KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT. PUSAT PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Jalan Amal Lama Nomor 1 Tarakan ‘Tlepon O851-8533379 Fax 0881-2028685 ‘Laman: Ippm@bonen i FORMULIR PENDAFTARAN DAN PERNYATAAN PESERTA PROGRAM KULIAH KERJA NYATA ANGKATAN 10 PERIODE KE-2 TAHUN 2015 Peres FAKULTAS JURUSAN ‘PROGRAM STUDI IDENTITAS MAHASISWA 1. Nama Mahasiswa NPM. 2. Jenis Kelamin LIP Agama. 3. Alamat di Tarakan 2 No HP 4. Jumlah SKS/(PK SKS Pk 5. Nama Orang Tua/Wali 6. Alamat Orang Tua/Wali No HP _ 7. Organisasi yang diikuti di Universitas Borneo sera jabatannya a b 8. Organisasi yang diikuti di luar Universitas Borneo serta jabatannya b 9. Prestasi/Keterampilan/Pengalaman Kerja a b 10. Kondisi Kesehatan Tidak Memiliki Penyakit Khusus / Memiliki Penyakit Khusus*) 11. Usulan Lokasi KKN a. Tarakan / Bulungan / KT / Malinau / Nunukan** (KKN Reguler Program P2M-LPPM UBT) b. Krayan / Sebatik - Kabupaten Nunukan** (KKN PPM Program DP2M Dikti - LPPM UBT) ‘Bersama ini pula kami menyatakan bahwa: 1, Kami bersedia melaksenakan tahapan program KKN yang dilaksanakan oleh P2M-LPPM Universitas Bomeo Tarakan dan bersedia ditempatkan di Lokasi yang telah ditetapkan 2. Bersedia menanggung biaya transportasi, biaya hidup atau biaya lainnya secara bersama dengan peserta lainnya, jika tidak tersedia biaya dari pemerintah Daerah maupun Universitas Borneo ‘Tarakan, serta pihak lainnya Demikian formlir pendaftaran dan pemyataan ini kami isi dengan sebenar-benamnya, dan jika terdapat informasi tidak benar, maka kami bersedia bertanggung,jawab sesuai dengan peraturan dan perundang- tundangan yang berlak, Tarakan, Mengetahui/Menyetujui Menyetujui Orang Tua/Wali Ka Program Studi Mahasiswa Catatan : 1. "Moon dist dengan hur Balok 2 *) Plan dilingkan,jka memilki penyakit khusus wajfo melampirkan surat keterangan dari Ruma Sakit 3. **) Pilin dtingkari, maksimum tga usulan TokastKEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN s* UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN i y LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT PUSAT PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Jalan Amal Lama Nomor | Tarakan Telepom 0881-8533599 Fay 0881-202865 Taman ippinitbornas id Lampiran Nomor — : 029/UNSLS/TU/015 Perihal —: Program Kuliah Kerja Angkatan 10 Periode Ke-2 Tahun 2015 Diberitahukan kepada mahasiswa (i) yang telah memprogramkan Kuliah Kerja Nyata Semester Genap ‘Tahun Akademik 2014/2015, untuk melakukan registrasi (pendaftaran) ke Pusat Pengabdian Kepada Masyarakat (P2M) LPPM — UBT, Gedung Perpustakaan Lantai 6 dengan melengkapi persyaratan sebagai berikut: 1, Mengisi dan Menyerahkan Formulir dan Pernyataan pendaftaran KKN (Formulir dapat diperoleh di P2M LPPM-UBT atau Jaman www.bomeoc id, dengan melampirkan dokumen: a. Foto copy transkrip Nilai dan Kartu Rencana Studi (KRS) Semester Genap Tahun Akademik 2014/2015 b, Pas Foto terbaru ukuran 3x4 sebanyak 3 tembar 2. Berkas pendaftaran KKN diserahkan menggunakan map disesuaikan dengan wama fakultas, 3. Waktu pendaftaran dimulai tanggal 31 p4qeaf 2015 hingga 10 April 2015, pukul 16,00 wite Demikian pengumupunan ini kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terima kasih