Surat Pernyataan Hutang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
: Dwi Anto
Tempat/Tanggal Lahir
: _____________/___ ___________________ ______
Alamat
:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya sebagai berikut:
1. Bahwa,

pada

tanggal

30

April

2014

saya

telah

melakukan

peminjaman uang kepada saudara Wranggono, pemegang Kartu

Tanda

Penduduk

(KTP)

No.

3578030310560003, beralamat di

Medayu Selatan XIII/7 Surabaya, sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima

Puluh Juta Rupiah) dan berjanji akan mengembalikan pinjaman
tersebut jatuh tempo pada tanggal __ ___________ ____;
2. Bahwa, sampai dengan tanggal jatuh tempo tersebut ternyata saya
belum juga dapat mengembalikan pinjaman saya kepada saudara
Wranggono;
3. Maka

saya

bersedia

mempertanggungjawabkan

hutang

saya

tersebut secara hukum.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan tanpa paksaan ataupun
tekanan dari pihak manapun.
Surabaya, __ ________ _____

( Dwi Anto )