1

Wednesday, January 28, 2015

KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA

I J AZ AH
MADRASAH ALIYAH
PROGRAM : ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Nomor : MA.05/17.08/PP.01.I/0018/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah Negeri 5 Amuntai
menerangkan bahwa :
Nama

HARDI

Tempat dan tanggal lahir :

PULANTANI, 20 JUNI 1991

Nama Orang Tua

H.DARSANI

Madrasah Asal

MA NEGERI 5 AMUNTAI

Nomor Induk

00507
LULUS

dari satuan pendidikan berdasarkan hasil Ujian Nasional dan Ujian Madrasah serta
telah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Amuntai,26 April 2015

Kepala Madrasah,

Drs.H.M.JOHANSYAH,MM
NIP. 19521226 197611 1 001`
MA 17000802

Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Nomor : DJ.I/DT.I.I/3A/2015 Tanggal 5 Januari 2015

Wednesday, January 28, 2015

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA
SURAT KETERANGAN
HASIL UJIAN NASIONAL

MADRASAH ALIYAH
PROGRAM : ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah
Negeri 5 Amuntai, Kabupaten Hulu Sungai Utara

menerangkan

bahwa:
Nama

: HARDI

Tempat dan tanggal lahir : PULANTANI, 20 JUNI 1991

Nama Orang Tua

: H.DARSANI

Madrasah Asal

: MA NEGERI 5 AMUNTAI

Nomor Peserta

: 3-10-15-09-016-022-3

LULUS/TIDAK LULUS
Ujian Nasional berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 75 Tahun
2009 dan Perubahan Nomor 84 Tahun 2009 dengan hasil sebagai berikut :
No.

Mata Pelajaran

Angka

Huruf

Bahasa Indonesia

7,80

Tujuh koma delapan nol

Bahasa Inggris

6,40

Enam koma empat nol

Matematika

7,75

Tujuh koma tujuh lima

Ekonomi

7,50

Tujuh koma lima nol

Sosiologi

6,40

Enam koma empat puluh

Geografi

6,20

Enam koma dua nol

Jumlah
*)

Nilai

42,05

Empat puluh dua koma nol lima

Nilai Ujian Ulangan

Kabupaten Hulu Sungai Utara, 26 April

Kepala Madrasah,

Drs.H.M.JOHANSYAH,MM
NIP.19521226 197611 1 001`

No.
Keputusan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
Nomor : /G/LL/2015, Tanggal 29 Januari 2015

DN - 15....

2 0148540
Ma

2015

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN SELATAN
RESORT HULU SUNGAI UTARA
Jalan Muhajirin No. 02 Amuntai 71414

Wednesday, January 28, 2015

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
NOMOR : SKCK/YANMAS/1179/V/2015/INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa
This is to certify that :
Nama
Name
Jenis Kelamin
Sex
Kebangsaan
Nationality
Agama
Religion
Tempat / Tanggal Dilahir
Place and date of birth
Tempat Tinggal Sekarang

Current address

Kec. Haur Gading Kab.HSU Prov. Kal-Sel

Ibukota Amuntai
: Mahasiswa (i) STIA Amuntai Angkatan
Class 2 C Ruang 3 tiga
Program Study S1 Adm. Negara
: 6308082006910005

Pekerjaan
Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk
Citizens card number
Nomor Passport/KITAS/KITAP*
Passport/KITAS/KITAP number

: HARDI
: Laki - laki
: Banjar / Indonesia
: Islam
: Pulantani , 20 - 06 - 1991
: Desa Pulantani RT 04. No.17 Kode Pos 71471

2014

: -

Rumus Sidik Jari

: 19
L
1U
Ioo
15
Finger print Formula
M
1T
t-Setelah diadakan penelitian hingga saat di keluarkan Surat Keterangan ini yang di
dasarkan kepada :
As of screening through the issue here of by virtue of :
a. Catatan Kepolisian yang ada
Existing Police record
b. Surat Keterangan dari Kepala Desa / Lurah
Information from local Authorities
Bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam
kegiatan kriminal apapun
The bearer here of proves not to be involved in eny criminal cases
Selama ini berada di Indonesia dari
:
20 Juni 1991
During his/her stay in Indonesia from
Sampai dengan
:
26 Januari 2015
To
Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This Certificate is issued at the request to the applicant
Untuk keperluan/menuju*
For the purpose
Berlaku dari Tanggal
Valid from
Sampai dengan
To

: " MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KULIAH "

: 26 Januari 2015
: 31 Juli 2015
DIKELUARKAN DI A M U N T A I
Issued in
PADA TANGGAL : 29 Januari 2015
On
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT

HSU
KASAT INTELKAM
Catatan :

Wednesday, January 28, 2015

SRI GANTIYO
AKP NRP 57050706

Coret yang tidak perlu

Wednesday, January 28, 2015

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
KARTU IDENTITAS SIDIK JARI
Nomor Pol : KISJ / 572 / V / 2015

Nama

: HARDI

Tempat

: Pulantani, HSU

Tgl. Lahir

: 20 Juni 1991

Pekerjaan

: Mahasiswa (i) STIA Amuntai Angkatan 2014

Class 2 C Ruang 3 tiga
Program Study S1 Adm. Negara

Dikeluarkan di

: Amuntai
IDENTIFIKASI

Foto 2x3
ARIF AGUS. S
BRIGADIR NRP 84030621
Tanda Tangan
(Pemegang)

Wednesday, January 28, 2015

SINYALEMEN

Pemilik kartu ini telah diambil SJ

oleh IDENTIFIKASI POLRES HSU

Tinggi

: 163 cm

Berat

Rambut

: Lurus

Mata

: Hitam

50 Kg

Gol.Darah : " - "

Agama

: Islam

Alamat

Ds. Pulantani Rt.IV Kec.

Haur Gading Kab. HSU.

Sidik ibu jari kanan

( Jempol Kanan )

Tanggal : 26 Januari 2015

Rumus :
19

1U

IOO

1T

t--

15

PERHATIAN
1. Simpan Kartu ini baik - baik, karena
Manfaatnya besar bagi anda.
( Berlaku untuk segala keperluan )
2. Kartu ini dapat digunakan diseluruh
Kantor kepolisian di Indonesia
3. Apabila kartu ini hilang agar segera
melapor di Kepolisian setempat.

Wednesday, January 28, 2015

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
KECAMATAN HAUR GADING
DESA PULANTANI
SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
Nomor : 011/SKKB/PLTN - HG/V/2015
Saya yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pulantani Kecamatan Haur Gading
Kabupaten Hulu Sungai Utara, menerangkan dengan sebenarnya :
Nama

: HARDI

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat/Tgl.lahir

: Pulantani, 20 Juni 1991

Pekerjaan

: Mahasiswa (i) STIA Amuntai Angkatan 2014

Class 2 C Ruang 3 tiga
Program Study S1 Adm. Negara

Pendidikan Terakhir

: S1 Administrasi Negara

Alamat

: Desa Pulantani RT 04. No.17 Kode Pos 71471

Kec. Haur Gading Kab.HSU Prov. Kal-Sel
Ibukota Amuntai

Berdasarkan penelitian dan sepengetahuan Saya, hingga saat dikeluarkan

Surat Keterangan ini, yang tersebut namanya di atas adalah :
a)

Berkelakuan baik

b)

Tidak pernah ikut dalam organisasi yang dilarang pemerintah

c)

Tidak pernah terlibat dalam urusan tindak pidana

d)

Tidak pernah terlibat dalam narkoba dan sejenisnya

e)

Surat keterangan ini dibuat guna melengkapi persyaratan untuk

kuliah,melamar pekerjaan,membuat SKCK dari Kepolisiaan,Perlombaan
dan lain-lain.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pulantani, 27 Januari 2015
Kepala Desa Pulantani
h Ibnu Ataillah,S.P.dI h

Wednesday, January 28, 2015

KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH ALIYAH NEGERI 5 AMUNTAI
KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
Jl. Sirajul Huda No. 13 Jingah Bujur Kec. Haur Gading HSU (71471)

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : Ma.17.05/1/PP.00.6/073/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan

:
:
:
:

H. HAPIZI, S.Ag, M.M.Pd

197008121997031003
Pembina / IV a
Kepala MAN 5 Amuntai

:
:
:
:
:

Hardi
00507
Pulantani, 20 Juni 1991
H.Darsani

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama
NIS
Tempat, Tanggal Lahir
Nama Orang Tua
Alamat

Desa Pulantani RT 04. No.17 Kode Pos 71471

Kec. Haur Gading Kab.HSU Prov. Kal-Sel
Ibukota Amuntai

Selama menjadi siswa di Madrasah Aliyah Negeri 5 Amuntai tercatat sebagai

siswa yang berkelakuan baik dan mematuhi tata tertib yang berlaku.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jingah Bujur, 27 Januari 2015

Kepala MAN 5 Amuntai

H. HAPIZI, S.Ag, M.M.Pd

NIP. 197008121997031003

Wednesday, January 28,

2015
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

NIK

: 6308082006910005

Nama
Tempat /Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
RT/RW
Kel/Desa
Kecamatan
Agama
Status Perkawinan
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Berlaku Hingga

: HARDI
: PULANTANI, 20-06-1991
: LAKI-LAKI
Gol.Darah : : DESA PULANTANI
: 004/: PULANTANI
: HAUR GADING
: ISLAM
: BELUM KAWIN
: MAHASISWA STIA AMUNTAI
: WNI WARGA NEGARA INDONESIA
: 20-06-2020

HULU SUNGAI
UTARA
27-01-2015

10

Wednesday, January 28,

2015
KARTU TANDA PENDUDUK

REPUBLIK INDONESIA

10

11

Wednesday, January 28,

2015
KEPOLISIAN
NEGARA
REPUBLIK
INDONESIA

KAL-SEL

SURAT IZIN MENGEMUDI

( Driving License )
Nama : HARDI
Alamat :

PRIA
DS.PULANTANI
RT.IV HAUR GADING
KAB.HSU 71471
Tempat &
: PULANTANI
Tgl. Lahir
: 20-06-1991
Tinggi
: 163 cm
Pekerjaan
: MAHASISWA STIA AMUNTAI
No. SIM
: 910618190095
Berlaku s/d
: 20-06-2020
Amuntai, 28-01-2015
KAPOLRES
DRS. AGUS IRIANTO, SH.MH, MSI

11

12

Wednesday, January 28,

2015
AKBP NRP:68080359

KETENTUAN PIDANA
1.

Setiap orang yang mengemudikan Kendaraan Bermotor di jalan

Yang tidak memiliki Surat Izin Mengemudi sebagaimana
dimaksud dalam pasal 77 ayat (1) dipidana kurungan paling
lama 4 (empat) bulan atau denda paling banyak
Rp,1.000.000,00 (satu juta rupiah) (pasal 281 UU No.22 tahun
2009)

2.

Setiap orang yang mengemudikan kendaraan bermotor di jalan

yang tidak dapat menunjukkan Surat Izin Mengemudi yang sah
kendaraan bermotor yang dikemudikan sebagaimana dimaksud
dalam pasal 106 ayat 5 huruf (b) dipidana dengan pidana
kurungan paling lama 1 bulan dan/atau denda paling banyak
Rp,- 250.000,00 (dua ratus lima puluh ribu rupiah) (Pasal 288
ayat 2 UU No.22 tahun 2009)

3.

Selain pidana penjara, kurungan, atau denda, pelaku tindak

pidana lalu lintas dapat dijatuhi pidana tambahan berupa
pencabutan Surat Izin Mengemudi atau ganti kerugian yang
diakibatkan oleh tindak pidana lalu lintas (Pasal 314 UU No.22

12

13

Wednesday, January 28,

2015
tahun 2009)

13

14

Wednesday, January 28, 2015

KARTU AK/1

PENDIDIKAN FORMAL

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

DINAS SOSIAL TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

KARTU TANDA BUKTI PENDAFTARAN PENCARI KERJA
No. Pendaftaran Pencari Kerja :

No. Induk Kependudukan

Pas Foto
3x4

No.

NAMA LENGKAP

TEMPAT / TGL.LAHIR

JENIS KELAMIN

11.
.

Pria

2.

Wanita

STATUS

1.

Kawin

2.2
.

Belum Kawin

AGAMA

1
1.
.
4.

Islam

2.

Katholik

3.

Protestan

Hindu

5.

Budha

6.

Lain-lain

Pulantani........................................................

Tanda tangan
ALAMAT

1.

SD / SEDERAJAT

2.

SMTP / SEDERAJAT

3.

SMTA / SEDERAJAT

4.

SM / D.II / D. III / D. IV

5.

A K T A II

6.

A K T A III

7.

S / PASCA / S.1.AKTA IV /
D.IV

8.

S.2 /S.3

9.

DOKTOR / AKTA V

JURUSAN

LULUS TAHUN
SDN/MI

2004

SMPN PAKET B/MTs

2007

MAN 5 / IPS / SMA / IPA / SMKN / TKR

D.III / ADMINISTRASI NIAGA / D.IV / BIDAN PENDIDIK

2010
2014

S.1 / ADMINISTRASI NEGARA S.1 / TEKNIK INFORMATIKA

S.2 / MAGISTER TEKNIK INFORMATIKA

2018
2022

KETERAMPILAN / PENGALAMAN BEKERJA

1.

2.

Desa Pulantani RT 004 No.017 Kode

3.

71471

Pencari Kerja

TINGKAT PENDIDIKAN

Kec.Haur gading Kab.Hsu

Prov.Kal-sel
Ibukota/City Amuntai
4.

5.

14

MC.OFFICE
WORD
2007,2010 & WPS WRITER
2014
MC.OFFICE
EXCEL
2007,2010
&
WPS
SPREADSHEETS 2014
MC. OFFICE POWERPOINT
2007,2010
&
WPS
PRESENTATION 2014
MENGEDIT
DOCUMENT,MEMPRINT,
MENGISI
DOCUMENT,
MEMBUAT LAPORAN DI
KANTOR,MENGISI
PAPAN
INFORMASI/MENGEDIT,MEN
DATA
&
MEMBUAT
GRAFIKNYA DI EXCEL/WPS
SPREADSHEETS,
MEMBUAT
SPANDUK,FOSTER,BROSU
R,PIN,KARTU
NAMA/ID
CARD,MENCETAK
PAKAIAN,MEMBERI
STIKER/ATRIBUT DI CD DI
PERCETAKAN
&
PENYABLONAN
MEMBANTU BAPAK/IBU DI
KANTOR KALAUNYA ADA
SUATU ACARA SEPERTI
PENGANGKATAN
JADI
KARYAWAN/TIDAK
LAGI
JADI TENAGA HONORER &
TIDAK
MAU
JADI
PNS,ACARA
PERTEMUAN,MEMBUAT
SURAT UNDANGAN DLL.

pos

15

Wednesday, January 28, 2015

Laporan

Tanggal - Bulan - Tahun

Tanda tangan Pengantar Kerja

Petugas Pengantar
(Cantumkan Nama dan NIP)

Ketentuan :
1. Berlaku Nasional

Pertama

14 - Oktober - 2014

Hj.Mazdalifah,S.IP
NIP.197009171990022001

2. Bila ada perubahan data / keterangan lainnya atau telah mendapat pekerjaan
Harap segera melapor

Kedua

1 - April - 2015

Hj.Mazdalifah,S.IP
NIP.197009171990022001
3. Apabila Pencari Kerja yang bersangkutan telah diterima bekerja, maka instansi /

Ketiga

1 - Oktober - 2015

Perusahaan yang menerima agar mengembalikan AK/1 ini ke Dinas Sosial, Tenaga

Hj.Mazdalifah,S.IP
NIP.197009171990022001

Kerja dan Transmigrasi

4. Kartu ini berlaku selama 2 tahun dengan harus melapor setiap 6 bulan sekali

Diterima kerja : di PT.Adaro Prov.Kal-Sel KM 73 Mangkusip,Tanjung

bagi Pencari Kerja yang belum mendapat pekerjaan.

Terhitung tgl. : 1 - Oktober - 2015 S/D. 31 - Maret - 2016

15

16

Wednesday, January 28, 2015

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PAMBALAH BATUNG AMUNTAI
Jl. Jend. Basuki Rahmat No. 01 Telp. 61041 Amuntai Kode Pos 71414

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. 445 / 1396 / C-12-KES/RSU
Dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama
Tempat Tgl.Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan

:
:
:
:

HARDI
Pulantani, 20- 06- 1991
Laki- laki
Mahasiswa (i) STIA Amuntai Angkatan 2014
Class 2 C Ruang 3 tiga
Program Study S1 Adm. Negara

Alamat

: Desa Pulantani RT 004 No.017 Kode pos 71471

Kec.Haur gading Kab.Hsu Prov.Kal-sel
Ibukota/City Amuntai

Telah diperiksa kesehatannya dengan hasil :

Kesehatan
Mata
Buta Warna
Berat Badan
Tinggi Badan
Keperluan

:
:
:
:
:
:

Baik
DO
OS
Tidak Buta Warna
50 Kg
163 Cm
MELENGKAPI PERSYARATAN
KULIAH,MELAMAR
PEKERJAAN,PERLOMBAAN DLL.

Surat Keterangan ini diberikan untuk jangka

hidup / 6 (enam) bulan sejak dikeluarkan.

UNTUK

waktu Seumur

Amuntai, 28 Januari 2015

Yang Memeriksa
dr.H.BADRUS
NIP.19680320 200501 1 004

16

17

Wednesday, January 28, 2015

17