A.
1.
2.
3.
4.
5.
B
1
SIKAP
Teruji menyambut pasien dengan ramah dan
sopan
0 : Tidak dilakukan
1 : Memberikn salam saja
2 : Memberikan salam dengan senyum dan
sapa yang ramah
Teruji menjelaskan prosedur yang akan
dilaksanakan
0 : Tidak dilakukan
1 : Menjelaskan dengan singkat
2 : menjelaskan secara detail maksud dan
tujuan
Teruji memposisikan ibu dengan baik
0 : Tidak dilakukan
1 : Membantu memposisikan klien hanya
dengan ucapan
2 : Membantu memposisikan klien dengan
ucapan dan tindakan
Teruji tanggap dengan reaksi ibu
0 : Tiddak dilakukan
1 : Merespon keluhan klien secara singkat
2 : Merespon keluhan klien dan menanggapi
setiap keluhan yang disampaikan oleh
klien
Teruji sabar dan teliti
0 : Tidak dilakukan
1 : Melakukan tindakan dengan tergesa-gesa
dan tremor
2 : Melakukan tindakan dengan percaya diri
dan tidak ragu-ragu
SCORE : 10
CONTENT/ISI
Kaji ulang indikasi dan beri dukungan
emosional
0 : Tidak dilakukan
1 : hanya melakukan kajian ulang
indikasi/hanya memberi dukungan
emosional saja
2 : melakukan kajian ulang indikasi dan
memberi dukungan emosional
Pakai APD dan cuci tangan
0 : Tidak dilakukan
1 : dikerjakan tidak dengan 7 langkah
2 : dikerjakan dengan 7 langkah
10
10
11
12
C
1
SCORE : 24
TEKNIK
Teruji melakukan prosedur secara sistematis
0. Tidak dilakukan
1. Melakukan prosedur tetapi tidak secara urut
2. Melakukan prosedur secara urut/runtun.
Teruji menerapkan teknik pencegahan infeksi
0. Tidak dilakukan
1. Menerapkan teknik pencegahan infeksi
kurang tepat
2. Menerapkan teknik pencegahan infeksi
dengan tepat
Teruji melaksanakan komunikasi selama
tindakan
0. Tidak dilakukan
1. Melaksanakan komunikasi tetapi dengan
menggunakan bahasa yang tidak mudah
dimengerti oleh pasien
2. Melaksanakan komunikasi dengan bahasa
yang mudah dimengerti oleh pasien
Teruji menjaga privasi klien
0. Tidak dilakukan
1. Menjaga privasi dengan ucapan atau
memperagakan menutup pintu/sampiran
saja
2. Menjaga privasi dengan ucapan dan
memperagakan menutup pintu/sampiran
Teruji mendokumentasikan hasil tindakan
dengan baik
0. Tidak dilakukan
1. Mendokumentasikan hasil tindakan tanpa
identitas pelaksana
2. Mendokumentasikan seluruh hasil tindakan
dengan tanggal, jam, nama dan tanda
tangan pelaksana
SCORE : 10
TOTAL SCORE : 44
NILAI AKHIR
: score X 100
44
NAMA PENGUJI : ........................