Anda di halaman 1dari 46

Laporan Kasus

Pembimbing : dr Zainudin H Sp.A


Disusun oleh : Nur ilma

Identitas

Nama : An. B
Umur : 3 Tahun
BB : 13 Kg
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan ortu : Swasta
Agama : Islam
Alamat
: Malang
Tanggal MRS : 30 Agustus 2014
Tgl pemeriksaan : 03 September 2014

Anamnesa
(heteroanamnesa)
Keluhan Utama : Demam

RPS :
Pasien datang dengan keluhan
demam sejak 3 hari yang lalu,
demam terus menerus.
Pasien
juga
mengeluh
batuk
berdahak tetapi dahak tidak bisa
keluar dan ada pilek warna bening
sejak 3 hari yang lalu.
Mual dan muntah sejak 2 hari yang
lalu.

Muncul merah-merah sejak 1 hari


yang
lalu
(hari
jumat)
mulai
disebelah telinga dan dahi
Pasien juga mengalami mata sedikit
merah sejak 1 hari yang lalu.

Pasien tidak mau makan, minum (+)


sedikit, BAB (-) sejak hari kamis,
BAK (+) sedikit.
Sehari setelah dirawat di RST
muncul ruam merah didada dan
punggung, Kemudian menyebar ke
seluruh tubuh dan ekstremitas

RPD :
Penyakit serupa : belum pernah
Alergi Obat : (-)
RPO : Obat panas dan Antibiotik (lupa
namanya)
RPK : Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat kelahiran : 9 bulan SC letak sungsang
Riwayat Tumbuh Kembang : (Normal)

3 bln :
6 bln :
9 bln :
12 bln

tengkurap
duduk
berdiri
: berjalan

Imunisasi Dasar

BCG : 1X
Polio : 1X
DPT (-)
Campak (-)
Hepatitis B : 1x

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Kesadaran : compos mentis
Tampak sakit : sedang
GCS : 4/5/6
Tensi : 100/60 mmHg
Nadi : 92 x/menit
RR : 36 x/menit
Suhu : 36,6 C (axila)

Kulit :
Warna : Terdapat ruam merah dan
sebagian merah kehitaman
Turgor : baik
Tonus : normotonus
Edema : (-)

Kepala
Bentuk : mesocephal
rambut : hitam dan kriting

Mata
Cekung : (-/-)
Konjungtiva pucat : (-/-)
Sclera ikterik : (-/-)
Pupil ishokor :3mm/3mm
Refleks cahaya : +/+

Telinga
Sekret : (-/-)
Darah : (-/-)
Gg fungsi pendengaran : (-/-)

Hidung
Sekret : (-)
Epistaksis : (-)
Cuping hidung : (-)

Mulut
Cyanosis : (-)
Sariawan : (-)
Bibir kering : (-)
Perdarahan mukosa dan gusi : (-)

Leher
Pembesaran KGB : (-)

Thoraks
Bentuk
: simetris
Retraksi intercostalis : (-)
Pernapasan
: thoracoabdominal

Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak
Pa :Ictus cordis tidak teraba
Pe :batas jantung kesan normal
A : S1S2 tunggal reguler

Pulmo
I
Pa
Pe
A

: Pernapasan simetris
: Pergerakan napas simetris
: Batas paru kesan normal
: Rh (-/-) wh (-/-)

Abdomen
I
:Cembung, sikatriks (-)
A
: BU (+) N
Pa
: NT (-), Hepar dan lien tidak
teraba
Pe : Timpani

Ekstremitas

: akral hangat + +
++
Edema

- - -

Pemeriksaan penunjang
Lab :
Hb
: 12,6 mg/dl
Leukosit :11.400/cmm
LED
:37 mm/1jam
Diff Count :
eos/bas/bat/seg/lympo/mono : -/-/-70/23/7
Trombosit :206.000
PCV
:38,4 %

Foto thoraks

Diagnosa kerja
Campak + Bronkopneumonia

Planning

Planning terapi :

MRS
Inf Kaen 3B 1150cc/24jam
Antibiotik : Ampisilin 4x325mg,
kloramfenikol 4x243mg
Antrain (S>38,5 C) 130mg/x
Ranitidin 2x13 mg
Ondansentron 3x1,3mg
Vitamin A 1x100.000 iu

30 agustus 2014 (sore)


Subjective

Objective

-Demam (+)
-Batuk (+)
-Pilek (+)
-Nafsu makan
(-)
-BAB (-)
-BAK (+)
sedikit

N : 80
x/menit
RR : 20
x/menit
S : 37 C
(axila)
a/i/c/d :
-/-/-/Cor :S1S2
tunggal
reguler
Pulmo : Rh
-/Wh -/Abd : BU +
N
Akral hangat
+
+
+
+
Oedema

Assesment

Planning
-Kaen 3B 1200
cc/24jam
-Ceftriaxone
2x500 mg
-Ranitidin 2X15
mg
-Ondansentron
3x1mg
-Antrain (K/P)
150mg

31 agustus 2014 (pagi)


Subjective

Objective

-Demam (+)
-Timbul bintik
merah di dada
dan punggung
-Batuk (+)
dahak (+)
-Pilek (+)
-Sesak (-)
-Mual dan
muntah (-)
-Nafsu makan
(+) sedikit
-BAB (-)
-BAK (+)
seperti biasa

N : 85 x/menit morbili+BP
RR : 20 x/menit
S : 38 C (axila)
a/i/c/d : -/-/-/Cor :S1S2
tunggal reguler
Pulmo : Rh -/Wh -/Abd : BU + N
Akral hangat
+
+
+
+
Oedema
-

Assesment

planning
Kaen 3B 1200
cc/24jam
-Ceftriaxone
2x500 mg
-Ranitidin 2X15
mg
-Ondansentron
3x1mg
-Antrain (K/P)
150mg
-Gentamicin
1x40mg

31 agustus 2014 (sore)


Subjective

Objective

Assesment

planning

-Demam (+)
-Bintik merah
di seluruh
tubuh
-Batuk (+)
dahak (+)
-Pilek (+)
-Sesak (-)
-Mual dan
muntah (-)
-Nafsu makan
(-) sedikit
-BAB (-)
-BAK (+)
seperti biasa

N : 136
x/menit
RR : 42
x/menit
S : 38,7
C(axila)
a/i/c/d : -/-/-/Cor :S1S2
tunggal
reguler
Pulmo : Rh -/Wh -/Abd : BU + N
Akral hangat

morbili+BP

-Kaen 3B 1200
cc/24jam
Drip
neurobion
5000 cc/hr
-Ceftriaxone
2x500 mg
-Ranitidin
2X15 mg
Ondansentron
3x1mg
-Antrain (K/P)
150mg
-Gentamicin
1x40mg
-oralit
-rencana foto
thoraks

+
+
+
+
Oedema
+
+
+
+

1 september 2014 (pagi)


Subjective

Objective

-Demam (-)
-Bintik merah
di Seluruh
tubuh
-Batuk (+)
dahak (+)
-Pilek (+)
-Sesak (-)
-Mual dan
muntah (-)
-Nafsu makan
(-)
-BAB (+)
-BAK (+)
sedikit

N : 130 x/menit Morbili+BP


RR : 40 x/menit
S : 36,7 C
(axila)
a/i/c/d : -/-/-/Cor :S1S2
tunggal reguler
Pulmo : Rh -/Wh -/Abd : BU + N
Akral hangat
+
+
+
+
Oedema
-

Assesment

Planning
-Kaen 3B 1200
cc/24jam
Drip neurobion
5000 cc/hr
-Ceftriaxone
2x500 mg
-Ranitidin 2X15
mg
-Ondansentron
3x1mg
-Antrain (K/P)
150mg
-Gentamicin
1x40mg
-oralit

1 September 2014 (sore)


subjective

objective

assesment

planning

-Demam (-)
-Bintik merah
di Seluruh
tubuh
-Batuk (+)
dahak (+)
-Pilek (+)
-Sesak (-)
-Mual dan
muntah (-)
-Nafsu makan
(+) sedikit
-BAB (+)
-BAK (+)
seperti biasa

N : 76 x/menit
RR : 30
x/menit
S : 37,3 C
(axila)
a/i/c/d : -/-/-/Cor :S1S2
tunggal
reguler
Pulmo : Rh -/Wh -/Abd : BU + N
Akral hangat

Morbili+BP

-Kaen 3B 1200
cc/24jam
Drip
neurobion
5000 cc/hr
-Ceftriaxone
2x500 mg
-Ranitidin
2X15 mg
Ondansentron
3x1mg
-Antrain (K/P)
150mg
-Gentamicin
1x40mg
-oralit

+
+
+
+
Oedema
-

2 September 2014 (pagi)


Subjective

Objective

Assesment

Planning

-Demam (-)
-Bintik merah
di Seluruh
tubuh
-Batuk (+)
dahak (+)
-Pilek (-)
-Sesak (-)
-Mual dan
muntah (-)
-Nafsu makan
(+) sedikit
-BAB (+)
-BAK (+)
seperti biasa

N : 80 x/menit
RR : 22
x/menit
S : 36,1 C
(axila)
a/i/c/d : -/-/-/Cor :S1S2
tunggal
reguler
Pulmo : Rh -/Wh -/Abd : BU + N
Akral hangat

morbili+BP

-Kaen 3B 1200
cc/24jam
Drip
neurobion
5000 cc/hr
-Ceftriaxone
2x500 mg
-Ranitidin
2X15 mg
Ondansentron
3x1mg
-Antrain (K/P)
150mg
-Gentamicin
1x40mg
-oralit

+
+
+
+
Oedema
-

2 September 2014 (sore)


Subjective

Objective

-Demam (-)
-Bintik merah
di Seluruh
tubuh
-Batuk (+)
dahak (+)
-Pilek (-)
-Sesak (-)
-Mual dan
muntah (-)
-Nafsu makan
(+) sedikit
-BAB (+)
-BAK (+)
seperti biasa

N : 100 x/menit morbili+BP


RR : 22 x/menit
S : 36,2 C
(axila)
a/i/c/d : -/-/-/Cor :S1S2
tunggal reguler
Pulmo : Rh -/Wh -/Abd : BU + N
Akral hangat
+
+
+
+
Oedema
+
+
+
+

Assesment

Planning
-Kaen 3B 1200
cc/24jam
Drip neurobion
5000 cc/hr
-Ceftriaxone
2x500 mg
-Ranitidin 2X15
mg
-Ondansentron
3x1mg
-Antrain (K/P)
150mg
-Gentamicin
1x40mg
-oralit

3 September 2014 (pagi)


Subjective

Objective

Assesment

Planning

-Demam (-)
-Bintik merah di
Seluruh tubuh
sedikit
menghitam
-Batuk (+)
dahak (+)
-Pilek (-)
-Sesak (-)
-Mual dan
muntah (-)
-Nafsu makan
(+) sedikit
-BAB (+)
-BAK (+)
seperti biasa

N : 95 x/menit
RR : 21 x/menit
S : 36,3 C
(axila)
a/i/c/d : -/-/-/Cor :S1S2
tunggal reguler
Pulmo : Rh -/Wh -/Abd : BU + N
Akral hangat

Morbili+BP

-Kaen 3B 1200
cc/24jam
Drip neurobion
5000 cc/hr
-Ceftriaxone
2x500 mg
-Ranitidin 2X15
mg
-Ondansentron
3x1mg
-Antrain (K/P)
150mg
-Gentamicin
1x40mg
-oralit

+
+
+
+
Oedema
-

Resume

Telah diperiksa seorang anak lakilaki, 3 tahun BB 13 Kg. Dengan


keluhan utama Demam.
dari Anamnesa didapatkan :
Demam terus menerus
Batuk berdahak
Pilek
Mual
Muntah

Mata merah
Nafsu makan (-), minum sedikit
BAB (-)
BAK (+) sedikit
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
Suhu: 36,6 (axila)
Nadi : 92 x/menit
RR : 36 x/menit
Ruam berwarna merah dan sebagian
merah kehitaman

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan


Lab
Hb
:12,6 mg/dl
Lekosit
: 11.400 /cmm (leukositosis)
LED
: 37 mm/1jam
Diff Count :
eos/bas/bat/seg/lympo/mono : -/-/-70/23/7
Trombosit : 206.000
PCV
: 38,4 %
Foto Thoraks : Bronkopneumonia

DISKUSI
Anamnesa
Teori

Kasus

Demam tinggi terus menerus


38,5 / lebih
Batuk, pilek, nyeri menelan
Mata merah dan silau bila kena
cahaya (fotofobia)
Seringkali diikuti Diare
Ruam kulit (hari ke4-5 demam)
Kejang (bila demam tinggi)
Sesak/dehidrasi (saat ruam
timbul, batuk dan diare
bertambah parah)

Demam terus menerus


Batuk,pilek
Mata merah
Konstipasi
Ruam kulit
Dehidrasi

Pemeriksaan fisik
Teori
Gejala klinis terjadi setelah
masa tunas 10-12 hari, terdiri
dari 3 stadium :
Stadium prodromal (2-4 hari)
demam, batuk, pilek, faring
merah, nyeri telan, stomatitis,
konjungtivitis, koplik spot
Stadium erupsi ruam
makulopapular (bertahan 5-6
hari)
Stadium penyembuhan ruam
kulit kehitaman (setelah 3 hari)

Kasus

Demam, batuk, pilek,


konjungtivitis.

Ruam makulopapular.
Ruam merah kehitaman.

Pemeriksaan penunjang
Teori

Kasus

Darah tepi : leukosit normal /


leukositosis apabila ada
komplikasi infeksi bakteri
Pemeriksaan antibodi IgM
anti campak
Pemeriksaan untuk
komplikasi :
1. Ensefalopati/ensefalitis :
pmx cairan serebrospinalis,
kadar elektrolit, analisis
gas darah
2. Enteritis : feses lengkap
3. Bronkopneumonia : foto
dada dan analisis gas
darah

Leukositosis (11.400/cmm).
IgM anti campak : tidak
dilakukan.
Foto thoraks :
bronkopneumonia.

Diagnosa banding
Rubela

Eksantema subitum

Demam jarang diatas


38,5 C, sakit kepala, nyeri
tenggorok, konjungtiva
merah, rinitis, batuk.
Pada 20% px, timbul
enantema, forscheimmer
spot yaitu makula/ptekie
pada palatum mole
sampai ke faucia.
Makula berbatas tegas
cepat meluas dan
menyatu memberikan
bentuk morbiliform.
Pembesaran kelenjar
limfe khas mengenai
suboksipital, postaurikular
dan servikal disertai nyeri
tekan.

Demam mendadak tinggi


39,4-41,2 C.
Eksantema (nagayanas
spot) di palatum mole dan
uvula.
Ruam tubuh setelah
panas turun
(morbiliform/rubella like
dengan makular lesi
berwarna merah muda
diameter 1-3mm).
Limfadenopati servikal,
tetapi yang khas adalah
limfadenopati di oksipital
posterior.

Definisi
Campak adalah penyakit virus akut
yang disebabkan oleh virus campak

Patofisiologi

Virus campak ditularkan lewat infeksi


droplet lewat udara menempel
dan berkembang biak pada epitel
nasofaring 3 hari setelah invasi,
replikasi dan kolonisasi berlanjut
pada kelenjar limfe dan terjadi
Viremia pertama virus menyebar
pada sistem RE dan menyusul
Viremia kedua setelah 5-7 hari
infeksi pertama.

Manifestasi klinis

Demam meningkat dan mencapai


puncak pada hari ke 4-5, saat ruam
keluar.
Coryza, yang terjadi sukar dibedakan
dengan common cold.
Conjungtivitis, konjungtiva merah
dan radang pada mata dengan
keluhan fotofobia.
Cough, akibat keradangaan pada
epitel saluran pernafasan

Koplik spot, sekumpulan noktah


putih pada daerah bucal yang merah.
Ruam
makulapapular
berwarna
kemerahan dan akan mangalami
hiperpigmentasi dan mengelupas.

Diagnosis
Anamnesa :
demam tinggi terus menerus, batuk, pilek,
nyeri telan, mata merah, diare,
muncul ruam makulopapular

Pmx fisik :
Stadium prodromal (2-4 hari) demam,
batuk, pilek, faring merah, nyeri telan,
stomatitis, konjungtivitis, koplik spot
Stadium erupsi ruam makulopapular
(bertahan 5-6 hari)
Stadium
penyembuhan

ruam
kulit
kehitaman (setelah 3 hari)

Pmx penunjang :
Darah
tepi
:
leukosit
normal
/
leukositosis apabila ada komplikasi
infeksi bakteri
Pemeriksaan antibodi IgM anti campak
Pemeriksaan untuk komplikasi:
1. Ensefalopati/ensefalitis : pmx cairan
serebrospinalis,
kadar
elektrolit,
analisis gas darah
2. Enteritis : feses lengkap
3. Bronkopneumonia : foto dada dan
analisis gas darah

Diagnosa Banding
Rubela
Eksantema subitum
Erupsi obat

Komplikasi

Otitis media (ditandai gendang telinga biasanya


hiperemis)
Laringitis akut (ditandai distres pernafasan,
sesak, sianosis, dan stridor)
Bronkopneumonia (ditandai batuk, meningkatnya
frekuensi nafas, rhonki basah halus, leukositosis,
dan gambaran infiltrat pada foto thoraks)
Ensefalitis
Malnutrisi
SSPE (Subacute sclerosing panencephalitis) :
ditandai inkoordinasi motorik, kejang umumnya
bersifat mioklonik)

Penatalaksanaan
Suportif :
Cairan
Suplemen nutrisi
AB bila ada infeksi sekunder
Anti konvulsi bila kejang
Vitamin A

Rawat inap bila :


Hiperpireksia > 39 C
Dehidrasi
Kejang
Asupan oral sulit
Ada komplikasi

Campak tanpa komplikasi :


Hindari penularan
Tirah baring
Vitamin A
Diet cukup cairan, kalori yg memadai

Campak dengan komplikasi :


Ensefalopati : AB, Kortikosteroid, cairan
Bronkopneumonia : AB, O2
Enteritis : koreksi dehidrasi