Anda di halaman 1dari 28

LAPORAN PENDAHULUAN

DEPARTEMEN JIWA
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN RISIKO PERILAKU
KEKERASAN DI RUANG 23 EMPATI
RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG

Oleh :
SHOFI KHAQUL ILMY
105070200131010

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2015

1. Masalah Utama
Resiko perilaku kekerasan
2. Proses Terjadinya Masalah
A. Definisi
Perilaku kekerasan merupakan suatu keadaan dimana seseorang
melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik

terhadap diri sendiri, orang lain, mau pun lingkungan.


Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan
tindakan yang dapat membahyakan secara fisik, baik kepada diri
sendiri mau pun orang lain. Sering disebut juga gaduh gelisah atau
amuk dimana seseorang berespon terhadap suatu stressor dengan

gerakan motorik yang tidak terkontrol (Yosep, 2007).


Perilaku kekerasan merupakan keadaan dimana seseorang tidak dapat
mengontrol perilaku marahnya sehingga dieksprresikan dalam bentuk
mencederai diri sendiri, orang lain dan merusak lingkungan sehingga
membutuhkan

tindakan

yang segera. Kondisi pasien

perilaku

kekerasan saat dibawa ke rumah sakit biasanya dalam keadaan diikat/


borgol dan sangat gaduh gelisah. Pasien dengan perilaku tidak
terkontrol atau perilaku kekerasan sangat membahayakan bagi pasien
itu sendiri, orang lain serta lingkungan dan membutuhkan penanganan
oleh Tim yang profesional serta membutuhkan terapi medikasi
B. Tanda dan Gejala
Fisik
Mata melotot, pandangan tajam, tangan mengepal, rahang

mengatup, wajah memerah dan tegang, postur tubuh kaku.


Verbal
Mengancam, mengumpat dengan kata-kata kotor, berbicara dengan

nada keras, kasar dan ketus.


Perilaku
Menyerang orang lain, melukai diri sendiri/orang lain, merusak
lingkungan, amuk/agresif.

Emosi
Tidak adekuat, tidak aman dan nyaman, merasa terganggu,
dendam, jengkel, tidak berdaya, bermusuhan, mengamuk, ingin

berkelahi, menyalahkan dan menuntut


Intelektual

Mendominasi, cerewet, kasar, berdebat, meremehkan dan tidak

jarang mengeluarkan kata-kata bernada sarkasme


Spiritual
Merasa diri berkuasa, merasa diri benar, keragu-raguan, tidak

bermoral dan kreatifitas terhambat


Social
Menarik diri, pengasingan, penolakan, kekerasan, ejekan dan

sindiran
Perhatian
Bolos, melarikan diri dan melakukan penyimpangan seksual
C. Faktor predisposisi

Menurut Townsend terdapat beberapa teori yang dapat menjelaskan


tentang factor predisposisi perilakuk kekerasan, antara lain:

Teori biologic
Menurut teori ini, terdapat beberapa hal yang mempengaruhi
seserorang melakukan PK yaitu sebagai berikut:
a. Pengaruh neurofisiologik, beragam komponen

sistem

neurologis mempunyai implikasi dalam memfasilitasi da


menghambat impuls agresif. Sistem limbic sangat terlibat
dalam menstimulasi timbulnya perilaku bermusuhan dan respon
agresif.
b. Pengaruh biokimia, menurut Goldstein dan Townsend (1996)
menyatakan bahwa berbagai neurotransmitter (epinefrin,
norepinefrin, dopamine, asetilkolin dan serotonin) sangat
berperan dalam memfasilitasi dan menghambat impalas agresif.
Peningkatan

hormone

androgen

dan

norepinefrin

serta

penurunan serotonin dan GABA (6 dan & 7) pada cairan


serebrospinal merupakan factor predisposisi penting yang
menyebabkan timbulnya perilaku agresif pada seseorang.
c. Pengaruh genetik, menurut penelitian, perilaku agresif sangat
erat kaintannya dengan genetk tipe kariotipe XYY yang
umumnya dimiliki oleh pelaku tindak criminal.
d. Gangguan otak, sindrom otak organic berhubungan dengan
berbagai gangguan serebral, tumor otak (khususnya pada limbic
dan lobus temporal), trauma otak, penyakit ensepalitis, epilepsy
(epilepsy lobus temporal) terbukti berpengaruh terhadap
perilaku agresif dan tindak kekerasan.

Teori psikologik
a. Teori psikoanalitik menjelaskan bahwa tidak terpenuhinya
kepuasan

dan

rasa

aman

dapat

mengakibatkan

tidak

berkembangnya ego dan membuat konsep diri yang rendah.


Agresi dan kekerasan dapat memberikan kekuatan dan prestise
yang dapat meningkatkan citra diri derta memberikan arti
dalam kehidupannya. Teroi lainnya merupakan pengungkapan
secara

terbuka

terhadap

rasa

ketidakberdayaannya

dan

rendahnya harga diri perilaku tindak kekerasan.


b. Teori pembelajaran, perilaku kekerasan merupakan perilaku
yang dipelajari, individu yang memiliki pengaruh biologic
terhadap perilaku kekerasan lebih cenderung untuk dipengaruhi
oleh contoh peran eksternal dibandingkan anak-anak tanpa

factor predisposisi biologic.


Teori sosikultural
Control masyarakat yang rendah dan kecenderungan menerima
perilaku kekerasan sebagai cara penyelesaian masalah dalam
masyarakat merupakan factor predisposisi terjadinya perilaku
kekerasan.

D. Faktor presipitasi
Faktor presipitasi dapat dibedakan menjadi faktor internal dan eksternal
Internal : semua factor yang dapat menimbulkan kelemahan,
menurunnya rasa percaya diri, rasa takut sakit, hilang control, dan

lain-lain.
Eksternal : penganiayaan fisik, kehilangan orang yang dicintai,

krisis, dan lain-lain


E. Rentang respon
Respon adaptif

Respon

maladaptif
Asertif
Keterangan :

frustasi

pasif

agresif

kekerasan

a.

Asertif ; individu dapat mengungkapkan marah tanpa menyalahkan orang

b.

lain dan memberikan ketenangan


Frustasi ; individu gagal mencapai tujuan kepuasan saat marah dan tidak

c.
d.
e.

dapat menemukan alternative


Pasif ; individu tidak dapat mengungkapkan perasaannya
Agresif ; perilaku yang menyertai marah
Kekerasan ; perasaan marah dan bermusuhan yang kuat serta hilangnya
kontrol.

3. Pohon masalah
Risiko mencederai diri sendiri,
orang lain dan lingkungan

Risiko Perilaku Kekerasan

Respon Maladaptif: Marah

Gangguan Konsep Diri: Harga


Diri Rendah
Frustasi
Takut
Stress
Cemas
Manipulasi atau intimidasi
Rasa bersalah

4. Data yang Perlu Dikaji


a. Data subyektif
Klien mengancam, mengumpat dengan kata-kata kotor, mengatakan
dendam atau jengkel, mengatakan ingin berkelahi, menyalahkan dan
menuntut, klien meremehkan
b. Data obyektif
Mata melotot/pandangan tajam, tangan mengepal, rahang mengatup. Wjah
memerah dan tegang, postur tubuh kaku, suara keras

PENGKAJIAN PERILAKU KEKERASAN


Pengkajian pada pasien perilaku kekerasan menggunakan rentang skore 1 30 skala
Respon Umum Fungsi Adaptaf ( RUFA ) dimana pengkajian tersebut terbagi dalam 3
kelompok berdasarkan skala RUFA yaitu :
Skala RUFA Perilaku Kekerasan
Domain
Pikiran
Perasaan

Perilaku

Rufa 1-10
Orang lain jahat,
mengancam,
melecehkan
Labil, mudah
tersinggung,
ekspressi tegang,
marah- marah,
dendam, merasa
tidak aman.
Melukai diri
sendiri, orang
lain,merusak
lingkungan,
mengamuk,
menentang,
mengancam, mata
meloto
Bicara kasar,
intonasi tinggi,
menghina orang
lain, menuntut,
berdebat
Muka merah,
Pandangan tajam,
napas pendek,
keringat (+),
tekanan darah
meningkat

Rufa 11-20
Orang lain jahat,
mengancam,
melecehkan
Labil, mudah
tersinggung,
ekspressi
tegang,dendam
merasa tidak
aman
Menentang,
mengancam,
mata melotot
Bicara kasar,
Intonasi sedang,
menghina orang
lain, menuntut,
berdebat
Pandangan tajam,
tekanan darah
meningkat

Rufa 21-30
Orang lain jahat,
mengancam,
melecehkan
Labil, mudah
tersinggung,
ekspressi tegang,
merasa tidak aman
Menentang
Intonasi sedang,
menghina orang
lain,
berdebat
Pandangan tajam,
tekanan darah
menurun

Hasil dari pengkajian akan menentukan tindakan keperawatan yang akan diberikan
terhadap klien. Tindakan keperawatan dibagi dalam 3 kategori yaitu
RUFA 01 10 masuk dalam tindakan intensif 1
RUFA 11 20 masuk dalam tindakan intensif 2
RUFA 21 30 masuk dalam tindakan intensif 3

Asuhan Keperawatan Intensif pada pasien Perilaku Kekerasan


1. Asuhan keperawatan Intensif 1 ( 24 jam pertama )
a. Diagnosa
PERILAKU KEKERASAN
b. Tindakan Keperawatan pada pasien
1) Tujuan :
Pasien tidak membahayakan dirinya, orang lain dan lingkungan
2) Tindakan:
(1) Komunikasi terapeutik

Bicara dengan tenang

Vokal jelas dan nada suara tegas

Intonasi rendah

Gerakkan tidak tergesa-gesa

Pertahankan posisi tubuh

Jaga jarak 1 3 langkah dari klien

(2) Siapkan lingkungan yang aman

Lingkungan tenang

Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan semua


benda yang membahayakan

(3) Kolaborasi

Ukur tanda vital : tekanan darah, nadi, Suhu,

Jelaskan secara singkat pada pasien tentang tindakan kolaborasi yang


akan di lakukan

Berikan obat-obatan sesuai standar medik seperti transqualiser sesuai


program terapi (Pengobatan dapat berupa suntikan valium 10 mg
IM/IV 3 4 x I amp / hari dan suntikan Haloperidol ( Serenace ) 5
mg, 3- 4 x 1amp / hari )

Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya

( 4 ) Observasi pasien setiap 15 menit sekali, catat adanya peningkatan atau


penurunan perilaku ( yang harus di perhatikan oleh perawat terkait
dengan perilaku, verbal, emosi, dan fisik )

( 5 ) Jika perilaku pasien tidak terkendali dan semakin tidak terkontrol, terus
mencoba melukai dirinya sendiri, orang lain dan merusak lingkungan
maka

dapat dilakukan tindakan pembatasan gerak, dan segera

kolaborasi dengan dokter. Jika perilaku masih tidak terkendali dapat


dilakukan pengekangan dan tindakan pengekangan merupakan tindakan
akhir sebelum pasien berespon terhadap efek obat.
( 6) Tindakan pembatasan gerak / pengekangan

Jelaskan tindakan yang akan dilakukan , bukan sebagai hukuman


tapi untuk mengamankan klien , orang lain dan lingkungan dari
perilaku klien yang kurang terkontrol

Siapkan ruang isolasi/ alat pengekang ( restrain )

Lakukan kontrak untuk mengontrol perilakunya

Jika tindakan pengekangan dilakukan

Lakukan pengikatan pada ekstremitas dengan petunjuk ketua tim

Lakukan observasi pengekangan dengan skala RUFA setiap 30 menit

Perawatan pada daerah pengikatan

Pantau kondisi kulit yang diikat : warna,temperatur,sensasi

Lakukan latihan gerak pada tungkai yang diikat secara


bergantian setiap 2 jam

Lakukan perubahan posisi pengikatan

Libatkan dan latih klien untuk mengontrol perilaku sebelum ikatan


dibuka secara bertahap

Kurangi pengekangan secara bertahap, mis : ikatan dibuka satu


persatu secara bertahap

Jika klien sudah mulai dapat mengontrol perilakunya, maka klien


sudah dapat di coba untuk bersama-sama dengan klien lain dengan
terlebih dahulu membuat kesepakatan yaitu jika kembali perilakunya
tidak terkontrol maka klien akan di isolasi /pengkangan kembali.

Tindakan keperawatan untuk pasien


SP 1 pasien:

Membina hubungan saling percaya

mengukur tanda-tanda vital

Mengkaji keluhan utama

Mengajarkan latihan tarik napas dalam

ORIENTASI
Assalamualaikum
Nama saya Zr P, perawat di ruang ini , saya akan membantu bapak/ ibu! bapak/ibu
tidak usah khawatir ....aman disini, Nama bapak/ ibu siapa?Suka dipanggil
apaSekarang saya akan mengukur tekanan darah, suhu tubuh dan nadi bapak/ ibu,
sekitar 10 menit.
KERJA
Ayo.....silahkan ... bapak/ ibu tidur di tempat tidur ini,saya akan periksa ...!
Bpk/ibu, buka bajunya saya akan memasukan termometer ini untuk dikepit di ketiak
bpk/ibu, saya bantu yah bu. Nah sekarang tangannya lurus karena saya akan
pasang alat pengukur tekanan darah, tidak sakit kok.. (perawat mengukur tekanan
darah dan suhu tubuh pasien) . Sudah selesai, sekarang saya pegang pergelangan
bpk/ibu sebentar untuk megukur nadinya dulu yah bu,tidak usah takut (selama satu
menit perawat menghitung nadi sekaligus menghitung frekuensi napas). sudah
selesai,tidak sakitkan ? dan ada masalah apa dirumah sehingga bapak / ibu
sepertinya kesal seperti ini? Baik kelihatannya bapak/ibu masih kesal...Nach... coba
sekarang tarik napas dalam supaya rasa kesalnya berkurang, (perawat
mencontohkan tarik napas dalam). Bagus....lebih enak ...? Sekarang coba
....Istigfar....atau nyebut nama ALLAH supaya lebih tenang....! Baiklah bpk/ibu,
karena coba tenangkan diri dengan tarik nafas dalam dan Istiqfar. Bapak /ibu
istirahat dulu sebentar dikamar ini.
Terminasi
Bpk/ibu, saya tinggal sebentar dan bapak / ibu akan ditemani oleh keluarga dulu,
saya akan kembali dalam lima menit untuk memberikan suntikan agar bapak/ibu
merasa lebih tenang. Sambil menunggu saya kembali..... bapak/ibu bisa terus
latihan tarik napas dalam atau istigfar ...ya Assalamualaikum......

Sp 2 pasien:
Memberikan injeksi Diazepam 10 mg dan serenace ( Haloperidol ) 5 mg
Fase Orientasi:
Assalamualaikum bapak/ Bu, bagaimana sudah mulai lega?Baiklah sekarang saya
akan menyuntik bapak/ibu supaya bapak/ ibu lebih tenang dan bisa istirahat, tidak
lama koq., hanya lima menit.
Fase Kerja:
Bapak/ibu.saya akan menyuntik 2 x, satu di tangan dan satu lagi di pantat, dan
akan terasa sakit sedikit karena ditusuk jarum,bapak/ibu tidak usah takut karena
setelah itu bapak / ibu bisa tidur dengan nyaman. Silahkan bapak/ibu, tiduran, tidak
usah takut, suntikan yang di tangan ini diberikan lewat pembuluh darah, sekarang
coba luruskan tanganya kalau terasa sakit tarik napas ya ( lakukan dengan gentle
/ sikap perawat gentle dan kalau pasien menolak dan tidak mau kerjasama minta
bantuan). nach. Satu lagi bapak/ibu sekarang telungkup sebentar, , dan buka
celananya / turunkan bajunya..saya suntik satu lagi ya.., sudah selesai tidak sakit
kan? Sekarang bapak/ibu agak ngantuk.? Boleh tidur saja!
Fase Terminasi:
Nach.. sudah selesai nyuntiknya , sekarang bapak/ibu istirahat ya,dan coba
dirasakanapakah setelah disuntik lebih enak ,, saya akan kembali mengontrol
bapak/ibu setiap 15 menit.. jika ada yang dirasa tidak nyaman bisa hubungi saya,
selamat istirahat, Assalamuallikum.!

Sp 3 pasien
- melakukan observasi pada pasien dengan perilaku kekerasan
Fase Orientasi:
Assalamualaikum
Bagaimana perasaan bapak/ibu sekarang ...., lebih tenang....? Saya akan
menemani selama 10 menit, untukbercakap-cakap tentang keluhan bapak/ibu
Fase Kerja
Apa yang masih dirasakan tidak nyaman oleh bapak/ibu? Apakah ada
perbedaan yang dirasakan setelah dapat suntikan tadi? ada yang mau
disampaikan? oh..jadi bapak/ibu masih jengkel.? Ayoo..istigfar..atau
mau tarik napas dalam? Biar lebih lega.! nach gitu. Baguslagi coba
tarik napasnya
masih belum lega,,.?
Fase Terminasi
Baik bapak/ibu .sepertinya bapak/ibu masih belum bisa mengontrol marahnya,
jadi coba terus tarik napas dalam nya, sampai lega, nanti saya aka segera kembali
tiap 15 menit untuk mengontrol perkembangan bapak/ibu

Sp 4 pasien melakukan tindakan pembatasan gerak / pengekangan (pisahkan


pembatasan gerak dan pengekangan fisik)
ORIENTASI
Assalamualaikum pak/ Bu
Saya Zr P, perawat di ruang ini , dansaya akan membantu bapak/ ibu?
Bapak / ibu aman disini, dan karena prilaku bapak /ibu membahayakan bagi bapak /
ibu sendiri dan orang lain , kami harus mengambil tindakan untuk menghindari
akibat perilaku bapak/ibu?
KERJA
Bapak / Ibu... kami terpaksa menempatkan bapak/ibu dikamar khusus karena dapat
berbahaya bagi orang lain dan lingkungan. Tujuannya agar bapak/ibu menjadi
aman (laksanakan dengan koordinasi tim minimal ada 3 orang)
Nach... bapak / ibu sekarang tempat bapak / ibu disini dulu, kalau bapak / ibu butuh
sesuatu panggil kami, dan kami tetap akan memperhatikan bapak / ibu setiap 15
menit,
dan jika bapak / ibu masih belum bisa mengontrol perilaku, maka akan dilakukan
pengekangan, jadi coba kendalikan dengan tarik napas atau baca istigfar
nanti kalau bapak / ibu sudah lebih relaks, dan lebih nyaman bapak / ibu bisa
berada diluar bersama-sama dengan teman yang lain
Nach....... Bapak / Ibu tidak usah khawatir kami akan selalu mendampingi, dan
akan mendatangi bapak / ibu setiap 15- 30 menit untuk membantu bapak / ibu. Jadi
kalau ada sesuatu yang mau disampaikan silahkan .!

TERMINASI
Bagaimana perasaan bapak / ibu sekarang ?, kalau rasa mengantuk istirahatkan
saja dulu. .ya. nanti kalau bapak / ibu sudah lebih tenang dan bisa mengontrol
emosinya ikatan ini akan segera kami buka. Dan nanti setiap 15 30 menit saya
akan mengontrol bapak / ibu. Selamat beristirahat

c. Tindakan keperawatan untuk kelurga


1) Tujuan:
a) Keluarga mampu mengenal masalah perilaku kekersan pada anggota
keluarganya
b) Keluarga mampu memahami proses terjadinya masalah perilaku kekerasan
c) Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami masalah
perilaku kekerasan
d) Keluarga mampu mempraktekkan cara merawat pasien dengan perilaku
kekerasan di level intensif I
2) Tindakan keperawatan
a) Diskusikan tentang pengertian perilaku kekerasan
b) Diskusikan tentang tanda dan gejala perilaku kekerasan
c) Diskusikan tentang penyebab dan akibat dari perilaku kekerasan
d) Diskusikan cara merawat pasien dengan perilaku kekerasan dengan cara
mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam
e) Jelaskan tentang terapi obat pasien pada level intensif I
Tindakan pada keluarga
Sp 1 Keluarga:
- Membina hubungan saling percaya
- Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala, penyebab dan akibat perilaku
kekerasan
- Mengajarkan cara melatih pasien napas dalam
- Menjelaskan terapi injeksi untuk pasien di level intensif I
Fase Orientasi:
Assalamualaikum pak!, perkenalkan nama saya Zr PH, panggil saya Zr P, saya
perawat yang merawat anggota keluarga bapak yaitu pak Udin. Nama bapak siapa,
suka dipanggil apa?
Bisa bapak cerita apa yang terjadi dirumah sehingga bapak membawa pak Udin.
kerumah sakit ini? Jadi pak Udin mengamuk dirumah,....dan merusak alat-alat
rumah tangga....?Baiklah pak, kalau begitu....kita akan berbincang-bincang tentang
kondisi pak Udin. Berapa lama kita bincang-bincang? Bagaimana kalau 20
menit.Dimana tempatnya pak? Bagaimana kalau disini saja?

Fase Kerja:
Bisa kita mulai ya pak....., Nach menurut pendapat bapak, pak Udin? Oh....jadi
sering mengamuk, membanting barang dan kadang-kadang mukul orang. Apa yang
bapak lakukan di rumah?Apakah pernah di ikat atau dikurung dirumah?Ya...usaha
bapak membawa pak Udin kesini tepat sekali.!
Pak...sesuai dengan keterangan bapak tadi tentang pak Udin.., sering ngamuk dan
mencelakai orang lain itu disini disebut dengan perilaku kekerasan yang artinya
perilaku pak Udin dapat mencederai orang lain dan merusak lingkungan.dan
sekarang bisa bapak ceritakan kira-kira penyebab pak udin mengamuk itu apa...?
Jadi tidak jelas.....! Ya Pak ....biasanya orang mengamuk ..karena ada perasaan
kecewa karena ada sesuatu yang diharapkan tidak terjadi atau tidak terpenuhi, atau
merasa mendengar suara-suara yang mengejek dan menghina atau menyuruh pak
Udin untuk memukul orang lain , dan bapak bisa lihat tanda tandanya seperti tadi
yang bapak katakan yang ada pada pak Udin ya........seperti membanting barang,
memukul, nada suaranya tinggi, mata melotot, napasnya pendek, muka merah,
tangan mengepal dan kalau kita ukur tekanan darahnya bisa meningkat. Nadinya pun
tinggi. nach....itu yang disebut tanda dan gejala orang dengan perilaku
kekerasan. dan akibat dari apa yang dilakukan oleh Pak Udin tadi bisa bapak
rasakan tidak....? ya... benar...pak..orang-orang jadi takut, barang-barang jadi
rusak dan mungkin pak udinnya sendiri cidera ya...!
Pak.....keluarga bapak dirawat dirumah sakit ini, dan disini pak Udin akan
menjalani tiga tahap perawatan ya, untuk yang pertama karena pak udin perilakunya
tidak terkontrol maka masuk ke level 1, dan dilevel 1 ini akan diawasi secara ketat
oleh perawat, dan juga bapak sebagai keluarga. Dan pada saat ini yang sudah
dilakukan terhadap pak Udin seperti tadi yang bapak lihat yaitu relaksasi dengan
tarik napas dalam, dan pak udin suruh istigfar selain itu juga telah diberi obat
suntikan.... nach untuk tarik napas dalam sendiri caranya adalah bapak pandu
pak Udin menarik napas dalam-dalam sampai dada terasa penuh, kemudian tahan
napas dalam hitungan tiga dan terakhir keluarkan napas pelan-pelan sambil meniup
dalam hitungan tiga.( catatan : jika pasien dilakukan pembatasan gerak atau
pengekangan di jelaskan juga pada keluarga.)
. Pada level II dimana keadaan pak Udin mulai agak tenang, sudah tidak mengamuk
lagi walau mukanya masih tegang, dan mudah tersinggung, maka saya akan

mengajarkan pak Udin untuk menyalurkan marahnya dengan memukul Sansak


tinju...
Dan pada level III dimana kondisi pak Udin sudah lebih stabil dan bisa di ajak
komunikasi dengan baik, perawat dan keluarga akan membantu pak Udin dalam
mengatasi atau mengontrol perilaku kekerasanya.. Bagaimana pak, apakah ada
yang kurang kurang pahami ?Bagaimana kalau sekarang bapak latih pak Udin
dandidampingi oleh saya? (perawat mendampingi keluarga melatih pasien).
Fase Terminasi:
Bagaimana perasaan bapak setelah kita diskusi? Bisa bapak ulangi lagi apa itu
perilaku kekerasan ? dan apa penyebab serta tanda-tandanya dan apa yang harus
dilakukan...... Bagus sekali bapak

sudah mampu menyebutkan kembali......luar

biasa ....... . Nach saya akhiri dulu diskusi kita dan besok kita ketemu lagi dan akan
kita diskusikan tentang cara merawat pak Udin termasuk obat...waktunya kira-kira
jam 10.00 an ya.....!Assalamualaikum Wr Wb

d. Evaluasi
Evaluasi respon umum adapatasi pasien dilakukan setiap akhir shif oleh perawat. Pada
pasien perilaku kekerasan evaluasi meliputi: perilaku : seperti menentang,
mengancam, mata melotot; Verbal : bicara kasar, intonasi sedang, enghina orang lain,
menuntut dan berdebat, Emosi : labil, mudah tersinggung, ekspresi tegang, merasa
tidak aman, fisik : pandangan tajam, tekanan darah masih meningkat
e.Rujukan
Hasilnya Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level intensif 2,
jika tidak tercapai maka pasien tetap berada di perawatan level intensif I.
f. Dokumentasi
Dokumentasikan semua tindakan yang sudah dilaksanakan dan hasil evaluasi dari
tindakan tersebut serta alasan tindakan dari pembatasan gerak / pengekangan dan
alasan penghentian dari pembatasan gerak / pengekangan
2. Asuhan keperawatan Intensif 2 ( 25 - 72 jam )
a.. Diagnosa

PERILAKU KEKERASAN
b. Tindakan Keperawatan
3) Tujuan :
Pasien tidak membahayakan dirinya, orang lain dan lingkungan
4) Tindakan:
(1) Komunikasi terapeutik

Bicara dengan tenang

Vokal jelas dan nada suara tegas

Intonasi rendah

Gerakkan tidak tergesa-gesa

Pertahankan posisi tubuh

Jaga jarak 1 3 langkah dari klien

(2) Siapkan lingkungan yang aman

Lingkungan tenang

Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan semua


benda yang membahayakan

(3) Kolaborasi

Berikan obat-obatan sesuai standar medik seperti transquiliser sesuai


program terapi (Pengobatan dapat berupa suntikan valium 10 mg
IM/IV 3 4 x I amp / hari dan suntikan Haloperidol ( Serenace ) 5
mg, 3- 4 x 1amp / hari )

Jelaskan pada pasien jika ada perubahan dalam terapi medis seperti
penambahan obat oral

Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya

(4) Buat perjanjian dengan klien untuk mempertahankan perilakunya


Bantu klien menggunakan kontrol diri yang diperlukan, seperti latihan
mengendalikan emosi secara fisik : memukul sansak

Latih pasien minum obat secara teratur dengan prinsip lima benar
(benar nama pasien, benar nama obat, benar cara minum obat, benar
waktu minum obat, dan benar dosis obat) disertai penjelasan guna obat
dan akibat berhenti minum obat
SP 6 pasien
-

Melatih pasien memukul sansak

ORIENTASI
Assalamualaikum pak/ Bu
Bagaimana perasaan bapak / ibu pagi ini?
Tampaknya bapak / ibu lebih tenang hari ini, jadi bapak / ibu hari ini akan
saya coba kami ajarkan cara mengatasi marah dengan secara fisik yaitu
memukul sansak, waktunya lebih kurang 10 menit
KERJA
Nach... bapak / ibu sekarangsaya akan mengajarkan salah satu atau cara
lain yang cukup baik dalam mengatasi kesal atau marah adalah dengan
menyalurkan marah dengan memukul sansak..... bapak bisa memukul sansak
sekuat-kuatnya sampai perasaan bapak menjadi lega....! ayo.....pak lihat
contoh saya..... Sekarang ....bapak coba ya....... Bagus.......!
Nah.., sekarang bapak/ ibu bisa lakukan cara tersebut setiap hari, sampai
perasaan nyaman di hati bapak / ibu
TERMINASI
Bagaimana perasaan bapak/ ibu setelah kita latihan tadi?
Coba bapak /ibu sebutkan lagi kita latihan apa hari ini dan apa tujuannya?.
baik bapak / ibu...... silahkan bapak / ibu selama tidak dengan saya bapak/ibu
bisa latihan ya... nanti sejam lagi saya akan kesini menemani bapak / ibu dan
saya akan mengajarkan cara mengendalikan marah secara fisik ya lebih
kurang 15 menit waktunya

d. Evaluasi
Evaluasi respon umum adapatasi pasien dilakukan setiap akhir shif oleh perawat. Pada
pasien perilaku kekerasan evaluasi meliputi: perilaku : seperti menentang,
mengancam, mata melotot; Verbal : bicara kasar, intonasi sedang, enghina orang lain,
menuntut dan berdebat, Emosi : labil, mudah tersinggung, ekspresi tegang, merasa
tidak aman, fisik : pandangan tajam, tekanan darah masih meningkat

g.

Rujukan
Hasilnya Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level intensif 3,
jika tidak tercapai maka pasien tetap berada di perawatan level intensif I.

h.

Dokumentasi
Dokumentasikan semua tindakan yang sudah dilaksanakan dan hasil evaluasi dari
tindakan tersebut serta alasan tindakan dari pembatasan gerak / pengekangan dan
alasan penghentian dari pembatasan gerak / pengekangan

3. Intensif 3 ( 72 jam 10 hari )


a.. Diagnosa
RESIKO PERILAKU KEKERASAN
b.. Tindakan Keperawatan
1 Tujuan :
Pasien tidak melakukan tindakan kekerasan
2 Tindakan
a) Komunikasi terapeutik

Bicara dengan tenang

Vokal jelas dan nada suara tegas

Intonasi rendah

Gerakkan tidak tergesa-gesa

Pertahankan posisi tubuh

Jaga jarak 1 3 langkah dari klien

b) )Siapkan lingkungan yang aman

Lingkungan tenang

Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan semua


benda yang membahayakan

c) Diskusikan bersama pasien penyebab perilaku kekerasan

Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara fisik

Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara psikologis

Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara sosial

Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara spiritual

Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara intelektual

Diskusikan bersama pasien perilaku yang biasa dilakukan pada saat


marah

secara: verbal,terhadap orang lain,terhadap diri sendiri,

terhadap lingkungan

Diskusikan bersama pasien akibat perilakunya

Diskusikan bersama pasien cara mengontrol perilaku kekerasan secara:


Social/verbal: menyatakan secara asertif rasa marahnya
Spiritual: sholat/berdoa sesuai keyakinan pasien
Obat

( Untuk melatih pasien dalam mengontrol Perilaku kekerasan Lihat


Modul BC )
4

Kolaborasi

Berikan obat-obatan sesuai standar atau program terapi medis yaitu


obat oral seperti Haloperidol 5 mg 3 x 1 tab / hari dan artane atau
arkine 2 mg 3 x 1 tb / hari

Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya

Observasi tanda-tanda vital setiap 8 jam

Observasi

Observasi prilaku dalam 24 jam

Libatkan dalam terapi aktivitas kelompok

Tindakan keperawatan untuk keluarga


a. Tujuan
Keluarga dapat merawat pasien di rumah
b. Tindakan
1) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien

2) Diskusikan bersama keluarga tentang perilaku kekerasan (penyebab,


tanda dan gejala, perilaku yang muncul dan akibat dari perilaku
tersebut)
3) Diskusikan bersama keluarga kondisi-kondisi pasien yang perlu
segera dilaporkan kepada perawat, seperti melempar atau memukul
benda/orang lain
4) Latih keluarga merawat pasien dengan perilaku kekerasan
a). Anjurkan keluarga untuk memotivasi pasien melakukan
tindakan yang telah diajarkan oleh perawat
b). Ajarkan keluarga untuk memberikan pujian kepada pasien bila
pasien dapt melakukan kegiatan tersebut secara tepat
c). Diskusikan bersama keluarga tindakan yang harus dilakukan
bila pasien menunjukkan gejala-gejala perilaku kekerasan
5) Buat perencanaan pulang bersama keluarga
d. Evaluasi
Evaluasi respon umum adapatasi pasien dilakukan setiap akhir shif oleh perawat. Pada
pasien perilaku kekerasan evaluasi meliputi: perilaku : seperti menentang,
mengancam, mata melotot; Verbal : bicara kasar, intonasi sedang, enghina orang lain,
menuntut dan berdebat, Emosi : labil, mudah tersinggung, ekspresi tegang, merasa
tidak aman, fisik : pandangan tajam, tekanan darah masih meningkat
i. Rujukan
Hasilnya Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada keluarga dan di
rujuk ke perawat CMHN
j. Dokumentasi
Dokumentasikan semua tindakan yang sudah dilaksanakan dan hasil evaluasi dari
tindakan tersebut serta surat rujukan

Protokol Pengikatan :
1. Persiapan
a. Formasi tim minimal 3 orang (termasuk security)
b. Pilih alat pengikat yang aman dan nyaman
2. Pelaksanaan
a. Lakukan pengkajian fisik klien
b. Jelaskan perilaku klien ( kejadian )sebelum pengikatan
c. Jelaskan bahwa saudara membantu mengontrol perilaku
klien
d. Pengikatan dilakukan di tempat tidur bukan disisi
tempat tidur
e. Beri bantal
f. Observasi setiap 15 30 menit, termasuk tanda vital
g. Lakukan latihan anggota gerak setiap 2 jam
h. Beri makan dan minum secara teratur serta obat-obatan
sesuai program
i. Atur posisi tubuh klien saat makan atau minum
j. Bantu BAK,BAB dan kebersihan diri
3. Tindak lanjut
a. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi medik
b. Dokumentasikan semua tindakan
Protokol Pelepasan pengikatan :
1. Jelaskan pada pasien bahwa ikatan akan dilepas, jika klien tidak mengulangi
perbuatan atau dapat mengontrol perilakunya
2. Buat kontrak dengan klien bahwa perawat akan melakukan pengikatan
kembali apabila klien mengulang perbuatannya atau perilakunya tidak
terkontrol kembali

3. Katakan dengan suara lembut, hindari nada yang bersifat ancaman


4. Buka ikatan jika pasien mengontrol perilakunya dengan ditemani staf lain.
5.

Melepaskan ikatan secara bertahap dimulai dengan melepaskan satu ikatan,


bila pasien tidak berontak lepaskan ikatan lainnya dan seterusnya

6. Bantu pasien menggerakkan anggota gerak


7. Dudukkan pasien perlahan-lahan
8. Ukur tanda-tanda vital
9. Tanya klien apakah merasa pusing atau penglihatan berkunang-kunang.
10. Anjurkan klien untuk mulai berdiri dan berjalan, bila tidak pusing atau mata
berkunang-kunang

Form : 1
TINDAKAN KEPERAWATAN MEMBUKA PENGIKATAN

No

Tindakan

Ya

Penjelasan

kontrak
Buka ikatan

bertahap
Membantu

4
5

pergerakan
Membantu duduk
Tanyakan

keluhan
Observasi

keadaan umum
Observasi

Tidak

Keterangan

Respons

Respons

Klien

Perawat

perilaku
Ket : Beri tanda ( V ) pada kolom Ya atau Tidak

Perawat Penanggung Jawab

Mengetahui,
Kepala Ruangan

Form : 1

OBSERVASI TANDA-TANDA VITAL


PERAWATAN INTENSIF
Nama : Tanggal: Ruangan :..

Waktu
06.00
07.00
08.00
09,00
10.00
11/00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
00.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00

Tensi

Nadi

Pernafasan

Petugas

Form : 2
OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
PENGEKANGAN
Nama : Tanggal:. Ruangan :.
Waktu

Mandi

Makan

Minum BAB

BAK

Area
Pengikatan

06.00
06.30
07.00
07.30
08.00

ROM

Petugas

08.30
09.00
09.30
10.00
10,30
11.00
11.30
12.00
12.30
13.00
13.30
14.00
14.30
15.00
15.30
16.00
16.30
17.00
17.30
18.00

Form : 3
OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
PEMBATASAN GERAK
Nama : Tanggal:. Ruangan :
Waktu

Tensi

Nadi

Pernafasa
n

06.00
07.00
08.00
09,00
10.00
11/00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00

Makan

Minu
m

BAB

BA
K

Petugas

22.00
23.00
00.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00