FORMULIR MONITORING KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI v2012

Instalasi Gizi

No

1
2

Nama Dokumen
SK / Kebijakan Pelayanan Gizi
SK tentang pendirian Inst. Gizi / SK ttg Inst. Gizi

SK tentang Pemberlakuan & Penetapan Pedoman Pelayanan

Inst. Gizi di RS

SK tentang Pemberlakuan & Penetapan Pedoman

Pengorganisasian Inst. Gizi di RS

5
6
7
8

Pedoman Pelayanan Instalasi Gizi

Pedoman Pengorganisasian Instalasi Gizi
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan
Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes Perdalin JHPIEGO,
2007
Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit, Depkes 2003

STANDAR

Jenis Dokumen

PP 4. / PP 4.1 / PP 5.

Regulasi - Kebijakan/SK/Peraturan Dir

PP 4. / PP 4.1 / PP 5.

Regulasi - Kebijakan/SK/Peraturan Dir

PP 4. / PP 4.1 / PP 5.

Regulasi - Kebijakan/SK/Peraturan Dir

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

Regulasi - Kebijakan/SK/Peraturan Dir

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

Pedoman

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

Pedoman

PPI 7.4

Dokumen yang harus ada/dibutuhkan

PPI 7.4

Dokumen yang harus ada/dibutuhkan

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

Regulasi - Kebijakan/SK/Peraturan Dir

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

PANDUAN

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

SPO

PPI 7.4

Regulasi - Kebijakan/SK/Peraturan Dir

PPI 7.4

PANDUAN

Kebijakan penyelenggaraan persiapan makanan

Panduan penyelenggaraan persiapan makanan

SPO penyelenggaraan persiapan makanan
Kebijakan pengontrolan fasilitas
Panduan pengontrolan fasilitas

Status Dokumen
Tidak In
Perlu
Dibuat Progress

No

9
10

Nama Dokumen
SPO pengontrolan fasilitas
SPO PEMBERIAN EDUKASI GIZI + FORMULIR
SPO Penyusunan Formula Menu & Perencanaan

11 SPO Penyusunan Anggaran Belanja

SPO Pengelolaan Produksi
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

SPO Penyimpanan & Penanganan Bahan Makanan

SPO Distribusi Makanan
Penyusunan Diet Pasien
Perencanaan Terapi Nutrisi
Pemberian Terapi Nutrisi
Pemonitoran Terapi Nutrisi
Pengkajian Status Gizi
Pelayanan Gizi Instalasi Rawat Inap
Penyuluhan Gizi Instalasi Rawat Inap
Konsultasi Gizi Instalasi Rawat Inap
Konsultasi Gizi Instalasi Rawat Jalan

STANDAR

Jenis Dokumen

PPI 7.4
PPK 2.1 / PP 4. / PP 4.1 / PP 5. /
PPI 7.4

SPO

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

SPO

SPO

SPO
PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

SPO

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

SPO

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

SPO

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

SPO

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

SPO

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

SPO

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

SPO

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

SPO

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

SPO

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

SPO

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

SPO

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

SPO

Status Dokumen
Tidak In
Perlu
Dibuat Progress

No

24
25

Nama Dokumen
Penyiapan Makanan
Penyediaan Makanan Karyawan

Pencatatan dan Pelaporan Keselamatan dan Kesehatan

26 (K3)
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47

STANDAR

Jenis Dokumen

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

SPO

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

SPO

Kerja

SPO

Pencatatn dan Pelaporan Penyakit Akibat Kerja (K3)

Penggunaan APAR
Pengelolaan Sampah Non Medis (PPIRS)
Pengendalian Serangga dan Tikus
Pemeliharaan Ruangan dan Alat
Perbaikan Ruangan dan Alat
Penggunaan Insect Killer
Penyimpanan Bahan Makanan dalam freezer
Penggunaan fryer
Penggunaan Mixer
Penggunaan Alat Penggilingan Daging
Penggunaan Alat Penggilingan Bumbu
Penggunaan Alat Toaster
Penggunaan Alat Rice Cooker
Penggunaan Lemari Es
Penggunaan Parutan Kelapa
Penggunaan Magic Jar
Penggunaan Microwave
Penggunaan Juicer
Penggunaan Clean Pack
IK PEMBUATAN DPMP

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

SPO

Status Dokumen
Tidak In
Perlu
Dibuat Progress

No

STANDAR

Jenis Dokumen

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

SPO

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

SPO

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

SPO

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

SPO

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

SPO

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

SPO

IK PENGAWASAN KEGIATAN PENYELENGGARAAN

54 MAKANAN

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

SPO

IK PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI (PAKAIAN

55 KERJA) DI INSTALASI GIZI

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

SPO

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

SPO

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

SPO

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

SPO

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

SPO

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

SPO

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

SPO

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

SPO

48
49
50

Nama Dokumen
IK SKRINING GIZI PASIEN
IK PEMESANAN MAKANAN
IK PEMBATALAN MAKAN PASIEN

IK PEMBERIAN MAKAN DAN PENGAMBILAN ALAT

51 MAKAN PASIEN
52
53

56

IK PERENCANAAN MENU
IK PENERIMAAN BAHAN MAKANAN

IK PEMBUANGAN SAMPAH DI INSTALASI GIZI

IK PEMERIKSAAN HIGIENE DAN SANITASI DI

57 INSTALASI GIZI
58
59
60

IK PEMBERIAN MAKANAN ENTERAL KOMERSIL

IK PENCUCIAN PERALATAN
IK PEMBERSIHAN SARANA DI INSTALASI GIZI

IK PEMESANAN PERALATAN DAN PERLENGKAPAN DI

61 INSTALASI GIZI
62

IK UJI CITA RASA MAKANAN PASIEN

Status Dokumen
Tidak In
Perlu
Dibuat Progress

No

Nama Dokumen

STANDAR

Jenis Dokumen

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

Dok. Implementasi (Formulir/Dok.

Bukti Pelaksanaan)

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

Dok. Implementasi (Formulir/Dok.

Bukti Pelaksanaan)

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

Dok. Implementasi (Formulir/Dok.

Bukti Pelaksanaan)

PP 4. / PP 4.1 / PP 5. / PPI 7.4

Dok. Implementasi (Formulir/Dok.

Bukti Pelaksanaan)

KPS 8.1

Dok. Implementasi (Formulir/Dok.

Bukti Pelaksanaan)

DAFTAR MENU MAKANAN PASIEN RAWAT INAP

63
PENGKAJIAN STATUS GIZI DALAM REKAM MEDIS
64
LAPORAN PROSES/KEGIATAN
65
JADWAL PEMBERIAN MAKANAN
66
BUKTI2 KEIKUTSERTAAN PELATIHAN/SEMINAR baik
67 berhubungan dengan Gizi atau dengan disiplin ilmu lain

REKAMAN/CATATAN TENTANG PENCATANTAN &

PELAPORAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
PMKP 1.1 / PMKP 6. / PMKP 7. /
68 (Rekaman mengenai Insiden kecelakan kerja dan lain-lain)
PMKP 8. /

Dok. Implementasi (Formulir/Dok.

Bukti Pelaksanaan)

REKAMAN/CATATAN TENTANG PENCATANTAN &

PELAPORAN PENYAKIT AKIBAT KERJA (Rekaman
69 mengenai hal terkait)

Dok. Implementasi (Formulir/Dok.

Bukti Pelaksanaan)

Rekaman/Notulen Rapat Inst. Gizi

70

PMKP 1.1 / PMKP 6. / PMKP 7. /

PMKP 8. /

Status Dokumen
Tidak In
Perlu
Dibuat Progress

Dok. Implementasi (Formulir/Dok.

Bukti Pelaksanaan)

PERSENTASE KELENGKAPAN DOKUMEN AKRDITASI -- INSTALASI GIZI

No

Nama Dokumen

STANDAR

Catatan : IK yang ada jika relevan dapat dirubah ke dalam format SPO (bukan dalam format/nam IK lagi)

Jenis Dokumen

Status Dokumen
Tidak In
Perlu
Dibuat Progress

tus Dokumen
Selesai

Implementasi

Keterangan

tus Dokumen
Selesai

Implementasi

Keterangan

tus Dokumen
Selesai

Implementasi

Keterangan

tus Dokumen
Selesai

Implementasi

Keterangan

tus Dokumen
Selesai

Implementasi

Keterangan

tus Dokumen
Selesai

Implementasi

Keterangan