Anda di halaman 1dari 50

STEMI Inferior Onset 4 jam Killip

I TIMI Risk 2/14


Pembimbing

: dr. Anggia C.Lubis., Sp.JP(K)

Penyaji :
Novianti Nst (100100346)
Thenammutha (100100268)
KEPANITRAAN KLINIK RSUP HAJI ADAM MALIK
DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN VASKULAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2014

Page 1

Latar Belakang
Penyakit jantung dan pembuluh darah (kardiovaskular) kini
telah menjadi pembunuh utama di Indonesia khususnya
hipertensi, stroke, dan penyakit jantung koroner

Menurut WHO, penyakit kardiovaskular merupakan 28%


penyebab kematian di negara-negara Asia-Pasifik

Sindrom Koroner Akut masalah kardiovaskular utama


karena menyebabkan angka perwatan rumah sakit dan
angka kematian yang tinggi

Page 2

Epidemiologi
AHA
1.1 juta infark miokard terjadi di Amerika Serikat dan
40% pasien akan meninggal setengah dari angka
kematian terjadi sebelum pasien mendapatkan
penatalaksaan medis.
Data satatistik tahun 2008 tahun 2005 jumlah
penderita akibat SKA mencapai 1,5 juta orang dengan
1,1 juta orang (80%) menunjukkan kasus UAP atau
NSTEMI, sedangkan 20% kasus menderita STEMI

Page 3

Rumusan Masalah?
Bagaimana gambaran klinis dan
penatalaksanaan pasien yang
mengalami STEMI?

Page 4

Arteri Koroner

Page 5

Sindrom Koroner Akut


Kelompok gejala klinis yang berhubungan
dengan akut miokard iskemik

Non-ST Elevasi

STEMI

Angina tidak stabil

NSTEMI

Serum Enzim -

Serum Enzim +

Serum Enzim +

Page 6

Patogenesis Aterosklerosis

Page 7

STEMI
Umumnya terjadi jika aliran darah koroner menurun secara
mendadak setelah oklusi trombus pada plak aterosklerotik yang
sudah ada sebelumnya

Page 8

Manifestasi Klinis

Nyeri dada
Sesak napas
Gejala gastrointestinal
Gejala lain : palpitasi, pusing, sinkop

Page 9

Karakteristik Nyeri Dada


Lokasi : substernal, retrosternal, dan prekordial.
Sifat nyeri: rasa sakit, seperti ditekan, rasa terbakar, ditindih benda
berat, seperti ditusuk, rasa diperas,dan dipelintir.
Penjalaran: biasanya lengan kiri, dapat juga ke leher, rahang
bawah, gigi, punggung/intrakapsular, perut, dan dapat juga ke
lengan kanan.
Nyeri tidak hilang dengan istirahat, atau obat nitrat, nyeri dirasakan
>20 menit
Faktor pencetus: latihan fisik, stress emosi, udara dingin, dan
sesudah makan
Gejala yang menyertai: mual, muntah, sulit bernapas, keringat
dingin, cemas dan lemas.

Page 10

Diagnosis
Tiga Kriteria untuk menegakkan diagnosis pasien
dengan akut STEMI :
Adanya nyeri dada yang khas
Gambaran EKG adanya elevasi ST 2mm , minimal
pada 2 sandapan prekordial yang berdampingan atau
1mm pada 2 sandapan ekstremitas.
Kenaikan Enzim creatine kinase (CK ) ,enzim Jantung
(CKMB) dan troponin T

Page 11

ELEKTROKARDIOGRAM
Evolusi EKG pada STEMI

Page 12

Lokasi Infark Miokard


Anatomi

II, III, Avf

Arteri koroner yg
terlibat
RCA

Anteroseptal

V1, V2, V3, V4

LAD

Anteroapical

V3, V4

LAD (distal)

Anterolateral

V3, V4, V5, V6, I, Avl

CFX

V1, V2 (gel. R tinggi, bukan Q)

RCA

Inferior

Posterior

Lead dengan EKG abnormal

Page 13

Biomarker kerusakan
jantung

Page 14

Angiografi Koroner
Coronary angiography
merupakan pemeriksaan
khusus dengan sinar x pada
jantung dan pembuluh
darah. Sering dilakukan
selama serangan untuk
menemukan letak sumbatan
pada arteri koroner

Page 15

Penatalaksanaan

Penilaian dan stabilisasi hemodinamik


Monitoring EKG
Aspirin 150-300 mg dikunyah
Oksigen 4L/i
Nitrat sublingual 5 mg
Clopidogrel loading dose 300 mg
IV Line, ambil sampel darah
Morfin 2-5 mg iv
Heparin
Nilai kemungkinan dilakukannya reperfusi

Page 16

Terapi Reperfusi

Page 17

Percutaneous Coronary
Intervention

Primary PCI : Pasien langsung di lakukan tindakan


reperfusi dengan membuka sumbatan di arteri koroner
tanpa dilakukan fibrinilotik terlebih dahulu
Rescue PCI : Dilakukan PCI setelah gagal dengan terapi
fibrinolitik
Facilitated PCI : Pasien dilakukan fibrinolitik terlebih dahulu
meskipun sudah ada rencana PCI
Urgent PCI: As soon as possible
Early PCI : Dalam waktu 24 jam pertama

Page 18

Terapi Trombolitik
Gejala yang sesuai dengan IMA
Perubahan EKG berupa ST elevasi > 0,1 mm pada minimal 2
sandapan yang berdekatan, gambaran bundle branch block
baru
Onset nyeri dada:
< 6 jam
: sangat bermanfaat
6-12 jam : bermanfaat
>12 jam : tidak bermanfaat, kecuali dengan penderita
dengan iskemia lanjut, : yang terbukti berlanjutnya nyeri dada
dan ST elevasi pada EKG

Page 19

Streptokinase
Regimen 1,5 juta unit dalam 100 NaCl 0,9% atau
dekstrose 5% diberikan dalam 1 jam.
Tissue Plasminogen Activator (tPA)
Penggunaan tPA harus dipertimbangkan pada pasienpasien yang telah mendapatkan streptokinase dalam 2
tahun terakhir, alergi terhadap streptokinase, hipotrensi
(TDS < 90 mmHg).

Page 20

Status Pasien

Rekam Medik No 00.62.51.35


Tanggal: 26 Desember 2014
Hari: Senin
Nama pasien : H
Umur: 43 tahun
Seks: Lk
Pekerjaan : PNS
Alamat: Jl Anggerek No.3 Medan
Agama: Islam

Page 21

Keluhan utama: Nyeri Dada


Anamnesa:
Hal ini dialami os 4 jam sebelum masuk RS. Nyeri di
dada kiri dan terasa seperti diremas. Nyeri awalnya
dirasakan secara tiba-tiba ketika os sedang aktivitas.
Nyeri dada tidak berkurang walaupun os istirahat. Nyeri
menjalar sampai ke punggung dengan durasi 30 menit.
Saat nyeri dada berlangsung os juga keringat dingin yang
disertai dengan mual dan muntah. Nyeri dada ini
merupakan yang pertama kali dirasakan os. Sebelumnya
os dirawat di RSU Malahayati sampai akhirnya dikirim ke
RSHAM. Riwayat nyeri dada sebelumnya tidak dijumpai.
Riwayat sesak nafas tidak djumpai pada pasien. Riwayat
kaki bengkak tidak dijumpai. Riwayat perut membesar
tidak dijumpai. Riwayat jantung berdebar tidak dijumpai.
Page 22

Riwayat tidur menggunakan 2-3 bantal tidak dijumpai.


Riwayat terbangun tengah malam karena nyeri dada tidak
dijumpai. Riwayat darah tinggi dijumpai sejak 5 tahun yang
lalu dengan tekanan darah tertinggi 160 mmHg. Os
mengaku minum amlodipine 5mg secara teratur. Riwayat
sakit gula disangkal. Riwayat kolestrol tinggi disangkal.
Riwayat merokok dijumpai pada pasian sejak usia 15 tahun
dengan frekuensi 2-3 bungkus per hari dan os masih
merokok. Riwayat keluarga didapati ayah os meninggal
akibat penyakit jantung koroner.

Page 23

Faktor Risiko PJK: Hipertensi, merokok,


riwayat keluarga menderita PJK
Riwayat penyakit terdahulu: hipertensi
Riwayat pemakaian obat: amlodipine 5mg

Page 24

KU: baik
Kesadaran: CM

Status Presens:

TD: 110/70mmHg
HR: 88x/m
RR: 22x/m
Suhu: 36,2C
Sianosis:(-)
Orthopnoe:(-)

Dispnoe:(-)

Ikterus:(-)
Edema:(-)

Page 25

Pemeriksaan fisik
Kepala
: Mata anemis(-/-), ikterik(-/-)
Leher
: TVJ R+2cm H20
Dinding Thoraks
Inspeksi : Simetris Fusiformis
Palpasi : SF kanan= kiri, kesan normal
Perkusi : Sonor pada kedua lap. paru

Page 26

Pemeriksaan fisik
Jantung
Batas jantung atas : ICR III
Batas jantung kanan : Linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri
: 1cm medial LMCS

Auskultasi
Jantung

: S1(N) S2(N) S3(-) S4(-), HR 86x/i Reguler


Murmur(-) Gallop (-)

Paru
o Suara Pernapasan : vesikuler
o Suara Tambahan
: ronchi (-)basah basal wheezing (-)

Page 27

Pemeriksaan fisik
Abdomen
Palpasi :

o Hepar/Lien/Renal : tidak teraba


o Asites (-)
Auskultasi :

o Bising usus (+) N

Ekstremitas
Superior
Inferior
Akral

: Sianosis(-/-), Clubbing Finger (-/-)


: Edema(-/-), Pulsasi arteri(+)
: Hangat

Page 28

Elektrokardiografi
Interpretasi :
Interpretasi : SR, QRS rate
83 x/i, QRS axis RAD, P
wave normal, PR interval
0,08, durasi QRS 0,08, ST
elevasi ( + ) di lead III, aVF,
ST depresi ( - ) T inversi
( - ), Q patologis ( -) LVH
(-), VES ( - ),RBBB (+) di
V3

Kesan :

SR + stemi inferior +
RBBB
Page 29

Foto Thoraks

Interpretasi: CTR 48%, Segmen Aorta: N, Segmen pulmonal: N, Pinggang


Jantung: (+) , apeks: downward, kongesti:(-), Infiltrat: (-)Kesan : Normal
Page 30

Laboratorium
Darah lengkap
Hb : 13.00 g% (13.2-17.3)
Eritrosit: 4.40 x 106/mm (4.20-4.87)
Leukosit
: 12.45 x 10/mm (4.511.0)
Hematokrit : 37.40 % (43-49)
Trombosit : 215 x 10/mm (150450)
Ginjal
Ureum : 20.60 mg/dL (<50)
Kreatinin : 1.08 mg/dL (0.70-1.20)

Enzim Jantung:
CK-MB
: 119 U/L (7-25)
Troponin T: 2.0 g/dL (00.01)
Elektrolit
Na
: 137 mEq/L (135155)
K
: 4.3 mEq/L (3.6-5.5)
Cl
: 102 mEq/L (96-106)

Page 31

Diagnosa
Diagnosa kerja : STEMI inferior onset 4 jam Killip I
TIMI Risk 2/14 dengan trombolitik
Fungsional : STEMI inferior onset 4 jam killip
1TIMI Risk 2/14 dengan trombolitik
Anatomi
: Arteri koroner
Etiologi
: Aterosklerosis
Diferensial diagnosa :
Perikarditis
Diseksi Aorta

Page 32

Pengobatan
Bed Rest
O2 2-4 L/i
IVFD NaCl 0.9% 10 gtt/i
(mikro)
Aspilet 1x160 mg
Plavix 1x75mg
ISDN 3x5 mg
Fibrinolitik dengan
streptokinase 1,5 juta unit

Page 33

Rencana Pemeriksaan
Lanjutan

KGDN/2 jam PP, HbA1C


Lipid profile
Echocardiography
Angiography coroner

Page 34

Prognosis
KILLIP

DEFINISI

MORTALITAS(%)

Tidak ada tanda gagal


jantung kongestif

II

S3 dan/atau ronkhi basah


dibasal paru

17

III

Edema paru akut

30-40

IV

Syok kardiogenik

60-80

Page 35

Anamnesis

Kasus

Teori

Pasien

o Nyeri dada di substernal


atau epigastrium dengan
ciri seperti diperas,
perasaan seperti di ikat,
perasaan terbakar, nyeri
tumpul,rasa penuh, berat
atau tertekan
o Gejala tidak khas seperti
dispnea, mual, diaforesis,
sinkop atau nyeri di
lengan, epigastrium, bahu
atas atau leher

o Nyeri dada seperti


diremas, menjalar ke
punggung disertai dengan
keringat dingin.

Page 36

Faktor Risiko
Teori
o Yang tidak dapat diubah:
Laki-laki >45 tahun atau
wanita <55 tahun
Riwayat keluarga
menderita penyakit
jantung
o Yang dapat diubah:
Merokok
Hipertensi
Dislipidemia
Obesitas
Diabetes melitus

Kasus
Pasien

o Yang tidak dapat diubah:


Laki-laki
Riwayat keluarga
menderita penyakit
jantung
o Yang dapat diubah:
Hipertensi
Merokok

Page 37

Kasus
Pemeriksaan Fisik
Teori

Pasien

o Tidak ada pemeriksaan fisik


yang khas pada STEMI.
o Gelisah
Tampilan umum pasien
o Keringat dingin
tampak cemas dan gelisah,
ekstremitas pucat dan disertai
dengan keringat dingin.
Terkadang pasien disertai
dengan gangguan pernafasan
dan takipnu . Demam derajat
sedang dengan suhu kurang
dari 38 C timbul 12-24 jam
dalam minggu pertama pasca
STEMI

Page 38

Kasus
Pemeriksaan Lab
Teori

Pasien

o Peningkatan enzim jantung o Troponin T


yaitu troponin T dan CKMB
0,01)
o CKMB
25)

: 2,00 (N : 0: 119 (N: 7-

Page 39

Kasus
EKG
Teori

Pasien

o ST elevasi 2mm, minimal o Terdapat ST elevasi


pada 2 sadapan
2mm pada lead III. aVF
prekondrial yang
berdampingan atau
1mm pada 2 sadapan
ekstremitas

Page 40

Stemi TIMI risk score


Faktor risiko (bobot)

Mortalitas 30 hari

Usia 65-74 tahun (2 poin)

(%)
0,8

Usia > 75 tahun (3 poin)

1,6

Diabetes mellitus/hipertensi atau angina (1 poin)

2,2

TDS <100mmHg (3 poin)

4,4

Frekuensi jantung > 100mmHg (2 poin)

7,3

Klasifikasi Killip II-IV (2 poin)

12,4

Berat < 67 kg (1 poin)

16,1

Elevasi ST anterior atau LBBB (1poin)

23.4

Waktu ke reperfusi > 4 jam (1 poin)

26,8

Skor risiko = total poin (0-14)

2/14

Page 41

Tgl

27
Nyeri dada
Nov (+) skala
emb nyeri : 2
er
201
4

O
Sens : CM
TD : 110/70 mmHg
RR :20 x/i
HR : 70 x/i
Temp : afebris
Kepala : Mata :
Anemis (-/-), ikterik
(-/-)
Leher : TVJ R+2
cmH20
Thoraks : cor S1S2
(N), murmur (-),
gallop (-)
Pulmo :
SP : vesikular, ST :
ronkhi basah basal
(-)
Abdomen : soepel,
BU (+) N
Ekstremitas : akral
hangat, edema (-/-)
Lab: CKMB 119
Troponing T 2

A
- STEMI
Inferior onset
4 jam Killip I
TIMI Risk
2/14+post
trombolitik

P
Terapi
- Bed Rest
- O2 2-4 L/i
- IVFD NaCl 0.9% 10 gtt/i
(mikro)
- Aspilet 1x80 mg
- Plavix 1x75mg
- ISDN 3x5 mg
- Simvastatin 1x40 mg
- Alprazolam 1x 0.5 mg
- Laxadyn syr 3xC1

Diagnostik

- KGDN/2 jam
PP
- HbA1C
- Lipid Profile
- Urinalisa,
uric acid
-Echocardiography
- Angiography
coroner

Page 42

1. Fungsi sistolik LV baik (EF: 66%)


Wall motion : Hipokinetik disegmen
posterior dan inferior setentang mid dan
apikal.
2. Katup-katup MR moderate
3. Dimensi ruang jantung normal
4. Kontraktilitas RV baik. TAPSE 20 mm

Page 43

Tgl
28
Nov
emb
er
201
4

S
Nyeri
dada (+)
minimal
Skala
2/10

Sens : CM
TD : 130/80
mmHg
RR :20 x/i
HR : 80 x/i
Kepala : Mata :
Anemis (-/-),
ikterik (-/-)
Leher : TVJ R+2
cmH20
Thoraks : cor S1S2
(N), murmur (-),
gallop (-)
Pulmo :
SP : vesikular, ST :
ronkhi (-)
Abdomen : soepel,
BU (+) N
Ekstremitas : akral
hangat, edema
(-/-)

- STEMI
inferior onset
4 jam Killip I
TIMI Risk 2/14
dengan post
trombolitik

P
Terapi

Diagnostik

- Bed Rest
- O2 2-4 L/i
- IVFD NaCl 0.9% 10 gtt/i
(mikro)
- Plavix 1x75mg
- Aspilet1x80 mg
- ISDN 3x5 mg
- Simvastatin 1x40 mg
- Alprazolam 1x0.5 mg
- Laxadyn syr 1xCI
- Inj.Arixtra 2.5 mg/24 jam

Page 44

Tgl

29
Nyeri
Nov dada (-)
emb
er
201
4

Sens : CM
TD : 120/80 mHg
RR : 22x/i
HR : 76 x/i
Kepala : Mata :
Anemis (-/-),
ikterik (-/-)
Leher : TVJ R+2
cmH20
Thoraks : cor S1S2
(N), murmur (-),
gallop (-)
Pulmo :
SP : vesikular, ST :
ronkhi basah
basal (-)
Abdomen : soepel,
BU (+) N
Ekstremitas : akral
hangat, edema
(-/-)

- STEMI
inferior onset
4 jam Killip I
TIMI Risk 2/14
dengan post
trombolitik

P
Terapi

Diagnostik

- Bed Rest
- O2 2-4 L/i
- IVFD NaCl 0.9% 10 gtt/i
(mikro)
- Inj. Arixtra 2,5mg/24jam
- Plavix 1x75mg
- ISDN 3x5 mg
- Aspilet 1x80 mg
- Simvastatin 1x40 mg
- Laxadyn syr 1xCI
- Alprazolam 1x0.5 mg

Page 45

Tgl

30
Nyeri
Nov dada (-)
emb
er
201
4

Sens : CM
TD : 120/70
mmHg
RR :22 x/i
HR : 76 x/i
Mata : Anemis
(-/-), ikterik (-/-)
Leher : TVJ R+2
cmH20
Thoraks : cor
S1S2
(N), murmur (-),
gallop (-)
Pulmo :
SP : vesikular, ST
: ronkhi basah
basal (-)
Abdomen :
soepel, BU (+) N
Ekstremitas :
akral
hangat, edema
(-/-)

- STEMI
inferior onset
4 jam Killip I
TIMI Risk
42/14 dengan
post
trombolitik

P
Terapi

Diagnostik

- Bed Rest
- O2 2-4 L/i
- IVFD NaCl 0.9% 10 gtt/i
(mikro)
- Inj. Arixtra 2,5mg/24jam
- Plavix 1x75mg
- Aspilet 1x80 mg
- ISDN 3x5 mg
- Simvastatin 1x40 mg
- Laxadyn syr
- Alprazlam 1x0.5 mg

Page 46

Tgl

1
Nyeri
Nov dada (-)
emb
er
201
4

Sens : CM
TD : 140/80
mmHg
RR :22 x/i
HR : 72 x/i
Kepala : Mata :
Anemis (-/-),
ikterik (-/-)
Leher : TVJ R+2
cmH20
Thoraks : cor
S1S2
(N), murmur (-),
gallop (-)
Pulmo :
SP : vesikular, ST
: ronkhi basah
basal (-)
Abdomen :
soepel, BU (+) N
Ekstremitas :
akral
hangat, edema
(-/-)

- STEMI
inferior onset
4 jam Killip I
TIMI Risk 2/14
dengan
fibrinolitik

P
Terapi

Diagnostik

- Bed Rest
- IVFD NaCl 0.9% 10 gtt/i
(mikro)
- Plavix 1x75mg
- Aspilet 1x80 mg
- ISDN 3x5 mg
- Bisoprolol 1x1.25mg
- inj. Arixtra 2.5 mg/24 jam
- Simvastatin 1x40 mg
- Laxadyn syr 1xCI
- Alprazolam 1x0,5mg

R/cath rabu 03/12/14

Page 47

Tgl

2
Nyeri
Nov dada (-)
emb
er
201
4

Sens : CM
TD : 130/80
mmHg
RR :22 x/i
HR : 72 x/i
Kepala : Mata :
Anemis (-/-),
ikterik (-/-)
Leher : TVJ R+2
cmH20
Thoraks : cor S1S2
(N), murmur (-),
gallop (-)
Pulmo :
SP : vesikular, ST :
ronkhi basah
basal (-)
Abdomen : soepel,
BU (+) N
Ekstremitas : akral
hangat, edema
(-/-)

- STEMI
inferior onset
4 jam Killip I
TIMI Risk 2/14
dengan
fibrinolitik

P
Terapi

Diagnostik

- Bed Rest
- IVFD NaCl 0.9% 10 gtt/i
(mikro)
- Plavix 1x75mg
- Aspilet 1x80 mg
- ISDN 3x5 mg
- Bisoprolol 1x1.25mg
- Captopril 3x 6.25 mg
- Simvastatin 1x40 mg
- Inj.Arixtra 2.5 mg/24 jam
- Laxadyn syr
- Alprazolam 1x0,5mg

Page 48

KESIMPULAN
Z, laki laki, usia 43 tahun, mengalami STEMI inferior onset 4 jam Killip I
TIMI Risk 2/14 dengan post trombolitik dan diberi pengobatan:
oBed Rest
oO2 2-4 L/i
oIVFD NaCl 0.9% 10 gtt/i (mikro)
oInj. Arixtra 2,5mg/24jam
oPlavix 1x75 mg
oCaptopril 3x6.25 mg
oISDN 3x5 mg
oBisoprolol 1x1.25 mg
oSimvastatin 1x40 mg
oAspilet 1x80 mg
o Alprazolam 1x0.5 mg
o Laxadyn syr 1xCI

Page 49

TERIMA KASIH

Page 50