Anda di halaman 1dari 29

LAPORAN

LAPORAN KASUS
KASUS
ANEMIA
ANEMIAHEMOLITIK
HEMOLITIK AUTOIMUN
AUTOIMUN
COW:
dr.
COW: dr. Riki
Riki Muljadi
Muljadi

Qarina Hasyala Putri (080100367)


Dian Primadia Putri (100100013)
Romulus P. Sianipar (100100180)
Achmad Rifqy Rupawan (100100225)

Pendahuluan
Diabetes melitus merupakan
kelainan metabolis pada endokrin
akibat defek dalam sekresi dan kerja
insulin atau keduanya sehingga, terjadi
defisiensi insulin relatif atau absolut
dimana tubuh mengeluarkan terlalu
sedikit insulin atau insulin yang
dikeluarkan resisten sehingga
mengakibatkan kelainan metabolisme
kronis berupa hiperglikemia kronik
disertai berbagai kelainan metabolik
akibat gangguan hormonal yang
menimbulkan komplikasi kronik pada
sistem tubuh

Tinjauan Pustaka

Tinjauan Pustaka

Tinjauan Pustaka

Tinjauan Pustaka

Tinjauan Pustaka

Tinjauan Pustaka

Tinjauan Pustaka

CASE REPORT

Autoanamnesis dan alloanamnesis

Nama Lengkap : Mhd. Nur Kalidin


Umur
Tanggal Lahir : 15 Juni 1963

: 51

Jenis Kelamin : Laki-laki

tahun
Alamat : Jl. Jawa II, Gg. Sentosa Medan
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : Tamat SLTA

No. Telepon : Status: Menikah


Jenis Suku :
Jawa

Agama : Islam

AN
H
U
L
S
KE
EMA
L
:
A
UTAM
Keluhan Utama : Lemas
Deskripsi
: Hal ini dialami os sejak 6 bulan ini dan
memberat dalam 1 bulan ini. Muka pucat juga dialami os sejak 6
bulan ini. Riwayat perdarahan spontan sebelumnya seperti gusi
berdarah, mimisan, lebam-lebam. Riwayat terpapar zat kimia
disangkal. Os bekerja sebagai pemikul beras. Riwayat minum
jamu-jamuan dan obat penambah darah dijumpai. Sebelumnya os
sudah pernah dirawat di RSUD Pirngadi dengan keluhan yang
sama dan sudah ditegakkan dengan anemia hemolitik autoimun.
Riwayat kuning sebelumnya dijumpai, riwayat BAK warna teh
pekat dijumpai. Riwayat BAB hitam dijumpai 6 bulan yang lalu.
Os sudah dilakukan pemeriksaan dengan USG hasil hidronefrosis
dextra. Os sebelumnya dirawat di RS luar
RPT : tidak jelas
RPO : tidak jelas

Umum :

Abdomen :

Sens: compos mentis

Simetris, nyeri epigastrium (+)

TD : 100/70 mmHg
HR : 88 x/menit
RR : 28 x/menit
T

: 35,7C

Kulit:

Alat kelamin pria:

Tidak ada keluhan

Tidak ada keluhan

Kepala dan leher:

Ginjal dan Saluran Kencing:

Tidak ada keluhan

Tidak ada keluhan

Mata:

Hematologi:

Conjunctiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera

Tidak ada keluhan

ikterik (-/-)
Telinga:

Endokrin / Metabolik:

Tidak ada keluhan

Tidak ada keluhan

Hidung:

Muskuloskeletal:

Tidak ada keluhan

Tidak ada keluhan

Mulut dan Tenggorokan:

Sistem saraf:

Tidak ada keluhan

Tidak ada keluhan

Pernapasan :

Emosi :

Tidak ada keluhan

Terkontrol

Jantung:

Vaskular:

Tidak ada keluhan

Tidak ada keluhan

DESKRIPSI UMUM
Kesan sakit: sedang
Gizi
Berat Badan : 65 kg; Tinggi Badan : 175
cm
Gizi BB
: 65 kg, TB : 175 cm
IMT : 21,22 kg/mDeskripsi:
Sadar penuh
Kesadaran
Compos mentis
(normoweight)
Nadi

Frekuensi : 88 x/menit

Reguler, t/v: cukup

Tekanan darah

100/70 mmHg

Temperatur

Aksila: 37.5 C

Rektal : tdp

Pernafasan

Frekuensi : 24 x /menit

Deskripsi: Regular

KULIT :
Anemis (+), Jaundice (-), Petechie (-),
Purpura (-), Hematom (-).
KEPALA DAN LEHER
Kepala dan leher simetris, TVJ R-2 cmH20,
Pembesaran KGB (-), trakea medial
TELINGA
Dalam batas normal

HIDUNG
Dalam batas normal
RONGGA MULUT DAN TENGGORAKAN
Atropi papil lidah
MATA
Konjunctiva palpebra. inferior pucat (-/-),
ikterus (-/-)
Pupil isokor, ki=ka, 3 m

THORAX
Depan

Belakang

Inspeksi

Simetris fusiformis

Simetris fusiformis

Palpasi

Stem fremitus kanan=kiri, iktus kordis


teraba

Stem fremitus kanan=kiri

Perkusi

Sonor pada kedua lapangan paru

Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi

SP : Vesikuler
ST : -

SP : Vesikuler
ST : -

Batas Jantung Relatif: Atas : ICR III


sinistra
Kanan : linea
parasternalisdextra
Kiri
: 1 cm medial LMCS, ICR V
Jantung : HR : 88 x/menit, reguler, M1>M2
,A2>A1 ,P2>P1 ,A2>P2,
desah (-), gallop (-)

NEUROLOGI:
Refleks Fisiologis (+)
Refleks Patologis (-)

BICARA
Tidak dijumpai kelainan

1. KELUHAN UTAMA : Lemas


2. ANAMNESIS
: (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit
Dahulu, Riwayat Pengobatan, Riwayat Penyakit
Keluarga, Dll.)
Pria 51 tahun, dialami os sejak 6 bulan ini dan memberat dalam 1 bulan ini. Muka pucat juga
dialami os sejak 6 bulan ini. Os bekerja sebagai pemikul beras. Riwayat minum jamu-jamuan dan
obat penambah darah dijumpai. Sebelumnya os sudah pernah dirawat di RSUD Pirngadi dengan
keluhan yang sama dan sudah ditegakkan dengan anemia hemolitik autoimun. Riwayat kuning
sebelumnya dijumpai, riwayat BAK warna teh pekat dijumpai. Riwayat BAB hitam dijumpai 6
bulan yang lalu. Os sudah dilakukan pemeriksaan dengan USG hasil hidronefrosis dextra. Os
sebelumnya dirawat di RS luar.
RPT : tidak jelas
RPO : tidak jelas
Status presens dan pemeriksaan fisik
Pada saat masuk; sens: CM, TD 100/70 mmHg, Nadi 88 x/i, RR 24 x/i, temp.
37.50C; Conjungtiva palpebra inferior anemis, TVJ R-2 cmH 2O.Hepar/renal/lien :
tidak teraba

Nama Penderita : Mhd. Nur Kalidin

No
1.

2.

RENCANA AWAL
No. MR :

Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah


(meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan edukasi)
Masalah
Rencana Diagnosa
Rencana Terapi
Rencana
Rencana
Monitoring
Edukasi
Tirah baring
Anemia hemolitik - Comb Test
Monitoring
Mengedukasi
-Autoimun
Diet MB
- Anemia profile
klinis dan
pasien/keluarga
-non autoimun
IVFD NaCl 0.9% 20 laboratorium
- LFT lengkap
pasien
bahwa
-Thalasemia
- BMP
gtt/i makro
penyakitnya
Inj. Ceftriaxone 1
- CRP
merupakan
-konsul HOM
gr/12 jam (ST)
penyakit darah.
Inj. Ranitidine 5
mg/12 jam
Inj. Dexamethasone 2
amp
Rencana transfusi
washed PRC yang
cocok dengan cross
match mayor +2,
minor +4 (3 bag
PRC).
Hidronefrosis
dextra

- USG Ginjal dan


saluran kemih
- konsul nefrologi
- konsul urologi

Tgl

S
Lemas,
muka
pucat

20 November 2014

O
Sens: Compos mentis
TD : 100/70 mmHg
Pols: 88x/mnt, reguler
RR: 24x/mnt
Temp: 37.5oC
PD:
Mata: anemis (+), ikterik
(-)
Thorax: SP: vesikuler
ST: Abdomen: Simetris
Soepel, H/R/L: ttb
Peristaltik (+) normal
Ekstremitas: normal

Anemia
hemolitik
Autoimun
non autoimun
Thalasemia
Hidronefrosis
dextra
Epigastrium pain
syndrome

Terapi

Tirah baring
Diet MB
IVFD NaCl 0.9%
20 gtt/i makro
Inj. Ceftriaxone 1
gr/12 jam (ST)
Inj. Ranitidine 50
mg/12 jam
Inj.
Methylprednisolo
n 125 mg/8 jam
Omeprazole tab 2
x 2 mg
Vit B Comp tab 3
x1
Rencana transfusi
washed PRC 3
bag

Diagnostik
Cek darah
lengkap

Darah Lengkap : Hb: 3.4 gr% (), WBC: 8800 /mm3, RBC: 0.76x106/mm3 (), PLT:
145000/mm3, HCT: 10.2 %, MCV: 134.2 fL (), MCH: 44.7 pg (), MCHC: 33.3 dL
Kimia Klinik

: KGD Adr: 104 mg/dL, SGOT: 47 U/I (), SGPT: 12 U/I, Ureum: 16

mg/dL, Creatinin: 0.63 mg/dL, As. Urat: 5.1 mg/dL

Tgl

21 November
2014

Lemas, Sens: Compos mentis


muka
TD : 110/60 mmHg
pucat
Pols: 96x/mnt, reguler
RR: 22x/mnt
Temp: 36.5oC
PD:
Mata: anemis (+),
ikterik (-)
Thorax: SP: vesikuler
ST: Abdomen: Simetris
Soepel, H/R/L: ttb
Peristaltik (+) normal
Ekstremitas: normal

A
Anemia hemolitik
- autoimun
- non autoimun

Thalasemia

Bisitopenia ec MDS

Terapi
Tirah baring
Diet MB
IVFD RL 30
gtt/i makro
Inj. Ranitidine
50 mg/12 jam
Inj.
Methylpredniso
lon 125 mg/8
jam

Diagnostik

Tgl

S
Lemas,
muka
pucat

Sens: Compos mentis


TD : 110/60 mmHg
Pols: 84x/mnt, reguler

RR: 20x/mnt
o
Temp: 34.4 C
PD:
22-23 November
Mata: anemis (+),
2014
ikterik (-)
Thorax: SP: vesikuler
ST: Abdomen: Simetris
Soepel, H/R/L: ttb
Peristaltik (+) normal
Ekstremitas: normal
Bleeding time
: 2.5 menit
Darah lengkap

A
Anemia
hemolitik
autoimun
Bisitopenia ec
MDS

Terapi
Tirah baring
Diet MB TKTP
IVFD RL 30 gtt/i
makro
Inj. Ranitidine 50
mg/12 jam
Inj.
Methylprednisolo
n 125 mg/8 jam

Diagnostik
Bleeding
time

Darah
lengkap

AGDA

Elektrolit

: Hb: 3.5 gr% (), WBC: 13700 /mm3 (), RBC: 0.71x106/mm3

(), PLT: 189000/mm3, HCT: 10.1 %, MCV: 142.3 fL (), MCH: 49.3 pg (), MCHC:
34.7 dL
AGDA

: pH: 7.539, pCO2: 24.6 mmHg, pO2: 107.8 mmHg, HCO3: 21.2

mmol/L, BE: -1.5 mmol/L, Sat O2: 98.9%


Elektrolit
mmol/dL

: Natrium: 142 mmol/dL, Kalium: 4 mmol/dL, Chlorida: 106

P
Tgl

S
Lemas,
muka
pucat

24-28 November
2014

O
Sens: Compos mentis
TD : 110/60 mmHg
Pols: 88x/mnt, reguler
RR: 28x/mnt
Temp: 36.3oC
PD:
Mata: anemis (+),
ikterik (-)
Thorax: SP: vesikuler
ST: Abdomen: Simetris
Soepel, H/R/L: ttb
Peristaltik (+) normal
Ekstremitas: normal

Anemia
hemolitik
autoimun
Bisitopenia ec
MDS

Terapi
Tirah baring
Diet MB TKTP
IVFD RL 30 gtt/i
makro
Inj. Ranitidine 50
mg/12 jam
Inj.
Methylprednisolo
n 500 mg dalam
NaCl 0.9%
drip/24 jam

Diagnostik
Darah
lengkap
AGDA
Elektrolit
Konsul
HOM

Darah lengkap : Hb: 3.5 gr% (), WBC: 9300 /mm3 (), RBC: 0.74x106/mm3 (),
PLT: 161000/mm3, HCT: 10.4 %, MCV: 140 fL (), MCH: 47.3 pg (), MCHC: 33.7 dL
AGDA

: pH: 7.533, pCO2: 24.9 mmHg, pO2: 85.7 mmHg, HCO3: 21.1

mmol/L, BE: -1.7 mmol/L, Sat O2: 96.4%


Elektrolit

: Natrium: 143 mmol/dL, Kalium: 3.4 mmol/dL, Chlorida: 111

mmol/dL
Konsul HOM

: crossmatch ulang

P
Tgl

Lemas
berkurang
, muka
pucat
mulai
berkurang
29 November 4
Desember 2014

Sens: Compos mentis


TD : 120/80 mmHg
Pols: 88x/mnt, reguler
RR: 28x/mnt
Temp: 36.3oC
PD:
Mata: anemis (+),
ikterik (-)
Thorax: SP: vesikuler
ST: Abdomen: Simetris
Soepel, H/R/L: ttb
Peristaltik (+) normal
Ekstremitas: normal

Anemia
hemolitik
autoimun

Terapi
Diagnostik

Tirah baring
Darah
Diet MB TKTP
lengkap
IVFD RL 30 gtt/i
makro
Inj. Ranitidine
50 mg/12 jam
Inj.
Methylprednisol
on 500 mg dalam
NaCl 0.9%
drip/24 jam

Darah lengkap : Hb: 4.5 gr% (), WBC: 10000 /mm3 (), RBC: 1.03x106/mm3
(), PLT: 161000/mm3, HCT: 14.6 %, MCV: 142 fL (), MCH: 44 pg (), MCHC: 31
dL

KESIMPULAN
Laki-laki, 51 tahun, datang dengan
keluhan lemas dan muka pucat yang
dialami sejak 6 bulan SMRS dan
memburuk sejak 1 bulan ini. Os telah
dirawat selama 14 hari di RSUD Pirngadi
Medan dengan diagnosis Anemia Hemolitik
Autoimun.
Pasien
mendapat
obat
Methylpredinisolon 500 mg dalam 500 cc
NaCl 0.9% drip selama 14 hari dan
keadaan pasien sekarang membaik.

THANK YOU