Anda di halaman 1dari 15

Overview Panduan Praktik Klinik

OVERVIEW PANDUAN PRAKTIK KLINIK


di FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
PRIMER
Denny AP MD MSc
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UMY 2015

Bismillahirrohmanirrohim...
Radhitu billahi rabba, wa bil islami diinaa.. wa bi Muhammadin nabiyya wa
Rasulla .. Rabbi zidni ilma warzuqnii fahma.. Rabbissyrahli shadri wa yasilli
amrii wahlul Uqdatan min lisaani yafqahu qauli.. Aamiin
LATAR BELAKANG
Terwujudnya kondisi kesehatan masyarakat yang baik adalah tugas dan
tanggung jawab dari Negara sebagai bentuk amanah konstitusi yaitu Undangundang Dasar 1945. Dalam pelaksanaannya, negara berkewajiban menjaga
mutu pelayanan kesehatan terhadap masyarakat. Mutu pelayanan kesehatan ini
sangat ditentukan oleh fasilitas kesehatan serta tenaga kesehatan yang
berkualitas.
Untuk mewujudkan tenaga kesehatan yang
berkualitas, negara sangat membutuhkan
organisasi profesi tenaga kesehatan yang
memiliki peran menjaga kompetensi
anggotanya. Organisasi profesi dokter ini
terbentuk di Indonesia dalam IDI (Ikatan

peran

Dokter

telah
Indonesia).

Bagi tenaga kesehatan dokter, IDI inilah yang menyusun standar profesi.
Berikut ini beberapa standar yang telah dibuat oleh IDI :
1.

Standar etik (Kode Etik Kedokteran Indonesia KODEKI)

51

Talk Less, Do More !!!


Varo 02/ Varo 26-Varo 27

Overview Panduan Praktik Klinik

2. Standar kompetensi yang merupakan standar minimal yang harus dikuasasi


oleh setiap dokter ketika selesai menempuh pendidikan kedokteran

3. Standar Pelayanan Kedokteran yang harus dikuasai ketika berada di lokasi


pelayanannya, terdiri atas Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran dan
Standar Prosedur Operasional.

51

Talk Less, Do More !!!


Varo 02/ Varo 26-Varo 27

Overview Panduan Praktik Klinik

Standar Pelayanan Kedokteran merupakan implementasi dalam praktek yang


mengacu pada Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI).
Dalam rangka penjaminan mutu pelayanan, dokter wajib mengikuti kegiatan
Pendidikan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (P2KB) dalam naungan IDI

Dalam penyelenggaraan praktik kedokteran, dokter berkewajiban


mengikuti standar pelayanan kedokteran. IDI telah menyusun Panduan Praktik
Klinik Dokter Pelayanan Primer sebagai standar pelayanan bagi dokter layanan
primer
51

Talk Less, Do More !!!


Varo 02/ Varo 26-Varo 27

Overview Panduan Praktik Klinik

Panduan
Praktik
Klinis
(PPK)
Dokter
Pelayanan
Primer
ini
memuat
penatalaksanaan untuk dilaksanakan oleh
seluruh dokter pelayanan primer serta
pemberian pelayanan kesehatan dengan
upaya terbaik di fasilitas
pelayanan kesehatan primer.
Tidak
ada
jaminan
keberhasilan
upaya
atau
kesembuhan pasien.
Panduan ini disusun berdasarkan data
klinis untuk kasus individu berdasarkan
referensi terbaru yang ditemukan tim
penyusun, dan dapat berubah seiring
kemajuan pengetahuan ilmiah.
Kepatuhan terhadap
panduan ini tidak menjamin
kesembuhan dalam setiap kasus. Setiap dokter bertanggung
jawab terhadap pengelolaan pasiennya, berdasarkan data
klinis pasien, pilihan diagnostik, dan pengobatan yang
tersedia. Dokter pelayanan primer wajib merujuk pasien ke
fasilitas pelayanan lain yang memiliki sarana prasarana yang
dibutuhkan bila sarana prasarana yang dibutuhkan tidak tersedia. Walaupun
tidak menjadi standar pelayanan, skrining terhadap risiko penyakit merupakan
tugas dokter pelayanan primer.

51

Talk Less, Do More !!!


Varo 02/ Varo 26-Varo 27

Overview Panduan Praktik Klinik

Nah jadi slide di atas inilah 5 alasan kenapa layanan primer atau PPK I itu
sangat perlu dikuatkan, dimonitor dan ditingkatkan terus. Karena pada
kenyataannya, pada awal JKN atau BPJS diperlakukan, pasien datang puskesmas51
membutuhkan pengobatan kuratif. Kegiatan promotif dan preventif ada tapi
belum optimal. Masih fase transisi. Harusnya puskesmas dan PPK I itu unit
promotif preventif. Kuratif boleeh tapi dibatasi. Nah kalo prmotif dan preventif

Talk Less, Do More !!!


Varo 02/ Varo 26-Varo 27

Overview Panduan Praktik Klinik

nya kuat, akan mendukung JKN dalam mengurangi jumlah pasien yang dirujuk.
Udah pada tau belom yaa gimana sistem JKN atau BPJS ini?
FYI aja ya, jadi gini... Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK) di era JKN di
Indonesia ini terbagi menjadi 3 tahap :
1. PPK I (primer) = puskesmas, praktik dokter/dokter gigi, klinik
pratama
2. PPK II (sekunder) = praktik dokter spesialis, Klinik Utama, Rumah
Sakit tipe D dan C
3. PPK III (tersier) = rumah sakit tipe B dan A
Nah dari ke-3 PPK ini berbeda dari segi pelayanan dan fasilitasnya. Pasien kalo
sakit, gak boleh langsung ke dokter spesialis, tapi harus lewat PPK I dulu, kalo
dokter primer ga sanggup menangani karena diluar kompetensi, baru dirujuk ke
PPK II atau spesialis, dan seterusnya. Kenapa kuatnya PPK I bisa mendukung
JKN? Karena....
Dari segi pembiayaan di era JKN juga sudah menggunakan sistem kapitasi.
Setiap PPK mendapatkan sejumlah kapitasi warga. Misal di sebuah puskesmas di
Gamping, berada di wilayah berpenghuni 2500 orang. Maka puskesmas itu akan
diberi biaya oleh BPJS untuk menanggung kesehatan 2500 orang tadi. Dengan
sistem ini, semakin banyak pasien yang sakit, maka puskesmas semakin sedikit
untungnya karena harus mengeluarkan biaya untuk mengobati si sakit. Kalo
promotif dan preventif kuat, warga akan lebih menjaga kesehatan mereka dan
mencegah diri mereka dari penyakit. Hal ini akan berdampak pada terwujudnya
perilaku hidup sehat atau paradigma sehat dan menunjang pembangunan
Kesehatan Nasional. Alhamdulillah yah

51

Talk Less, Do More !!!


Varo 02/ Varo 26-Varo 27

Overview Panduan Praktik Klinik

Nah jadi ini sistem rujukan sesuai PPK tadi ya,.. Pustu itu Puskesmas Pembantu,
biasanya di daerah-daerah pedalaman.. kalo pustu kurang memadahi, ke
pukesmas, baru ke rumah sakit. Nah kenapa panahnya bolak-balik? Karena
memang ada sistem rujukan balik.... ikuti terus yaaaa

51

Talk Less, Do More !!!


Varo 02/ Varo 26-Varo 27

Overview Panduan Praktik Klinik

Ehm... jadi emang beberapa slide berturut-turut itu isinya gambar kayak gini nih
pembaca yang budiman.. semoga bisa dipahami....
Tingkat Kemampuan

Talk Less, Do More !!!


Varo 02/ Varo 26-Varo 27

51

Overview Panduan Praktik Klinik

Tingkat kemampuan dokter dalam pengelolaan


penyakit di dalam SKDI (yang ter-update saat ini
edisi tahun 2012) dikelompokan menjadi 4
tingkatan, yakni : tingkat kemampuan 1, tingkat
kemampuan 2, tingkat kemampuan 3A, tingkat
kemampuan 3B dan tingkat kemampuan 4B
serta tingkat kemampuan 4B.
Tingkat Kemampuan 1: Mengenali dan menjelaskan
Lulusan dokter mampu mengenali dan menjelaskan gambaran klinik penyakit,
dan mengetahui cara yang paling tepat untuk mendapatkan informasi lebih
lanjut mengenai penyakit tersebut, selanjutnya menentukan rujukan yang
paling tepat bagi pasien. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah
kembali dari rujukan
Tingkat Kemampuan 2: Mendiagnosis dan merujuk
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakit tersebut
dan menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien
selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari
rujukan.

Tingkat kemampuan 3A : Bukan gawat darurat


Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi
pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan dokter mampu
menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya.
Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
Tingkat kemampuan 3A : Bukan gawat darurat
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi
pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau
mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan dokter mampu
menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya.
Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
Tingkat Kemampuan 4: Mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan
secara mandiri dan tuntas
51
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan
penatalaksanaan penyakit tersebut secara m mandiri dan tuntas.
4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter
Talk Less, Do More !!!
Varo 02/ Varo 26-Varo 27

melakukan

Overview Panduan Praktik Klinik

4B. Profisiensi (kemahiran) yang dicapai setelah selesai internsip dan/atau


Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB)

Pada Standar Kompetensi Dokter Indonesia tahun 2012 :


-

Dari 736 daftar penyakit terdapat 144 penyakit yang harus dikuasai penuh
oleh para lulusan karena diharapkan dokter layanan primer dapat
mendiagnosis dan melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan
tuntas. Selain itu terdapat
Terdapat pula 275 ketrampilan klinik yang juga harus dikuasai oleh lulusan
program studi dokter.
Selain 144 dari 726 penyakit, juga terdapat 261 penyakit yang harus
dikuasai lulusan untuk dapat mendiagnosisnya sebelum kemudian
merujuknya, apakah merujuk dalam keadaaan gawat darurat maupun
bukan gawat darurat

FAKTA
Kondisi saat ini, kasus rujukan ke layanan sekunder untuk kasus-kasus
yang seharusnya dapat dituntaskan di layanan primer masih cukup tinggi.
Berbagai factor mempengaruhi diantaranya kompetensi dokter, pembiayaan
dan sarana prasarana yang belum mendukung. Perlu diketahui pula bahwa
sebagian besar penyakit dengan kasus terbanyak di Indonesia berdasarkan
Riskesdas 2007 dan 2010 termasuk dalam kriteria 4a. Dengan menekankan
pada tingkat kemampuan 4, maka dokter layanan primer dapat melaksanakan
diagnosis dan menatalaksana penyakit dengan tuntas,.
Namun bila pada pasien telah terjadi komplikasi, tingkat keparahan
(severity of illness) 3 ke atas, adanya penyakit kronis lain yang sulit dan pasien
dengan daya tahan tubuh menurun, yang seluruhnya membutuhkan
penanganan lebih lanjut, maka dokter layanan primer secara cepat dan tepat
harus membuat pertimbangan dan memutuskan dilakukannya rujukan.
51
MANFAAT
Panduan Praktik Klinik ini diharapkan dapat membantu dokter dalam :

Talk Less, Do More !!!


Varo 02/ Varo 26-Varo 27

Overview Panduan Praktik Klinik

1. Memberi pelayanan sesuai bukti sahih terkini yang cocok dengan kondisi
pasien, keluarga dan masyarakatnya
2. Menyediakan fasilitas pelayanan sesuai dengan kebutuhan standar
pelayanan
3. Meningkatkan mawas diri untuk mengembangkan pengetahuan dan
ketrampilan professional sesuai dengan kebutuhan pasien dan lingkungan
4. Mempertajam kemampuan sebagai gatekeeper pelayanan kedokteran
dengan menapis penyakit dalam tahap dini untuk dapat melakukan
penatalaksanaan secara cepat dan tepat sebagaimana mestinya layanan
primer
TUJUAN
Dengan menggunakan panduan ini diharapkan, dokter layanan primer
dapat :
1. mewujudkan pelayanan kedokteran yang sadar mutu sadar biaya yang
dibutuhkan oleh masyarakat.
2. memiliki pedoman baku minimum dengan mengutamakan upaya
maksimal sesuai kompetensi dan fasilitas yang ada
3. memilliki tolok ukur dalam melaksanakan jaminan mutu pelayanan
SASARAN
Sasaran buku Panduan Praktik Klinik Dokter Palayanan Primer ini adalah :
-

Seluruh dokter yang memberikan pelayanan di fasilitas pelayanan


kesehatan primer.
Fasilitas pelayanan kesehatan tidak terbatas pada fasilitas milik
pemerintah, namun juga fasilitas pelayanan swasta.
Penyakit dalam Pedoman ini adalah penyakit dengan tingkat kemampuan
dokter 4A, 3B, dan 3A terpilih, dimana dokter diharapkan mampu
mendiagnosis, memberikan penatalaksanaan dan rujukan yang sesuai

Pemilihan penyakit
Praktik Klinis)

pada

PPK

(Panduan

1. Penyakit yang prevalensinya cukup tinggi


2. Penyakit dengan risiko tinggi
3. Penyakit yang membutuhkan pembiayaan
tinggi.
STRUKTUR PENULISAN PANDUAN PRAKTIK KLINIS
A. Masalah Kesehatan

51

Masalah kesehatan berisi pengertian singkat serta prevalensi penyakit di


Indonesia. Substansi dari bagian ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan
Talk Less, Do More !!!
Varo 02/ Varo 26-Varo 27

Overview Panduan Praktik Klinik

awal serta gambaran kondisi yang mengarah kepada penegakan diagnosis


penyakit tersebut.
Contoh hiperuricemia-gout artritis (Hal 441)
Masalah kesehatan
Kondisi kadar asam urat melebihi nilai normal. Yaitu lebih dari 7. Hiperurisemia
dapat terjadi akbat meningktaknua produksi atau menurunnya pembuangan
asam urat atau kombinasi keduanya
B. Hasil Anamnesis (Subjective)
Hasil Anamnesis berisi keluhan utama maupun keluhan penyerta yang
sering disampaikan oleh pasien atau keluarga pasien. Penelusuran riwayat
penyakit yang diderita saat ini, penyakit lainnya yang merupakan faktor risiko,
riwayat keluarga, riwayat sosial, dan riwayat alergi menjadi informasi lainnya
pada bagian ini. Pada beberapa penyakit, bagian ini memuat informasi spesifik
yang harus diperoleh dokter dari pasien atau keluarga pasien untuk
menguatkan diagnosis penyakit.
Contoh Hasil Anamnesis :
Pasien datan dengan keluhan bengkak dan nyeri sendir mendadaka,
biasanya timbul pada malam hari. Bengkak disertai rasa panas dan kemerahan.
Keluhan juga dapat disertai demam, menggigil dan nyeri badan. Faktor risiko :
usia, jenis kelamin, alkohol, hipertensi, gangguan fungsi ginjal, pola diet, obatobat
C. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Sederhana
(Objective)
Bagian ini berisi hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang
spesifik, mengarah kepada diagnosis penyakit (pathognomonis). Meskipun tidak
memuat rangkaian pemeriksaan fisik lainnya, pemeriksaan tanda vital dan
pemeriksaan fisik menyeluruh tetap harus dilakukan oleh dokter layanan primer
untuk memastikan diagnosis serta menyingkirkan diagnosis banding.
Contoh Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang :
Keadaan umum : tampak sehat atau kesakitan akibat nyeri.
Artritis
monoartkuler : dapat ditemukan biasanya mmelibatkan sendi MTP-1 atau sendi
tarsal lainnya. Pemeriksaan penunjang : kadar asam urat darah >7mg/dl.
D. Penegakan Diagnosis (Assessment)

51

Bagian ini berisi diagnosis yang sebagian besar dapat ditegakkan dengan
anamnesis, dan pemeriksaan fisik. Beberapa penyakit membutuhkan hasil
pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis atau karena telah menjadi
Talk Less, Do More !!!
Varo 02/ Varo 26-Varo 27

Overview Panduan Praktik Klinik

standar algoritma penegakkan diagnosis. Selain itu, bagian ini juga memuat
klasifikasi penyakit, diagnosis banding, dan komplikasi penyakit.
Contoh Diagnosis dan diagnosis banding :
Diagnosis diagnosis definitif jika ditermukan kristal asam urat di cairan
sendi atau tofus.
DD :
1. sepsis artritis
2. rheumatoid artritis

E. Rencana Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)


Bagian ini berisi sistematika rencana penatalaksanaan berorientasi pada
pasien (patient centered) yang terbagi atas dua bagian yaitu penatalaksanaan
non farmakologi dan farmakologi. Selain itu, bagian ini juga berisi edukasi dan
konseling terhadap pasien dan keluarga (family focus), aspek komunitas lainnya
(community oriented) serta kapan dokter perlu merujuk pasien (kriteria
rujukan).
Contoh Rencana Penatalaksanaan Komprehensif :
1. Farmakoterapi
- mengatasi serangan akut (NSAID)
- pengelolaan hiperuricemia (allopurinol)
2. Edukasi :
minum cukup, menjaga berat badan, pola diet sehat rendah purin
Rujukan : kriteria TACC (Time-Age-Complication-Comorbidity)
Time : jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada kondisi kronis atau
melewati Golden Time Standard.
Age : jika usia pasien masuk dalam kategori yang dikhawatirkan meningkatkan
risiko komplikasi serta risiko kondisi penyakit lebih berat.
Complication : jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat kondisi
pasien.
Comorbidity : jika terdapat
memperberat kondisi pasien

Talk Less, Do More !!!


Varo 02/ Varo 26-Varo 27

keluhan

atau

gejala

penyakit

lain

51

yang

Overview Panduan Praktik Klinik

F. Sarana Prasarana
Bagian ini berisi komponen fasilitas pendukung spesifik dalam
penegakkan diagnosis dan penatalaksanaan penyakit tersebut. Penyediaan
sarana prasarana tersebut merupakan kewajiban fasilitas pelayanan kesehatan.
Contoh : Sarana Prasarana
a. Laboratorium untuk pemeriksaan kimia darah
b. Pemeriksaan radiologi
G. Prognosis
Kategori prognosis sebagai berikut :
1. Ad vitam, menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap proses
kehidupan.
2. Ad functionam, menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap fungsi
organ atau fungsi manusia dalam melakukan tugasnya.
3. Ad sanationam, menunjuk pada penyakit yang dapat sembuh total
sehingga dapat beraktivitas seperti biasa.
Prognosis digolongkan sebagai berikut :
1. Sanam : sembuh
2. Bonam : baik
3. Malam : buruk/jelek
Dubia : tidak tentu/ragu-ragu
- Dubia ad sanam : tidak tentu/ragu-ragu, cenderung sembuh/baik
- Dubia ad malam : tidak tentu/ragu-ragu, cenderung memburuk/jelek
Untuk penentuan prognosis sangat ditentukan dengan kondisi pasien saat
diagnosis ditegakkan.
Contoh Prognosis :
prognosis pada umumnya tidak mengancam jiwa namun quo ad fungsionam
dan sanationamnya adalah dubia ad bonam
H. Rekam Medik
Bagian ini berisi kodifikasi penyakit berdasarkan:
1. Kode International Classification of Primary Care (ICPC)
Kodifikasi yang dirancang khusus untuk fasilitas pelayanan primer. Kode
disusun
berdasarkan
atas
alasan
kedatangan,
diagnosis
dan
51
penatalaksanaan. Alasan kedatangan dapat berupa keluhan, gejala, masalah
kesehatan, tindakan maupun temuan klinik.
2. Kode International Classification of Diseases (ICD) 10

Talk Less, Do More !!!


Varo 02/ Varo 26-Varo 27

Overview Panduan Praktik Klinik

Merupakan kodifikasi yang dirancang untuk rumah sakit. Kodifikasi dalam


bentuk nomenklatur berdasarkan sistem tubuh, etiologi, dan lain-lain.

Contoh Rekam Medis :


No ICPC : T99 Endocrine/metabolic/nutritional disease
II
T92 Gout
No
X

ICD : E79.0 Hyperuricemia without signs of inflammatory artritis


and tophaceus disease
M10 Gout

Alhamdulillahirobbilalamin... semoga bermanfaat yaa

51

Talk Less, Do More !!!


Varo 02/ Varo 26-Varo 27