Gambaran Pelaksanaan JKN dalam sudut pandang

BPJS Kesehatan

drg.Fajriadinur, MM
DIREKTUR PELAYANAN
www.bpjs-kesehatan.go.id

AGENDA
Pendahuluan
Gambaran Situasi Kondisi
Kebijakan-Kebijakan BPJS
Kesehatan
Data implementasi JKN
Harapan Perbaikan
PT. Askes (Persero)

Pendahuluan

Pasal 28H (1), (2) , (3)

1. Setiap orang berhak hidup
sejahtera lahir dan batin,
bertempat tinggal, dan
mendapatkan lingkungan
hidup yang baik dan sehat
serta berhak memperoleh
pelayanan kesehatan.
Pasal 5 (1);
2. Setiap orang berhak atas
Pasal 20
jaminan sosial yang
memungkinkan
pengembangan dirinya
Pasal 34 (1), (2)
secara utuh sebagai
2. Negara mengembangkan manusia yang
sistem jaminan sosial bagi bermartabai.
seluruh rakyat dan
memberdayakan
masyarakat yang lemah
4

SJSN merupakan
program Negara:
Setiap penduduk
diharapkan dapat
memenuhi kebutuhan
dasar hidup yang layak
apabila terjadi hal-hal
yang dapat
mengakibatkan hilang
atau berkurangnya
pendapatan, karena
menderita PROGRAM
sakit JAMINAN
KESEHATAN SJSN
(JKN) BPJS KES

Pasal 60 (1), (3)

(1) BPJS Kesehatan mulai
beroperasi
menyelenggarakan program
jaminan kesehatan pada
tanggal 1 Januari 2014.
(3) Pada saat BPJS Kesehatan
mulai beroperasi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1):
PT Askes (Persero)
dinyatakan bubar tanpa
likuidasi dan semua aset dan
liabilitas serta hak dan
kewajiban hukum PT Askes
(Persero) menjadi aset dan
liabilitas serta hak dan
kewajiban hukum BPJS
Kesehatan;
6

ASPEK PENYELENGGARAAN JKN

Aspek
Kepesertaan

Revenue
Collectio
n

Aspek Manfaat
dan Iuran

Aspek
Pelayanan
Kesehatan

Aspek
Kelembag
aan dan
Organisasi

Aspek
Regulasi
Purchasi
ng

Sumber: peta jalan menuju

SJSN

Risk
Pooling

Aspek
Keuangan

Gambaran situasi
kondisi

Peningkatan kelompok usia lanjut (ageing)

Sumber: UN-DESA: World Population Prospects, 2004, as cited in NIH: Why
Aging Matters, 2007

Peningkatan usia lanjut berdampak signifikan pada

kecukupan biaya
Peningkatan kebutuhan terhadap pelayanan preventif
Peningkatan kebutuhan terhadap dokter pelayanan primer

50.00
44.74
45.00
40.00

% Penduduk Berobat di
Rumah Sakit
(BPS 2013)
45.80
43.99

45.14

Rawat Jalan

35.00
30.00
25.00
20.00
15.00
10.00
5.002.35
Tahun 2009

Rawat Inap
2.51

2.1

1.89

Tahun 2010

Tahun 2011

Tahun 2012

44% penduduk Indonesia per tahun mengakses layanan RS

Jika biaya RS terus meningkat, beban BPJS semakin
meningkat

ANGKA MORBIDITAS
(Kementerian Kesehatan RI, 2010)

Kebijakan-Kebijakan
BPJS Kesehatan

Peserta
Jaminan
esehatan

PESERTA
Pekerja Penerima
Upah

Bukan
Penerima
Bantuan Iuran
(Bukan PBI)

Pekerja Bukan
Penerima Upah

Bukan Pekerja

Penerima
Bantuan
Iuran (PBI)

Fakir Miskin

Orang Tidak Mampu

IURAN
PBI
Pekerja
Penerima
Upah
(PPU)

Dibayar oleh
pemerintah

Dibayar oleh
Pemberi
Kerja dan Pekerja

Rp. 19.225,/org/bulan
Pemberi Kerja 4% Pekerja
0,5%
Per 1 Juli 2015
Pemberi Kerja 4%
Pekerja 1% Gaji Pokok +
Tunjangan tetap sesuai
PTKP K-1
Min UMP Maks 2X PTKP
K-1
Tambahan Kel lainnya
Kelas 1
1%
Rp.59.500,-/org/bln
Kelas 2
Rp.42.500,,-/org/bln
Kelas 3 Rp.
25,500,-/org/bln

Pekerja
Bukan
Penerima
Dibayar oleh
Upah
peserta
(PBPU)&
yang
Bukan
Pekerja Khusus
(BP) PPU
bersangkutan
: PNS, TNI, Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai

Pemerintah Non Pegawai Negeri sebesar 5% dari gaji/upah+

tunjangan keluarga per bulan

Pentahapan Kepesertaan
Sektor Formal

PerPres RI Nomor : 111 Tahun

2013 pasal 6 :
Kepesertaan Jaminan Kesehatan
bersifat WAJIB dan mencakup
SELURUH penduduk Indonesia

201
6
201
5
201
4

1
Januar
i
Univer
sal
Covera
Paling lambat 1 Januarige

201
9

2016
mikro
Paling lambat 1Usaha
Januari
2015
1. BUMN
2. Usaha besar
3. Usaha menengah
4. Usaha kecil
Mulai 1 Januari 2014
1. PBI
Keterangan:
2. TNI/POLRI
Pengalihan Program
3. Eks Askes
4. Eks Jamsostek
Sektor
5. Lain-lain
Formal (PPU)

Road Map Perluasan Kepesertaan

Penduduk Sektor Informal
30 Mei 2014
tercapai 2.798.790
atau 468% tetapi
sebagian besar
peserta yang
mendaftar adalah
orang yang sudah
menderita sakit 2016

2015
2014

2017
10.393.9
79

2018
42.146.6
06
25.865.0
97

4.770.7
24
598.48
7

Keterangan:
Target pencapaian

CONTOH KARTU
tampak
depan

Tampak
belakang

1. Puskesmas
2. Klinik Pratama
3. Dokter Praktek
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama sesuai pilihan Peserta
Perorangan
4. RS Kelas D Pratama
www.bpjs-

Manfaat Jaminan Kesehatan

Perpres 12/2013 pasal 20

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan,

mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif,
rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis
pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan

Medis

FKTP

tidak
terika
t
dengan
besara
n iuran

FKRTL

Non
Medis

Akomod
asi

terika
t
dengan
besara
n iuran

Ambulan

18

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Meliputi pelayanan kesehatan
non spesialistik yang
mencakup:

Meliputi pelayanan kesehatan

spesialistik dan subspesialistik yang
mencakup

Pelayanan Tingkat
Pertama

Pelayanan Kesehatan Rujukan

Tingkat Lanjutan

1. Administrasi pelayanan;
2. Pelayanan promotif dan preventif;
3. Pemeriksaan, pengobatan, dan
konsultasi medis;
4. Tindakan medis non spesialistik,
baik operatif maupun non operatif;
5. Pelayanan obat dan bahan medis
habis pakai;
6. Transfusi darah sesuai dengan
kebutuhan medis;
7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan
8. Rawat inap tingkat pertama sesuai
dengan indikasi

Rawat Jalan yang Meliputi:

a) Administrasi pelayanan;
b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik oleh dokter spesialis dan
subspesialis;
c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan
indikasi medis;
d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
e) Pelayanan alat kesehatan implan;
f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai
dengan indikasi medis;
g) Rehabilitasi medis;
h) Pelayanan darah;
i) Pelayanan kedokteran forensik; dan
j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.
Rawat Inap yang Meliputi:
a) Perawatan inap non intensif; dan
b) Perawatan inap di ruang intensif

Permenkes 28/2014: pelayanan kesehatan yang dijamin termasuk

akupunktur medis

19

Pelayanan Kesehatan Yang tidak

Dijamin
a.
b.

c.

d.

e.
f.
g.
h.
i.

pelayanan kesehatan yang dilakukan

tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;
pelayanan kesehatan yang dilakukan di
Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan,
kecuali dalam keadaan darurat;
pelayanan kesehatan yang telah dijamin
oleh program jaminan kecelakaan kerja
terhadap penyakit atau cedera akibat
kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh
program kecelakaan lalu lintas yang
besifat wajib sampai nilai yang
ditanggung oleh program jaminan
kecelakaan lalu lintas.
pelayanan kesehatan yang dilakukan di
luar negeri;
pelayanan kesehatan untuk tujuan
estetik;
pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
gangguan kesehatan/penyakit akibat
ketergantungan obat dan/atau alkohol;

j.

k.

l.
m.
n.
o.
p.

q.

PerPres 111/2013 pasal

gangguan kesehatan akibat sengaja25
menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan
diri sendiri;
pengobatan komplementer, alternatif
dan tradisional, termasuk akupuntur,
shin she, chiropractic, yang belum
dinyatakan efektif berdasarkan
penilaian teknologi kesehatan (health
technology assessment);
pengobatan dan tindakan medis yang
dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
alat kontrasepsi, kosmetik, makanan
bayi, dan susu;
perbekalan kesehatan rumah tangga;
pelayanan kesehatan akibat bencana
pada masa tanggap darurat, kejadian
luar biasa/wabah;
biaya pelayanan kesehatan pada
kejadian tak diharapkan yang dapat
dicegah (preventable adverse events);
dan
biaya pelayanan lainnya yang tidak
20
ada hubungan dengan
Manfaat
www.bpjs-

Manfaat Akomodasi

Peserta
Bukan
Penerima Bantuan Iuran
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
(PBI)
Pekerja Penerima
Pekerja Bukan
Bukan Pekerja
Upah
Penerima Upah

Kelas I dan IIKelas I, II danKelas

III
I, II dan III

Fakir Miskin

Orang Tidak
Mampu

Kelas III

Kelas III

Tarif Kapitasi yang berlaku di

Faskes Tingkat Pertama
(Berdasarkan Permenkes 59/2014)

Puskesmas
1.
2.
3.
4.

RS. Pratama
Klinik Pratama
Praktek Dokter
Fasilitas
Kesehatan yang
setara
Praktik Dokter Gigi

: Rp 3.000 Rp
6.000
: Rp 8.000 Rp
10.000

: Rp 2.000

SISTEM PEMBAYARAN
FASKES
PERMENKES No. 59 Tahun 2014
Tentang Tarif Pelayanan kesehatan

Pasal 1

Tarif Indonesian - Case Based Groups yang

selanjutnya disebut Tarif INA-CBGs adalah besaran
pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas

paket

layanan

yang didasarkan kepada pengelompokan

diagnosis penyakit dan prosedur.
Meliputi seluruh pelayanan:
konsultasi dokter, akomodasi,
tindakan, pemeriksaan penunjang,
alat kesehatan, obat, darah dan
pelayanan lain yang termasuk dalam
paket INA CBGs

23

KEBIJAKAN BPJS KESEHATAN

Ko
Ti ord
Ba mba ina
si
lik l

BERBASIS SISTEM PELAYANAN KESEHATAN BERJENJANG

SUSTAINIBILITAS
JKN
Sub
Spesialistik

Spesialistik

Non Spesialistik
Promotif, Preventif,
Kuratif Rehabilitatif

Pelayanan
Tersier
Pelayanan
Sekunder
Pelayanan
Primer

Permenkes No.001 tahun 2012, Per BPJS No. 1 tahun 2014

GATEKEEPER

Fokus
optimalisasi

KEBIJAKAN BPJS KESEHATAN OPTIMALISASI PELAYANAN

PRIMER
PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIMER

KUALITAS

KUANTITAS
PERLUASAN
KERJASAMA FKTP

Mutu
MutuMutu
Layanan
MedikNon
Dokumen
Medik

Penambahan FKTP

RE- DISTRIBUSI PESERTA

TERDAFTAR
Rasio dokter umum: peserta =
1:5.000

FKTP UNGGUL
1.
2.
3.
4.
5.

Puskesmas
DPP
Klinik
Faskes TNI
Faskes POLRI

1. Indikator Kinerja FKTP

2. Pelaksanaan Prolanis
3. Optimalisasi fungsi
utama pelayanan primer
9 INDIKATOR KUALITAS (QIoleh FKTP
9) Kinerja FKTP berbasis 4
Fungsi Utama Pelayanan
Primer:
1. KONTAK PERTAMA (entitas
utama pemenuhan
kebutuhan kesehatan
peserta)
2. KONTINUITAS
(pemeliharaan kesehatan
berkelanjutan)
3. KOORDINASI (pelayanan
terkoordinasi dengan faskes
terkait)
4. KOMPREHENSIFITAS

KEBIJAKAN BPJS KESEHATAN OPTIMALISASI

PELAYANAN PRIMER
LANGKAH UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN FKTP (a)

Indikator
Kinerja Mutu
(QI 9)

Dilaksanakan satu tahun sekali

Syarat untuk perpanjangan kontrak
kerja sama
Skor Re/Credentialing menjadi dasar
klasifikasi FKTP
Kerja Sama berdasarkan hasil
Re/Credentialling
Pengukuran dilaksanakan satu tahun
sekali
Evaluasi dilaksanakan triwulan
Bagian dari Re-credentialing

Penetapan
FKTP
Percontohan

Ditetapkan melalui SK Kadivre atas

usulan Kantor Cabang
Kriteria : SDM, Sarana Prasarana,
Komitmen Pelayanan

Re/Credentiali
ng

KEBIJAKAN BPJS KESEHATAN OPTIMALISASI

PELAYANAN PRIMER
LANGKAH UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN FKTP (b)

Peningkatan
Kompetensi
Faskes

Pelatihan Dokter Prolanis

Jakarta Endocrin Meeting
Seminar

Jambore
Pelayanan
Primer

Pertemuan FKTP terpilih tingkat

Divisi Regional Tingkat Nasional
Pemilihan FKTP terbaik per kategori

Tim Kendali
Mutu Kendali
Biaya

Tim Independen yang terdiri dari Pakar

Klinis, Organisasi Profesi, Akademisi
Dibentuk di tiap Kantor Cabang, Provinsi
danPusat

Peran dan Fungsi DLP

ke depan

CULTURE

The Mandala of Health

A model of human ecosystem

COMMUNITY
BODY OF
KNOWLEDGE
DLP

LIFESTYLE

Personal
behavior
SICK
CARE
SYSTEM

FAMILY
SOUL

BODY

Human
biology

Psycho-socioEconomic
Environment

MIND

WORK

Physical
environment

HUMAN-MADE
ENVIRONMENT

BIOSPHERE

Sumber :Diagnosis Holistik - Nitra N. Rifki

FK UI (Adaptasi) disampaikan oleh dr. Isti
Ilmiati Fujiati

KEBIJAKAN BPJS KESEHATAN OPTIMALISASI

PELAYANAN PRIMER
JAMBORE PELAYANAN PRIMER

Dilaksanakan Setiap Tahun, Sasaran:

Peningkatan Kompetensi FKTP

Kompetisi pelayanan primer bermutu
Pemilihan FKTP terbaik sebagai role model
Pemilihan Duta Pelayanan Primer sebagai change agent
untuk mendiseminasi pelayanan primer bermutu
Internalisasi program peningkatan mutu pelayanan primer
pada Duta Pelayanan Primer dan stake holder lainnya

Tahun 2014

TARIF PELAYANAN FASILITAS KESEHATAN

PERMENKES 59/2014 PASAL 17*

(1)Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif INA-CBGs berdasarkan
kelas rumah sakit.
(2)Dalam hal rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
belum memiliki penetapan kelas rumah sakit, tarif rawat jalan dan
rawat inap disetarakan dengan tarif INA-CBGs rumah sakit kelas
D.
(3)Terhadap pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus
sesuai kekhususannya, berlaku tarif sesuai kelas rumah sakit.
(4)Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus di
luar kekhususannya, berlaku tarif rumah sakit satu kelas di bawah
penetapannya.

Permasalahan teknis mengenai kriteria pelayanan di luar

kekhususan dan aplikasi INA CBGs
30
*Permenkes 59/2014 berlaku sejak 1 September

PEMBAYARAN FASKES
Target penyelesaian klaim BPJS Kesehatan: N-1
Upaya pencapaian target:
Fasilitas Kesehatan harus mengajukan tagihan kepada BPJS
Kesehatan secara kolektif, periodik setiap bulan paling lambat N+10
hari

Progress Penyelesaian Klaim RS sd Juli 2014 N-1 : 98,61%

DIPANTAU MINGGUAN MELALUI

CLAIM PROGRESS REVIEW

31

HTA
Health
Technology
Assessmen
t

CAB
Clinically
Advisory
Board

Definisi

Dibentuk oleh
Menteri
Kesehatan

Dibentuk oleh
Menteri
Kesehatan

INDEPENDEN
dengan
pembiayaan
kegiatan oleh BPJS
Kesehatan

Dibentuk
oleh
BPJS Kesehatan
Supporting
BPJSK
Medical
Judgement/2nd
Opinion

Struktur

Tingkat Pusat

Tingkat Pusat

1. Tk Pusat
2. Tk.
Divisi Regional
3. Tk Cabang

Tk. Pusat
Tk.
Divisi
Regional

Aktivitas

Memberikan
penilaian
teknologi
kesehatan

Memberikan
rekomendasi
terkait dengan
permasalahan
teknis medis
pelayanan
kesehatan

Keanggota

Ditunjuk oleh

BPJS Kesehatan

Organisasi

Tim Kendali
Mutu&Biaya
JKN

Rapat Rutin:
1. Evaluasi mutu
pelayanan
kesehatan
2. Audit Medis
3. Sosialisasi &
Pembinaan
etika disiplin
profesi

DPM
Dewan
Pertimbangan
Medik

Medical Judgment
Klaim Investigation
Utilization Review

32
Organisasi Profesi,
Pakar Klinis

TAHAPAN PENYIAPAN
FASKES

MAPPIN
G

PROFILIN
G

ANALISA
KEBUTUHAN

KREDENSIALING

KESEPAKA
TAN
TARIF

KONTRA
K

www.bpjs-

KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT
PERTAMA/TING
KAT LANJUTAN
MUTLAK/ADMINISTRASI:
1. Surat Ijin Operasional
2. Surat Ijin Praktik bagi
Nakes/Surat Ijin Tetap
Penyelenggaraan RS
3. Surat Ijin Praktik Apoteker
4. NPWP Badan
5. PKS dengan jejaring
6. Surat Pernyataan
kesediaan mematuhi
program JKN
7. Telah terakreditasi

Teknis :
1. SDM
2. Sarana dan Prasarana
3. Lingkup pelayanan
4. Komitmen pelayanan

www.bpjs-

Data Implementasi
JKN

Rekapitulasi Master File Kepesertaan BPJS Kesehatan

s/d 10 Oktober 2014

TREN JUMLAH
PESERTA JKN
Jan s/d Agt 2014

128,000,000
126,000,000

124,553,040

124,798,710

126,056,213

41791

41821

41852

124,000,000
122,661,673

122,000,000

121,002,583

120,000,000
Peserta

118,000,000
117,054,085

119,404,294
117,553,328

116,000,000
114,000,000
112,000,000
110,000,000

41640

41671

41699

41730

41760

Perkembangan Jumlah Peserta

PBPU
Perkembangan Jumlah Peserta PBPU
7,000,000
6,035,181
6,000,000

5,000,000

6,518,774

4,989,674
4,080,932

4,000,000
3,465,478
3,000,000
2,680,352
2,000,000

1,920,366
1,416,930

1,000,000

856,464

369,121
Januari
Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

Jumlah FKTP

s/d 30
September 2014

Sumber data : Luaran

aplikasi Ref PPK Online

JUMLAH FASKES
RUJUKAN PROVIDER
BPJS KESEHATAN

RS Swasta; 39%

RS Pemerintah
RS TNI
Klinik Utama

RS Khusus
RS POLRI

RS Khusus Jiwa
RS Swasta

RS SWASTA
PROVIDER BPJS
KESEHATAN
Dirinci Per Divisi Regional
No

Jumlah RS Milik Swasta

Divisi
Regional

Propinsi

Kelas B Kelas C Kelas D

Jumlah

Divre I

NAD, Sumatera Utara

28

41

78

Divre II

11

13

29

Divre III

Riau, Kepri, Sumbar, Jambi

Sumsel, Babel, Bengkulu,
Lampung

11

14

27

Divre IV

DKI Jakarta, Banten, Kalbar

21

30

15

66

Divre V

Jawa Barat

13

42

45

100

Divre VI

Jawa Tengah, DI Yogyakarta

11

47

83

141

Divre VII

Jawa Timur

37

55

94

Divre VIII

Kaltim, Kalsel, Kalteng, Kalut

Divre IX

14

23

10

Divre X

Sulsel, Sulbar, Sultra

Sulut, Gorontalo, Sulteng,
Malut

10

18

TREN ABSENSI KLAIM RS

BULAN FEBRUARI S/D SEPTEMBER 2014
120
97.32

100

80

Persentase N-1

71.25

74.19

98.61

98.22

98.27

78.53

60

N-1

45.77
40

20

0
Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

Juli

Agust

Sept

Harapan Perbaikan

HARAPAN

REGULASI DAN KEBIJAKAN DIPAHAMI OLEH SEMUA

STAKEHOLDERS
SEMUA STAKEHOLDERS MEMILIKI AKSES TERHADAP SEGALA
BENTUK DISEMINASI REGULASI DAN KEBIJAKAN TENTANG
JKN
KESADARAN PESERTA UNTUK IKUT JKN
PESERTA MENDAPATKAN PELAYANAN KESEHATAN YANG
BERKUALITAS
SISTEM PEMBAYARAN EFEKTIF BERDAMPAK PADA EFISIENSI
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
FASKES TIDAK MELAKUKAN DEFENSIVE MECHANISM YANG
BERDAMPAK PADA PENURUNAN KUALITAS PELAYANAN
KESEHATAN YANG DITERIMA PASIEN
DUKUNGAN DAN KERJASAMA SEMUA PIHAK DALAM
PEMBANGUNAN SISTEM PELAYANAN KESEHATAN YANG
BERMUTU
RS PEDULI TERHADAP KESEHATAN DAN FINANSIAL

TERIMA KASIH