PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM

BIDANG KEGIATAN:
PKM-GAGASAN TERTULIS

Diusulkan oleh:
M. Ilham
G841300
Septiadi
Mira Rusmiati
G841300
Nadya Meitary
G841300
72
Syifa Silfani
G841300

2013
2013
2013
2013

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

BOGOR
2015
PENGESAHAN PKM GAGASAN TERTULIS
1. Judul Kegiatan

2. Bidang Kegiatan
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap
b. NIM
c. Jurusan :
d. Universitas/Institut/Politeknik
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP
f. Alamat email

: PKM-GT

:
:
:
:
:

4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis

5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar
b. NIDN
c. Alamat Rumah dan No Tel./HP

: orang

:
:
:

Bogor, XX-April-2015
Menyetujui
Wakil/Pembantu Dekan atau
Kegiatan
Ketua Jurusan/Departemen/Program Studi/
Pembimbing Unit Kegiatan Mahasiswa
(__________________________)
(_________________________)
NIP/NIK.
NIM.
Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan/
Pendamping
Direktur Politeknik/
Ketua Sekolah Tinggi,
(__________________________)
(_________________________)
NIP/NIK.

Ketua Pelaksana

Dosen

NIDN.

DAFTAR ISI

RINGKASAN

PENDAHULUAN
Latar Belakang
Tujuan
Manfaat

GAGASAN
Kondisi
Penerapan
Desain Produk
Pemasaran
Metode Pelaksanaan
Seberapa Jauh Gagasan ini Dapat Memperbaiki Keadaan
Tantangan dalam Penge mbangan S istem
Asuransi ini
Pihak-pihak yang
terlibat

KESIMPULAN

DAFTAR PUSTAKA

Lampiran 1
BIODATA KETUA DAN ANGGOTA
Ketua
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin L/P
3. Program Studi
:
4. NIM
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. E-mail
:
7. Nomor Telepon/HP
Anggota 1
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin L/P
3. Program Studi
:
4. NIM
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. E-mail
:
7. Nomor Telepon/HP
Anggota 2
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin L/P
3. Program Studi
:
4. NIM
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. E-mail
:
7. Nomor Telepon/HP
Anggota 3
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin L/P
3. Program Studi
:
4. NIM
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. E-mail
:
7. Nomor Telepon/HP

:
:
:
:
:

:
:
:
:
:

:
:
:
:
:

:
:
:
:
:

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidak-sesuaian
dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk
memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan karya tulis
ini.
Bogor, XX April 2015
Pengusul/Pembimbing,

( Nama Lengkap )

Lampiran 2
Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas
No
.
1.
2.
3.
4.

Nama / NIM

Program
Studi

Bidang
Ilmu

Alokasi
Waktu

Uraian
Tugas

Lampiran 3

KOP PERGURUAN TINGGI

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ..
NIM
: ..
Program Studi
: ..
Fakultas : ..
Dengan ini menyatakan bahwa proposal (Isi sesuai dengan
bidang PKM) saya dengan judul:
.......................................................................................................
...................... ......
.......................................................................................................
.................. ..........
yang diusulkan untuk tahun anggaran ................ bersifat original
dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan
pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh
biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan
dengan sebenar-benarnya.
Bogor, XX-April-2015
Mengetahui,
Yang
menyatakan,
Pembantu Rektor/Ketua
Bidang kemahasiswaan,
Meterai Rp6.000
Cap dan tanda tangan Tanda tangan
( Nama Lengkap )
( Nama
Lengkap )
NIP/NIK.
NIM.