulisan makalah ini adalah mempelajari tentang ikterus baik dari
anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, gejala klinis, patofisiologi, epidemiologi, etiologi,
pengobatan, prognosis, dan pencegahannya.

Skenario
Seorang bayi usia 5 hari dibawa ke dokter untuk control rutin. Ibu
mengatakan bahwa bayinya mulai tampak kuning pada usia 25 jam. Bayi
dilahirkan secara normal per vaginam pada usia kehamilan 39 minggu. Bayi
masih aktif, menangis kuat dan menyusu dengan baik. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan (+) kedua sclera ikterik,(+) kuning pada wajah & badannya.
TTV dalam batas normal.
Pembahasan
Anamnesis
Anamnesis
adalah
pemeriksaan
yang
dilakukan
dengan
wawancara.Anamnesis dapat dilakukan langsung kepada pasien, yang
disebut autoanamnesis, atau dilakukan terhadap orang tua, wali, orang yang
dekatdengan pasien, atau sumber lain, disebut sebagai aloanamnesis.
Termasuk didalam aloanamnesis adalah semua keterangan dokter yang
merujuk, catatanrekam medik, dan semua keterangan yang diperoleh selain
dari pasiennya sendiri. Oleh karena bayi dan sebagian besar anak belum
dapat memberikanketerangan, maka dalam bidang kesehatan anak
aloanamnesis mendudukitempat yang jauh lebih penting dari pada
autanamnesis. Yang perlu dilakukan pada anamnesis pada anak adalah
sebagai berikut:2
1a. Identitas
Nama (+ nama keluarga)
Umur/ usia
Jenis kelamin
Nama orang tua
Alamat
Umur/ pendidikan/ pekerjaan orang tua
Agama dan suku bangsa
b.Riwayat penyakit :Keluhan utama
Keluhan/ gejala yang menyebabkan pasien dibawa berobat Tidak
harus sejalan dengan diagnosis utama.
c.Riwayat perjalanan penyakit :
Cerita kronologis, rinci, jls ttg keadaan pasien sblm ada
keluhansampai dibawa berobat
Pengobatan sebelumnya dan hasilnya (macam obat dll)
Tindakan sebelumnya (suntikan, penyinaran)
Reaksi alergi
Perkembangan penyakit gejala sisa/ cacat

Riwayat penyakit pada anggota keluarga, tetangga


Riwayat penyakit lain yg pernah diderita sebelumnya.
d.Hal-hal yang perlu ditanyakan tentang keluhan / gejala :
Lama keluhan
Mendadak, terus-menerus, perlahan-lahan, hilang timbul, sesaat
Keluhan lokal: lokasi, menetap, pindah-pindah, menyebar
Bertambah berat/ berkurang
Yang mendahului keluhan
Pertama kali dirasakan/ pernah sebelumnya
Keluhan yang sama adalah pada anggota keluarga, orang
serumah,sekelilingnya
Upaya yang dilakukan dan hasilnya
Anamnesis ikterus pada riwayat onstetri sebelumnya sangat
membantu dalam menegakan diagnosis hiperbilirubnemia pada bayi.
Termasuk anamnesis mengenai riwayat inkompabilitas darah, riwayat
transfusi tukar atau terapisinar pada bayi sebelumnya. Disamping itu faktor
risiko kehamilan dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterus /
hiperbilirubinemia pada bayi. Faktor risiko itu antara lain adalah kehamilan
dengan komplikasi, obat yang diberikanpada ibu selama hamil/persalinan,
kehamilan dengan diabetes mellitus, gawat janin, malnutrisi intrauterine,
infeksi intranatal, dan lain-lain.2,3
Pemeriksaan
Pemeriksaan meliputi pemeriksaan fisik, sistemik, dan penunjang.
Pemeriksaan fisis
Pemeriksaan fisis yang baik diawali dengan anamnesis yg sistematis
untuk mengetahui riwayat penyakit pasien. Yang dinilai pada pemeriksaan
fisis anak adalah
penemuan fisis dihubungkan dengan tingkat pertumbuhannya (bayi & anak
tumbuh dan berkembang)4
Sebelum pemeriksaan, lakukanlah pendekatan kepada anak. Cara
pendekatan ini bertujuan untuk untuk mengurangi ketegangan (hal pertama
yang perlu dilakukan)
- < 4 bulan: pendekatan mudah (belum membedakan orang di sekitarnya)
- > 4 bulan:
pendekatan mulai saat dalam gendongan
lambat laun ke meja periksa dengan diajak bicara manis dan
dipegang-pegang
- anak yang agak besar:
- beri salam, tanya nama, umur, sekolah, dll

dipuji

Cara pemeriksaan pada bayi dan anak4


1. Sama dengan pada orang dewasa
a. inspeksi (pemeriksaan lihat)
b. palpasi (pemeriksaan raba)
c. perkusi (pemeriksaan ketok)
d. auskultasi (pemeriksaan dengar)
Pada abdomen: pemeriksaan auskultasi didahulukan (supaya tidak
mengganggu pemeriksaan akibat palpasi.
2. Bayi/ anak dibaringkan pada meja pemeriksaan dengan posisi kepala
sebelah kiri dokter (pemeriksa di kanan pasien)
3. Posisi pasien yang nyaman
4. Dokter cuci tangan sebelum pemeriksaan (sesudah selesai cuci tangan
lagi) utk membuktikan bahwa dokter bersih
5. Sebaiknya pemeriksaan dilakukan:
a. tidak berulang pada bagian tubuh yang sama
b. tidak didahului dengan alat-alat spt tenggorok, mulut, telinga,
tekanan darah, suhu
6. Bila pasien tidak mau berbaring, periksa dalam gendongan/ pangkuan
dulu, atau dalam posisi duduk/ berdiri kemudian dibaringkan.
Inspeksi
1. Inspeksi umum: dilihat anak secara umum apa ada perubahan
2. Inspeksi lokal: pemeriksaan setempat. Dilihat perubahan sampai sekecilkecilnya4
Palpasi
1. Meraba dengan telapak tangan dan jari-jari tangan
2. Ditentukan bentuk, besar, tepi, permukaan dan konsistensi organ:
a. Besar dinyatakan dengan satuan tertentu, misalnya bola
pingpong, telur ayam, biji rambutan, dan sebagainya
b. Permukaan: licin/ benjol-benjol
c. Konsistensi: lunak, keras, kenyal, kistik, fluktuasi
d. Tepi: tajam, tumpul
e. Bebas/ melekat
3. Palpasi abdomen dilakukan dengan:
a. Fleksi sendi pinggul dan lutut
b. Abdomen diraba dengan telapak tangan mendatar dan jari-jari II
III IV rapat
c. Bila ada bagian yang sakit, dimulai dari bagian yang tidak sakit

d. Dengan 2 tangan untuk


ballotement 4

1.

2.
3.
4.
5.

6.

mengetahui adanya

cairan atau

Perkusi: dada abdomen kepala


Untuk mengetahui perbedaan suara ketuk ditentukan batas suatu
organ: paru, jantung, hati atau mengetahui batas-batas massa abnormal
dalam rongga abdomen
Cara langsung: dengan jari II/ III (jarang)
Cara tidak langsung:
Jari II atau III diletakkan lurus di bagian tubuh sebagai landasan ketuk
Diketuk pada phalange bagian distal proximal kuku dengan jari II/ III
tangan kanan yang membengkok
Suara perkusi:
a. Sonor (suara paru normal)
b. Pekak (pada perkusi otot)
c. Timpani (perkusi abdomen bagian lambung) 4
d. Redup (di antara sonor dan pekak)
e. Hiper sonor (antara sonor dan timpani)
Ketukan tidak terlalu keras (fibrasi dan resonansi)

Auskultasi
1. Alat stetoskop
a. Pediatrik
b. Diameter membran
c. Diameter mangkok
2. Nada rendah pada
a. Bising presistolik
Mid diastolik
b. Bising jantung I, II, III, IV
3. Nada tinggi pada
a. Bising sistolik
b. Friksi pericard
Pemeriksaan sistemik
1. Dari ujung rambut ujung kaki
2. Pada bayi & anak kecil :
a. Inspirasi
b. Auskultasi
c. Palpasi dan perkusi (perkusi tidak dilakukan pd anak-anak
kecuali pada ascites)

d. Pemeriksaan dengan alat (periksa tonsil) 4


kulit
Warna:
Vitiligo (depigmentasi) dt tak ada arti/awal tuberosklerosis/
penyakit neuroektoderm
Depigmentasi umum/ albinisme
Coklat gelap:
a. Penyakit addison
b. Thalassemia
c. Pasien dengan transfusi darah sering
d. cafe auldit (coklat)/ coklat muda; masih normal sampai
gejala bercak dengan diameter 1 1.5 cm pada anak < 5
tahun (bila lebih: penyakit VON RECKLINGHAUSEN)
e. Nevus pigmentosus (hiperpigmentasi menetap)
f. Melanoma malignum sangat jarang pada anak (abu-abu)
g. Pasca ruam campak (hiperpigmentasi sementara) 4
Ikterus4
-

Penilaian dengan sinar alamiah


Hampir semua BBL icterus fisiologis (= keadaan bilirubin darah < 15
mg/dL)
Terlihat kuning bila bilirubin > 5 mg/dl (pd neonatus) belum bisa
dikeluarkan normal karena hati belum sempurna. > 2mg/dl pada bayi
dan anak (sudah jelas pada sclera, kulit, muka)
Harus dibedakan dengan Karotenemia (kebanyakan makan vit A: wortel,
pepaya) kuning pada telapak tangan/ kaki, tidak pada sclera
Karena penyakit infeksi/ akibat obat (Rova.INH)
Hemolisis (bila hepar masih bagus maka ikterus tak tlalu tampak)
[dewasa]
a. Infeksi hepatitis virus
b. Mononukleus infeksiosa
c. Leptospitosis, syfking (sifilis)
d. Obstruksi empedu (kebanyakan congenital pada bayi)
e. Sepsis4

Bayi: bila darah pecah terlalu banyak dapat menjadi icterus oleh krn
penimbunan bilirubin dalam darah krn fungsi hepar belum sempurna.
Contoh: kelainan darah ibu dan anak therapy: lakukan transfusi tukar. 4
Pemeriksaan penunjang
1. COOMBS DIREK
Pemeriksaan antiglobulin
Nilai-nilai rujukan

Dewasa : Negatif
Anak
: Negatif
Pemeriksaan Coombs direk (antiglobulin) mendeteksi antibodi-antibodi
yang lain dari grup ABO, yang bersatu dengan sel darah merah.
Sel darah merah dapat diperiksa dan jika sensitive terjadi reaksi
aglutinasi. Pemeriksaan Coombs positif menunjukan adanya antibodi
pada sel-sel darah merah, tetapi pemeriksaan ini tidak mendeteksi
antibodi yang ada. 4
Masalah-masalah klinis
Positif (+1 sampai +4) : Eritroblastosis fetalis, anemia hemolitik
(autoimun atau obat-obatan), reaksi hemolitik transfusi (darah
inkompatibel), leukemia< SLE. 4
Obat-obat yang dapat meningkatkan Coombs direk
Antibiotic (sefalosporin, penicillin, tetrasiklin, streptomisin), aminopirin
(Pyradone), fenitoin (Dilantin), klorpromazin (Thorazyne), sulfonamide, L
dopa4
Prosedur
Ambil 7ml darah vena dan masukan dalam tabung tertutup jingga muda.
Tabung tertutup merah dapat digunakan. Hindari hemolisis. Darah dari tali
pusat bayi baru lahir bias digunakan
Tidak perlu pembatasan makan atau cairan. 4
2. COOMBS INDIREK
Pemeriksaan skrining antibodi
Nilai-nilai rujukan
Dewasa : Negatif
Anak
:Negatif
Pemeriksaan coombs indirek mendeteksi antibodi bebas dalam sirkulasi
serum. Pemeriksaan skrining akan memeriksa antibodi di dalam serum
resipien dan donor sebelum transfusi untuk mecegah reaksi transfusi. Ini
tidak secara langsung mengidentifikasi antibodi yang spesifik.
Pemeriksaan ini dilakukan sebagai bagian dari pemeriksaan pencocokan
silang (croos-match).
Masalah-masalah klinis
Positif (+1 sampai +4) : darah pencocokan silang inkompatibel, antibody
yang spesifik (transfuse sebelumnya), antibody anti-Rh, anemia hemolitik
didapat.
Obat-obat yang dapat meningkatkan Coombs indirek
Sama seperti Coombs direk.
Prosedur
Ambil 7ml darah vena dan masukan dalam tabung tertutup merah

- Tidak perlu pembatasan makan atau cairan. 4


3. Pemeriksaan bilirubin
Dalam uji laboratorium, bilirubin diperiksa sebagai bilirubin total dan
bilirubin direk. Sedangkan bilirubin indirek diperhitungkan dari selisih
antara bilirubin total dan bilirubin direk. Metode pengukuran yang
digunakan adalah fotometri atau spektrofotometri yang mengukur
intensitas warna azobilirubin.
Hati bayi yang baru lahir belum berkembang sempurna sehingga
jika kadar bilirubin yang ditemukan sangat tinggi, bayi akan mengalami
kerusakan neurologis permanen yang lazim disebut kenikterus. Kadar
bilirubin (total) pada bayi baru lahir bisa mencapai 12 mg/dl; kadar yang
menimbulkan kepanikan adalah > 15 mg/dl. Ikterik kerap nampak jika
kadar bilirubin mencapai > 3 mg/dl. Kenikterus timbul karena bilirubin
yang berkelebihan larut dalam lipid ganglia basalis.

Nilai Rujukan
Dewasa : total : 0.1 1.2 mg/dl, direk : 0.1 0.3 mg/dl, indirek : 0.1 1.0
mg/dl
Anak : total : 0.2 0.8 mg/dl, indirek : sama dengan dewasa.
Bayi baru lahir: total : 1 12 mg/dl, indirek : sama dengan dewasa.
Masalah Klinis
Bilirubin Total, Direk
Peningkatan kadar
Ikterik obstruktif karena batu atau neoplasma, hepatitis, sirosis hati,
mononucleosis infeksiosa, metastasis (kanker) hati, penyakit Wilson.
Pengaruh obat : antibiotic (amfoterisin B, klindamisin, eritromisin,
gentamisin, linkomisin, oksasilin, tetrasiklin), sulfonamide, obat
antituberkulosis ( asam para-aminosalisilat, isoniazid), alopurinol, diuretic
(asetazolamid, asam etakrinat), mitramisin, dekstran, diazepam (valium),
barbiturate,
narkotik
(kodein,
morfin,
meperidin),
flurazepam,
indometasin, metotreksat, metildopa, papaverin, prokainamid, steroid,
kontrasepsi oral, tolbutamid, vitamin A, C, K.
Penurunan kadar
Anemia defisiensi besi. Pengaruh obat : barbiturate, salisilat (aspirin),
penisilin, kafein dalam dosis tinggi.
Bilirubin Total, indirek
Peningkatan kadar
Eritroblastosis fetalis, anemia sel sabit, reaksi transfuse, malaria, anemia
pernisiosa, septicemia, anemia hemolitik, talasemia, CHF, sirosis

terdekompensasi, hepatitis. Pengaruh obat : aspirin, rifampin, fenotiazin


(lihat biliribin total, direk).
Penurunan kadar
Pengaruh obat (lihat bilirubin total, direk). 4

Diagnosis
Working diagnosis (WD)
Ikterus
neonatorum (Neonatal jaundice)
merupakan fenomena
biologis yang timbul akibat tingginya produksi dan rendahnya ekskresi
bilirubin selama masa transisi pada neonatus. Pada neonatus produksi
bilirubin 2 sampai 3 kali lebih tinggi dibanding orang dewasa normal. Hal ini
dapat terjadi karena jumlah eritosit pada neonatus lebih banyak dan usianya
lebih pendek.5
Sebagian kecil bayi yang tampak ikterik saat lahir, menderita suatu
infeksi kongenital yang dapat melewati plasenta dan mungkin dapat
menyebabkan kerusakan serius pada janin. Infeksi kongenital tersebut
adalah toksoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, virus herpes dan sifilis.
Ikterus akibat infeksi kongental ini biasanya merupakan gabungan bilirubin
tak terkonyugasi dan bilirubin terkonyugasi. Bayi memperlihatkan tandatanda infeksi lainnya yang abnormal. Namun demikian, sebagian besar
ikterus yang tampak dalam 24 jam peertama adalah karena hemolisis yang
berlebihan. .
Jenis bilirubin dibedakan menjadi 2, yaitu:
1. Bilirubin tidak terkonjugasi/bilirubin indirek/bilirubin bebas yaitu
bilirubin tidak larut dalam air, berikatan dengan albumin untuk
transport dan komponen bebas larut dalam lemak serta bersifat
toksik untuk otak karena bisa melewati sawar darah otak
2.

Bilirubin terkonjugasi/bilirubin direk/bilirubin terikat


bilirubin larut dalam air dan tidak toksik untuk otak.

yaitu

Pencarian untuk menentukan penyebab ikterus harus dijalankan jika :


1. Ikterus timbul dalam 24 jam pertama kehidupan
2. Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari 5
mg/dl/24 jam
3. Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mg/dl pada bayi aterm dan
lebih besar dari 14 mg/dl pada bayi preterm
4. Ikterus persisten sampai melewati minggu pertama kehidupan
5. Bilurubin direk lebih besar dari 1 mg/dl.

6. Ikterus yang disertai keadaan berat lahir kurang dari 2 kg, masa
kehamilan kurang dari 36 minggu, asfiksia, hipoksia, sindrom
gangguan pernafasan, infeksi, trauma lahir pada kepala, hipoglikemi
(kadar gula terlalu rendah), hipercarbia (kelebihan carbondioksida.
Faktor genetik dan etnik mungkin mempengaruhi keparahan ikterus
fisiologis, sehingga mengakibatkan hiperbilirubinemia patologik (karakteristik
pada gejala klinis).
Ikterus Fisiologis memiliki karakteristik sebagai berikut:
1. Timbul setelah 24 jam
2. Kadar bilirubin indirek setelah 2 x 24 jam tidak melewati 15 mg %
pada neonatus cukup bulan dan 10 mg % per hari pada kurang bulan
3. Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5 mg % perhari
4. Kadar bilirubin direk kurang dari 1 mg %
5. Ikterus hilang dalam 14 hari
6. Tidak mempunyai dasar patologis6
Diferential diagnosis (DD)
1.

2.

Hemolisis akibat defisiensi suatu enzim sel darah merah.


Dikarenakan
kekurangan glukosa-6-fosfat dehidrogenase.
Banyak dilaporkan di Afrika, Eropa, Timur Tengah dan Asia
Tenggara. Mereka yang terkena harus menghindari sejumlah
obat yang dapat mempresipitasi terjadinya hemolisis. Akhirnya,
kelainan bentuk sel darah merah seperti sferositosis dapat
mengakibatkan peningkatan fragilitas osmotic dan hemolisis.6
Ikterus neonatal persisten. Ikterus yang menetap melebihi
minggu kedua merupakan hal yang tidak normal. Dalam
mempertimbangkan kemungkinan penyebab ikterus tersebut
harus dibedakan antara hiperbilirubinemia terkonjugasi dan
hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi.6
Hiperbilirubinemia terkonjugasi: Sindrom hepatitis neonatal,
Infeksi congenital (rubella, sitomegalovirus, toksoplasmosis),
Defisiensi 1-antitripsin, Galaktosemia, Tirosinosis, Fibrosis kistik,
Gangguan penimbunan. Obstruksi duktus, Atresia bilier
ekstrahepatik, Hipoplasia bilier intrahepatik, Kista koledokus
Hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi: Infeksi saluran kemih,
Hipotiroidisme, Anemia hemolitik, Obstruksi gastrointestinal letak
tinggi, Ikterus air susu ibu, Hiperbilirubinemia familial sementara.

3. Hepatitis B. (masa inkubasi 50 sampai 180 hari). Hepatitis B


jarang terjadi pada anak-anak Eropa, tetapi infeksi hepatitis B
dan status karier kronik sering ditemukan di Negara
berkembang. Tranmisi vertikal dari ibu karier kepada bayi baru
lahir merupakan jalur penyebaran utama, dan menyebabkan
adanya generasi karier kronik yang baru. Bayi yang terinfeksi
jarang menunjukan gejala, tetapi rentan terhadap sirosis dan
karsinoma hepatoselular. Untuk member proteksi pada bayi, saat
ini telah disusun jadwal pemberian imunisasi pasif dan aktif
gabungan.6
4. Kernikterus adalah suatu sindroma neurologic yang timbul
sebagai akibat penimbunan bilirubin tak-terkonyugasi (lebih dari
380 mol/l) dalam sel-sel otak. Bahaya yang timbul pada bayi
yang menderita penyakit eritroblastosis foetalis berhubungan
langsung dengan kadar bilirubin serum. Mungkin hal ini sama
untuk bayi yang mengalami hiperbilirubinemia. Kadar bilirubin
indirek atau bilirubin bebas darah yang tepat, yang bila dilewati
bersifat toksis terhadap bayi, tidak dapat diramalkan, tetapi
kernikterus jarang ditemukan pada bayi aterm, yang mempunyai
kadar bilirubin serum lebih rendah dari 18-20 mg/dl. Lama
pemaparan yang diperlukan agar timbul pengaruh toksis juga
tidak diketahui. Terdapat sejumlah bukti bahwa gangguan
motorik yang timbul pada masa anak-anak lanjut, lebih lazim
ditemukan di antara bayi neonates, yang kadar total bilirubin
serum meningkat sampai di atas 15 mg/dl. Makin kurang matang
bayi, semakin besar kepekaan mereka mengalami kernikterus.
Tanda dan gejala kernikterus biasanya timbul 2-5 hari setelah
kelahiran bayi aterm dan sampai hari ke 7 pada bayi prematur.6
Etiologi
Bilirubin pada neonatus meningkat akibat terjadinya pemecahan
eritrosit. Bilirubin mulai meningkat secara normal setelah 24 jam, dan
puncaknya pada hari ke 3-5. Setelah itu perlahan-lahan akan
menurunmendekati nilai normal dalam beberapa minggu.
Ikterus fisiologi
Secara umum, setiap neonatus mengalami peningkatan konsentrasi
bilirubin serum, namun kurang 12 mg/dL pada hari ketiga hidupnya
dipertimbangkan sebagai ikterus fisiologis. Pola ikterus fisiologis pada bayi
baru lahir sebagai berikut: kadar bilirubin serum total biasanya mencapai
puncak pada hari ke 3-5 kehidupan dengan kadar 5-6 mg/dL, kemudian

menurun kembali dalam minggu pertama setelah lahir. 7Pola ikterus fisiologis
ini bervariasi sesuai prematuritas, ras, dan faktor-faktor lain. Sebagai contoh,
bayi prematur akan memiliki puncak bilirubin maksimum yang lebih tinggi
pada hari ke-6 kehidupan dan berlangsung lebih lama, kadang sampai
beberapa minggu. Bayi ras Cina cenderung untuk memiliki kadar puncak
bilirubin maksimum pada hari ke-4 dan 5 setelah lahir. Faktor yang berperan
pada munculnya ikterus fisiologis pada bayi baru lahir meliputi peningkatan
bilirubin karena polisitemia relatif, pemendekan masa hidup eritrosit (pada
bayi 80 hari dibandingkan dewasa 120 hari), proses ambilan dan konjugasi di
hepar yang belum matur dan peningkatan sirkulasi enterohepatik.7
Epidemiologi
Di Amerika Serikat, dari 4 juta bayi yang lahir setiap tahunnya, sekitar
65% mengalami ikterus. Sensus yang dilakukan pemerintah Malaysia pada
tahun 1998 menemukan sekitar 75% bayi baru lahir mengalami ikterus pada
minggu pertama.
Di Indonesia, didapatkan data ikterus neonatorum dari beberapa
rumah sakit pendidikan. Sebuah studi cross-sectional yang dilakukan di
Rumah Sakit Umum Pusat Rujukan Nasional Cipto Mangunkusumo selama
tahun 2003, menemukan prevalensi ikterus pada bayi baru lahir sebesar
58% untuk kadar bilirubin di atas 5 mg/dL dan 29,3% dengan kadar bilirubin
di atas 12 mg/dL pada minggu pertama kehidupan. RS Dr. Sardjito
melaporkan sebanyak 85% bayi cukup bulan sehat mempunyai kadar
bilirubin di atas 5 mg/dL dan 23,8% memiliki kadar bilirubin di atas 13
mg/dL. Pemeriksaan dilakukan pada hari 0, 3 dan 5. Dengan pemeriksaan
kadar bilirubin setiap hari, didapatkan ikterus dan hiperbilirubinemia terjadi
pada 82% dan 18,6% bayi cukup bulan. Sedangkan pada bayi kurang bulan,
dilaporkan ikterus dan hiperbilirubinemia ditemukan pada 95% dan 56%
bayi. Tahun 2003 terdapat sebanyak 128 kematian neonatal (8,5%) dari 1509
neonatus yang dirawat dengan 24% kematian terkait hiperbilirubinemia.
Data yang agak berbeda didapatkan dari RS Dr. Kariadi Semarang, di
mana insidens ikterus pada tahun 2003 hanya sebesar 13,7%, 78% di
antaranya merupakan ikterus fisiologis dan sisanya ikterus patologis. Angka
kematian terkait hiperbilirubinemia sebesar 13,1%. Didapatkan juga data
insidens ikterus pada bayi cukup bulan sebesar 12,0% dan bayi kurang bulan
22,8%.
Insidens ikterus neonatorum di RS Dr. Soetomo Surabaya sebesar 30%
pada tahun 2000 dan 13% pada tahun 2002. Perbedaan angka yang cukup
besar ini mungkin disebabkan oleh cara pengukuran yang berbeda. Di RS Dr.
Cipto Mangunkusumo ikterus dinilai berdasarkan kadar bilirubin serum total
> 5 mg/dL; RS Dr. Sardjito menggunakan metode spektrofotometrik pada

hari ke-0, 3 dan 5 ;dan RS Dr. Kariadi menilai ikterus berdasarkan metode
visual.
Gejala klinik
Ikterus dapat ditemukan pada saat lahir atau dapat timbul setiap saat
selama periode neonatal, tergantung pada keadaan yang bertanggung
jawab. Intesitas ikterus tidak mempunyai hubungan klinis, dengan derajat
hiperbilirubinemia, terutama pada bayi yang sedang mendapatkan
fototerapi. Oleh karena itu penentuan bilirubin harus dilakukan pada semua
bayi yang ikterus. Ikterus sebagai akibat penimbunan bilirubin tidak
langsung dalam kulit mempunyai kecenderungan menimbulkan warna
kuning muda atau jingga; sedangkan ikterus obstruksi (bilirubin langsung)
memperlihatkan warna kuning kehijau-hijauan atau kuning kotor. Perbedaan
ini hanya dapat ditemukan pada ikterus yang berat.
Ciri-ciri bayi kuning yang patut diwaspadai:
- Terlihat kuning pada bagian putih bola mata si bayi.
- Bila kulitnya ditekan beberapa detik akan terlihat warna
kekuning-kuningan.
- Tidak aktif, cenderung lebih banyak tidur, suhu tubuh tidak
stabil (naik-turun), dan malas menyusu.
- Urin berwarna gelap (coklat tua seperti air teh)
- Bila kuning timbul dan terlihat dalam waktu kurang dari 24 jam
setelah bayi lahir.
- Tubuh menguning berkepanjangan lebih dari satu minggu.
- Fesesnya tidak kuning, melainkan pucat (putih kecoklatan
seperti dempul).5
Patofisiologi
Mekanisme Bilirubin
Bilirubin adalah pigmen kristal berbentuk jingga ikterus yang
merupakan bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui proses
reaksi oksidasi-reduksi.1 Bilirubin berasal dari katabolisme protein heme,
dimana 75% berasal dari penghancuran eritrosit dan 25% berasal dari

penghancuran eritrosit yang imatur dan protein heme lainnya seperti


mioglobin, sitokrom, katalase dan peroksidase. 8,9,10 Metabolisme bilirubin
meliputi pembentukan bilirubin, transportasi bilirubin, asupan bilirubin,
konjugasi bilirubin, dan ekskresi bilirubin.
Langkah oksidase pertama adalah biliverdin yang dibentuk dari heme
dengan bantuan enzim heme oksigenase yaitu enzim yang sebagian besar
terdapat dalam sel hati, dan organ lain.11,12,13 Biliverdin yang larut dalam air
kemudian akan direduksi menjadi bilirubin oleh enzim biliverdin reduktase.
Bilirubin bersifat lipofilik dan terikat dengan hidrogen serta pada pH normal
bersifat tidak larut.
Pembentukan bilirubin yang terjadi di sistem retikuloendotelial,
selanjutnya dilepaskan ke sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin.
Bilirubin yang terikat dengan albumin serum ini tidak larut dalam air dan
kemudian akan ditransportasikan ke sel hepar. Bilirubin yang terikat pada
albumin bersifat nontoksik.
Pada saat kompleks bilirubin-albumin mencapai membran plasma
hepatosit, albumin akan terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian
bilirubin, ditransfer melalui sel membran yang berikatan dengan ligandin
(protein Y), mungkin juga dengan protein ikatan sitotoksik lainnya.
Berkurangnya kapasitas pengambilan hepatik bilirubin yang tak terkonjugasi
akan berpengaruh terhadap pembentukan ikterus fisiologis.
Bilirubin yang tak terkonjugasi dikonversikan ke bentuk bilirubin
konjugasi yang larut dalam air di retikulum endoplasma dengan bantuan
enzim uridine diphosphate glucoronosyl transferase (UDPG-T). Bilirubin ini
kemudian diekskresikan ke dalam kanalikulus empedu1,14,15 Sedangkan satu
molekul bilirubin yang tak terkonjugasi akan kembali ke retikulum
endoplasmik untuk rekonjugasi berikutnya.
Setelah mengalami proses konjugasi, bilirubin akan diekskresikan ke
dalam kandung empedu, kemudian memasuki saluran cerna dan
diekskresikan melalui feces. Setelah berada dalam usus halus, bilirubin yang
terkonjugasi tidak langsung dapat diresorbsi, kecuali dikonversikan kembali
menjadi bentuk tidak terkonjugasi oleh enzim beta-glukoronidase yang
terdapat dalam usus. Resorbsi kembali bilirubin dari saluran cerna dan
kembali ke hati untuk dikonjugasi disebut sirkulasi enterohepatik.13
Gambar 1.Metbolisme Bilirubin
Pada likuor amnion yang normal dapat ditemukan bilirubin pada
kehamilan 12 minggu, kemudian menghilang pada kehamilan 36-37 minggu.
Pada inkompatibilitas darah Rh, kadar bilirubin dalam cairan amnion dapat
dipakai untuk menduga beratnya hemolisis. Peningkatan bilirubin amnion
juga terdapat pada obstruksi usus fetus. Bagaimana bilirubin sampai ke
likuor amnion belum diketahui dengan jelas, tetapi kemungkinan besar
melalui mukosa saluran nafas dan saluran cerna.
Produksi bilirubin pada fetus dan neonatus diduga sama besarnya
tetapi kesanggupan hepar mengambil bilirubin dari sirkulasi sangat terbatas.
Demikian pula kesanggupannya untuk mengkonjugasi. Dengan demikian
hampir semua bilirubin pada janin dalam bentuk bilirubin indirek dan mudah

melalui plasenta ke sirkulasi ibu dan diekskresi oleh hepar ibunya. Dalam
keadaan fisiologis tanpa gejala pada hampir semua neonatus dapat terjadi
akumulasi bilirubin indirek sampai 2 mg%. Hal ini menunjukkan bahwa
ketidakmampuan fetus mengolah bilirubin berlanjut pada masa neonatus. 16
Pada masa janin hal ini diselesaikan olehhepar ibunya, tetapi pada masa
neonatus hal ini berakibat penumpukan bilirubin dan disertai gejala ikterus.
Pada bayi baru lahir karena fungsi hepar belum matang atau bila
terdapat gangguan dalam fungsi hepar akibat hipoksia, asidosis atau bila
terdapat kekurangan enzim glukoronil transferase atau kekurangan glukosa,
kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi. Bilirubin indirek yang
terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar albumin dalam serum.
Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga dapat
dimengerti bila kadar bilirubin indek yang bebas itu dapat meningkat dan
sangat berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat
melekat pada sel otak. Inilah yang menjadi dasar pencegahan kernicterus
dengan pemberian albumin atau plasma. Bila kadar bilirubin indirek
mencapai 20 mg% pada umumnya kapasitas maksimal pengikatan bilirubin
oleh neonatus yang mempunyai kadar albumin normal telah tercapai.16
Ketika sel-sel darah merah telah menyelesaikan masa hidup mereka
sekitar 120 hari, atau ketika mereka rusak, membran mereka menjadi rapuh
dan rawan pecah.Karena setiap sel darah merah melalui sistem
retikuloendotelial, membran selnya pecah ketika membran yang rapuh cukup
memungkinkan.Isi selular, termasuk hemoglobin, yang kemudian dilepaskan
ke dalam darah. Hemoglobin ini difagositosid oleh makrofag, dan dibagi
menjadi heme dan globin.Bagian globin, protein, ini terdegradasi menjadi
asam amino dan memainkan peran dalam penyakit kuning. Dua reaksi
kemudian mengambil tempat dengan molekul heme. Reaksi oksidasi
pertama adalah dikatalisis oleh enzim heme oxygenase mikrosomal dan
hasilnya biliverdin (hijau pigmen warna), besi dan karbon monoksida.Pada
keadaan fungsi hepar yang belum sempurna jumlah dan fungsi enzim
glukuronil
transferase,UDPG/T
dan
ligand
dalam
protein
belum
adekuat,terjadinya penurunan ambilan bilirubin oleh hepatosit dan konjugasi.
Apabila sirkulus enterohepatikus meningkat karena masih berfungsinya
enzim glukuronidase di usus dan belum ada nutrient,menigkat bilirubin tidak
terkonyugasi dalam darah. Langkah selanjutnya adalah penurunan biliverdin
ke tetrapyrol pigmen warna kuning yang disebut bilirubin oleh enzim sitosol
biliverdin reduktase.Ini bilirubin "tak terkonjugasi," "bebas" atau "tidak
langsung" bilirubin. Sekitar 4 mg per kg bilirubin diproduksi setiap
hari.11,12,13,16

Tatalaksana
Bayi sehat, tanpa faktor risiko, tidak diterapi. Perlu diingat bahwa pada
bayi sehat, aktif,minum kuat, cukup bulan, pada kadar bilirubin tinggi,

kemungkinan terjadinya kernicterus sangat kecil. Untuk mengatasi ikterus


pada bayi yang sehat, dapat dilakukan beberapa cara berikut:
- Minum ASI dini dan sering
- Terapi sinar, sesuai dengan panduan WHO
Pertimbangkan terapi sinar pada:
A.NCB (neonatus cukup bulan) SMK (sesuai masa kehamilan) sehat : kadar
bilirubin total > 12 mg/Dl
B.NKB (neonatus kurang bulan) sehat : kadar bilirubin total > 10 mg/dL2.
Fototerapi
dilakukan
dengan
cara
meletakkan
bayi
yang
hanyamengenakan popok (untuk menutupi daerah genital) dan matanya
ditutup di bawah lampu yang memancarkan spektrum cahaya hijau-biru
dengan panjang gelombang 450-460 nm. Selama fototerapi bayi harus
disusui dan posisi tidurnya diganti setiap 2 jam. Pada terapi cahaya ini
bilirubindikonversi menjadi senyawa yang larut air untuk kemudian
diekskresi,oleh karena itu harus senantiasa.
Terapi sinar dilakukan selama 24 jam atau setidaknya sampai kadar
bilirubin dalam darah kembali ke ambang batas normal. Dengan fototerapi,
bilirubin dalam tubuh bayi dapat dipecahkan dan menjadi mudah larut
dalamair tanpa harus diubah dulu oleh organ hati. Terapi sinar juga berupaya
menjaga kadar bilirubin agar tidak terus meningkat sehingga menimbulkan
risiko yang lebih fatal. Sinar yang digunakan pada fototerapi berasal
darisejenis lampu neon dengan panjang gelombang tertentu. Lampu yang
digunakan sekitar 12 buah dan disusun secara paralel. Di bagian bawah
lampu ada sebuah kaca yang disebut flexy glass yang berfungsi
meningkatkan energisinar sehingga intensitasnya lebih efektif. Sinar yang
muncul dari lampu tersebut kemudian diarahkan pada tubuh bayi. Seluruh
pakaiannya dilepas,kecuali mata dan alat kelamin harus ditutup dengan
menggunakan kain kasa.Tujuannya untuk mencegah efek cahaya berlebihan
dari lampu-lamputersebut.Pada saat dilakukan fototerapi, posisi tubuh bayi
akan diubah-ubah;telentang lalu telungkup agar penyinaran berlangsung
merata. Dokter akan terus mengontrol apakah kadar bilirubinnya sudah
kembali normal atau belum.Jika sudah turun dan berada di bawah ambang
batas bahaya, maka terapi bisadihentikan. Rata-rata dalam jangka waktu
dua hari si bayi sudah boleh dibawa pulang.
Pada bayi yang pulang sebelum 48 jam, diperlukan pemeriksaan ulang
dan control lebih cepat (terutama bila tampak kuning).
-Pertimbangkan tranfusi tukar bila kadar bilirubin indirek > 20 mg/dL

Pencegahan16
Ikterus dapat dicegah dan dihentikan peningkatannya dengan
1.Pengawasan antenatal yang baik
2.Menghindari obat yang dapat meningkatkan icterus pada bayi pada
masa kehamilan dan kelahiran
3.Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus
4.Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir
5.Pemberian makanan atau ASI yang dini
6.Pencegahan infeksi
Komplikasi
Ikterus Fisiologis jarang menyebabkan Kern icterus. Pada icterus
patologis berpotensi besar berkembang menjadi Kern Ikterus.
Prognosis
Prognosis Ikterus Fisiologis adalah baik dan tidak terdapat komplikasi.
Pada Ikterus Patologis bergantung pada etiologi terjadinya Ikterus.
KESIMPULAN
Ikterus yang terjadi pada kasus adalah ikterus yang fisiologis karena
terjadi setelah 24 jam. Ikterus fisiologis hilang dalam 14 hari dan hilang
tanpa perlu pengobatan.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Camilia R.M, Cloherty J.P. Neonatal hyperbilirubinemia. Dalam:


Cloherty J.P et alManual of Neonatal Care 5thEd., Lippincott Williams
& Wilkins, 2004: p.185-22

2. Hull D.,Johnston D.I. Dasar-dasar pediatri. EGC. 2008;Jakarta: Edisi


ke-3: hal 61-4;168-70.
3. Gleadle, Jonathan. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Jakarta :Erlangga; 2007.h.1-17.
4. Suresh GK, Clark RE. Cost-effectiveness of strategies that are
intended to prevent kernicterus in newborn infants. Pediatrics
2004;114:917-24.
5. Lilleyman J.S. Paediatric haematology. Clin.Haematol. 2003; 13th Ed.:
p.327-483.
6. Hull D., Johnston D.I. Dasar-dasar pediatri. EGC. 2008; Jakarta: Edisi
ke-3: hal 61-4;168-70.
7. Martin CR, Cloherty JP. Neonatal Hyperbilirubinemia. In: Cloherty JP,
Eichenwald EC, Stark AR, editors. Manual of Neonatal Care, 5th
edition. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins;2004,185-222.
8. Doengoes, dkk.Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3.Jakarta
:EGC;1999
9. Sukadi, Abdurrachman, dkk. 2000. Perinatologi.Bandung : FKUP/
RSHs
10.
Health Technology Assessment Unit Medical Development
Division Ministry of Health Malaysia, 2002. Management of neonatal
hyperbilirubinemia
11.
Safitri A, editor. At a glance neonatologi. Jakarta: Erlangga;
2009.h.96-9.
12.
Appleton, Lange. Rudolphs pediatrics. 20th ed. Jakarta:EGC;
2007.h.1249-52
13.
A Kader HH, Balisteri WF. Neonatal Jaundice. In: Behrman,
Kliegman, Jenson.Nelson Textbook of Pediatrics 17th Ed. Saunders,
2004; p.1314-19
14.
Siti Boedina Kresno,(2005), Imunologi, Diagnosis dan Prosedur
Laboratorim edFKUI
15.
Sukadi, Abdurrachman, dkk. 2000. Perinatologi.Bandung :
FKUP/ RSHs
16.
Hassan R, Alatas H. Editors. Ilmu kesehatan anak. Jilid ke-2.
Jakarta: fakultas kedokteran UI; 2007.h.519-22