Anda di halaman 1dari 12

MAKALAH PBL 1

BLOK PALIATIF

Kata Pengantar
Puji syukur kami haturkan ke hadirat Tuhan YME karena berkat rahmatnya kami telah
menyelesaikan diskusi dan makalah Problem Based Learning ini. Terima kasih kami ucapkan
1

kepada fasilitator yang telah membantu kami dalam melaksanakan diskusi ini dan juga semua
pihak yang telah mendukung kami.
Laporan ini bertujuan untuk membantu memahami perawatan paliatif pada pasien kanker
terminal dan telah mengalami metastasis ke jaringan sekitarnya. Semoga laporan ini dapat
bermanfaat bagi semua pihak yang tertarik untuk meningkatkan pengetahuannya dan semoga
laporan ini dapat berguna bagi kemajuan ilmu pengetahuan.

Jakarta, September 2012


Penyusun

BAB I
Pendahuluan
1.1 Latar Belakang
Untuk menghadapi pasien terminal, dalam kasus ini adalah pasien kanker dan telah
bermetastasis, ditambah pula dengan usia yang telah menua (73 tahun), maka kita sebagai
mahasiswa kedokteran harus memiliki bekal pengetahuan apa saja yang dapat kita
lakukan untuk menolong pasien tersebut. Pengetahuan mendasar mengenai penyakitnya
serta bagaimana cara untuk meringankan apa yang dirasakan pasien tersebut perlu kita
ketahui secara menyeluruh. Semua hal tersebut akan dibahas dalam makalah ini.
1.2 Skenario
Seorang laki-laki usia 73 tahun dengan riwayat kanker prostat mengalami nyeri pada
punggung bawah progresif dalam 3 bulan terakhir. Nyeri menjalar sampai kedua tungkai
atas. Pasien mengaku intensitas nyeri yang dirasakan sangat hebat (VAS 10). Nyeri terasa
lebih berat saat berbaring terlentang dan pada setiap perubahan posisi. Pemeriksaan MRI
Lumbal menunjukkan proses infiltrasi (metastasis) dan destruksi vertebra terutama
Lumbal I, II, dan III disertai proses degeneratif.
1.3 Tujuan
Mengerti dan memahami perawatan paliatif pada pasien terminal kanker prostat
dengan metastasis vertebra dan disertai dengan nyeri yang sangat hebat.

Bab II
Isi
I.

Clarifying unfamiliar terms & concepts


Apakah yang dimaksud dengan VAS?

II.

Problem definition
1.
2.
3.
4.
5.
6.

III.

Apakah definisi dari nyeri?


Bagaimanakah gradasi tingkat nyeri (VAS)?
Bagaimanakah patofisiologi terjadinya nyeri?
Apakah yang dimaksud dengan perawatan paliatif?
Bagaimanakah tatalaksana perawatan nyeri?
Bagaimanakah penatalaksanaan holistic pada pasien terminal?

Brainstorming and arrange the explanation into a tentative solution


1. Dalam pembahasan awal kami, ada dua pengertian nyeri yang diungkapkan, yang
pertama yaitu nyeri merupakan sinyal yang berasal dari tubuh akan adanya bahaya
pada tubuh yang bersangkutan. Pendapat kedua yang diutarakan menyebutkan juga
bahwa nyeri merupakan perasaan subjektif yang dirasakan dan menimbulkan
penderitaan bagi orang yang merasakannya. Jadi menurut pendapat awal kami, nyeri
adalah suatu perasaan subjektif yang merupakan sinyal dari tubuh akan adanya hal
yang salah atau berbahaya pada tubuh dan hal tersebut menimbulkan penderitaan
pada orang yang merasakannya.
2. Menurut pemikiran awal kami, VAS merupakan alat ukur yang digunakan untuk
menilai derajat nyeri yang dirasakan pasien secara objektif. Skala VAS dari 0-10,
dengan 0 merupakan nyeri yang tidak terasa sama sekali dan 10 merupakan nilai
yang digunakan untuk menggambarkan nyeri yang maksimal. Ada teman kami juga
menyebutkan bahwa VAS mungkin dilihat dari ekspresi wajah salah satunya. Selain
metode VAS, pengukuran nyeri juga dapat dilakukan dengan menanyakan langsung
pada pasien Dari angka 0 sampai 10, nyeri yang dirasakan kira-kira di angka
berapa?.

3. Patofisiologi nyeri pada kasus di atas menurut kami ada dari beberapa faktor. Yang
pertama mungkin karena persarafan lumbal yang mempersarafi daerah tungkai atas
terangsang maka nyeri juga dirasakan penjalarannya pada tungkai atas. Kemudian
teman kami yang lain juga menyebutkan bahwa karena kanker prostat yang telah
4

mengalami metastasis ke organ sekitar maka sel kanker tersebut mulai merangsang
reseptor nyeri pada orang sekitar yang diserang, maka timbullah rasa nyeri. Ada pula
yang mengatakan bahwa karena fibrosis jaringan pada lokasi kanker prostat maka
ada penarikan jaringan sekitar dan tekanan oleh karena proses fibrosis tersebut
sehingga muncullah rasa nyeri pada jaringan sekitarnya. Untuk patofisiologi nyeri ini
kami masih belum jelas dan belum yakin akan pendapat kami, maka akan kami
perbaiki pada hasil pertemuan kedua nanti setelah melalui proses pembelajaran
kembali.
4. Perawatan paliatif menurut kami adalah perawatan yang ditujukan untuk
meringankan penderitaan pasien terminal yang tidak bertujuan untuk menyembuhkan
(cure) namun lebih ke arah membuat pasien tersebut merasa nyaman (care and
comfort). Paliatif ini berasal dari kata palium (bahasa latin) yang berarti meringankan
penderitaan dan nyaman. Perawatan paliatif ini memiliki manfaat untuk
meningkatkan kualitas hidup pasien terminal agar dapat menjalani kehidupan dengan
baik dan layak. Perawatan paliatif ini dapat dilakukan bersamaan dengan perawatan
kuratif, jadi tidak harus menunggu sampai pasien tidak dapat diobati lagi baru
dimulai perawatan paliatif, namun bisa dimulai sejak awal pengobatan untuk
mempersiapkan mental pasien dalam menghadapi penyakitnya dan juga memberikan
bimbingan dan kekuatan serta membuat keluarga juga dapat menerima keadaan
tersebut sehingga pada akhirnya diharapkan pengambilan keputusan dapat lebih
objektif dan demi kebaikan pasien. Jadi perawatan paliatif merupakan perawatan
yang menyeluruh, tidak hanya dalam bidang medis saja namun juga mencakup
bidang lain seperti psikologis, social, ekonomi, kerohanian dan hal-hal detail lain
yang berpengaruh dalam kehidupan pasien serta keluarganya. Dilihat dari penjelasan
diatas, perawatan paliatif selain dibutuhkan oleh pasien terminal juga dibutuhkan
untuk membantu keluarganya dalam merawat maupun men-support pasien.
5. Menurut teman kami, WHO telah mengeluarkan panduan penatalaksanaan
pengobatan nyeri berdasarkan urutan obat yang diberikan. Pada tahap awal, cukup
diberikan aspirin, paracetamol serta adjuvan. Tahap selanjutnya dapat diberikan
kodein + adjuvan. Apabila masih tidak mempan juga, baru yang terakhir diberikan
golongan opioid dan NSAID. Menurut pendapat teman kami yang lain, tatalaksana
bisa dipertimbangkan berdasarkan usia, prognosis penyakit serta derajat keparahan
penyakit, selain itu bisa juga dilihat berdasarkan fungsi organ tubuh yang mengatur
regulasi obat. Ada juga pendapat yang mengatakan bahwa aspek psikologis juga
5

berperan penting dalam tatalaksana, baik psikologis pasien sendiri maupun


psikologis keluarga. Comtohnya adalah sikap pasien dan keluarga dalam menerima
penyakit yang dihadapi.
6. Penatalaksanaan holistic pada pasien terminal dilihat dari kebutuhan pasien tersebut.
Kebutuhan yang utama dikatakan bahwa buatlah pasien tahu bahwa ia tidak
menjalani penderitaannya seorang diri, bahwa masih ada keluarga, teman, bahkan
dokter yang ikut menemani ia dalam menghadapi penyakitnya. Perlu diperhatikan
tingkat penerimaan pasien yang dapat dilihat dari sikap pasien sendiri atau
ditanyakan dahulu kepada keluarga pasien. Perlu juga inform consent terhadap setiap
tindakan pengobatan yang diberikan, jelaskan efeknya dan resiko yang mungkin
timbul apabila obat dinaikkan dosisnya dan lain sebagainya. Manfaat konsultasi
terhadap para ahli juga penting untuk men-support pasien maupun keluarganya.
7. Jenis-jenis nyeri yang kami ingat yaitu nyeri visceral, somatic, referred,
breakthrough (terobosan), radiate, neuropatic, psikologis.

8. Komponen assessment dalam kasus meliputi: jenis nyeri, derajat nyeri, treatment
planning, anamnesa, PF, PP, dll.

9. Terapi yang diberikan dapat berupa terapi medis dan terapi non-medis. Terapi medis
sendiri ada pembagiannya, dibagi berdasarkan terapi farmakologis dan nonfarmakologis.

IV.

Scematic problem
Kanker prostat

NYERI

Lokasi awal

Penjalaran

Intensitas

LBP

Tungkai atas

VAS 10

PP : MRI
Destruksi LI-LIII
Proses degeneratif

V.

Learning objectives
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Apa sajakah jenis-jenis nyeri?


Bagaimanakah patofisiologi nyeri?
Darimana sajakah sumber-sumber nyeri itu berasal?
Apa saja komponen dari assessment atau penilaian pada pasien kanker dengan nyeri?
Apakah yang dimaksud dengan VAS?
Apa sajakah terapi yang dapat diberikan?
Apakah yang dimaksud dengan perawatan paliatif?

VI.

Gather information and private study


18 September 2012 23 September 2012

VII.

Share the result of information gathering and private study


Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori
subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan
kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya
kerusakan.
Jenis-jenis nyeri pada kanker, dibagi berdasarkan:
A. Etiologi
Primer
7

- Disebabkan oleh keganasan itu sendiri


- Nyeri yang ditimbulkan dapat merupakan akibat dari:
a) Perluasan ke jaringan sekitarnya yang menyebabkan penekanan pada nociceptor
organ-organ tertentu atau saraf.
b) Tumor atau keganasan pada organ-organ berongga / berlumen yang menyebabkan
obstruksi pada rongga / lumen tersebut dan mendestruksi jaringan.
c) Tumor-tumor tertentu atau jaringan di sekitar tumor yang melepaskan paingenerating mediators sebagai respon metastasis atau invasi tumor, seperti pada
tulang.
1. Pengobatan / terapi yang diberikan
- Nyeri yang ditimbulkan dapat merupakan akibat dari:
a) Postsurgical chronic pain syndrome, seperti nyeri post-mastektomi, nyeri postthorakotomi, phantom limb pain, dsb.
b) Pemberian kemoterapi yang menyebabkan nyeri akut (intravenous infusion pain or
intraperitoneal infusion discomfort) atau beberapa sekuele nyeri (mukositis,
arthralgia, nyeri kepala). Agen kemoterapi seperti alkaloid vinka, cisplatin,
paclitaksel dapat menyebabkan neuropati perifer.
c) Pemberian radioterapi yang dapat melukai jaringan lunak atau struktur saraf
tertentu, sehingga terjadi mukositis, proktitis, enteritis, osteonekrosis, neuropati
perifer, dsb.
d) Agen anti kanker yang baru seperti terapi hormonal atau imunoterapi.
2. Debility / kelemahan
- Pasien kanker dapat menjadi inaktif atau menderita suatu kelemahan yang
berhubungan dengan kondisi nyeri.
- Beberapa keganasan berhubungan dengan peningkatan insidensi trombosis yang
dapat menyebabkan nyeri dan bengkak.
3. Non-malignant concurrent pathology
- Nyeri yang terjadi merupakan akibat dari proses penyakit yang benign dan terjadi
bersamaan dengan keganasan, seperti penyakit sendi degeneratif atau neuropati
diabetes.
- Maka dari itu, penting untuk diketahui riwayat medis pasien sebelumnya.
B. Patofisiologi
1. Nyeri nociceptive
- Terjadi akibat stimulasi nociceptive afferent pathway pada jaringan visceral atau
somatik, yang dapat terjadi akibat proses infeksi.
- Dibagi menjadi 2, yaitu:
a) Nyeri somatik
o Berasal dari struktur jaringan lunak yang non-neurologis dan non-visceral,
seperti tulang, otot, kulit, dan sendi.
o Sifat nyeri: well-localized, tajam/aching/berdenyut.
o Biasanya berhubungan dengan adanya perluasan kerusakan jaringan.
o Dibagi menjadi: nyeri somatik superfisial dan nyeri somatik profunda.
b) Nyeri visceral
o Berasal dari organ-organ dalam pada rongga thorax, abdomen, dan pelvis.
o Sifat nyeri: vague (samar-samar, tidak jelas), perasaan tumpul, sulit
terlokalisasi atau diffuse. Nyeri menjadi tajam/aching/berdenyut apabila
mengenai selaput / kapsul organ.
o Keganasan dapat menyebabkan obstruksi organ-organ berongga, distensi
dinding-dinding organ, atau peregangan selaput / kapsul organ-organ yang
8

solid / padat seperti pankreas atau hepar, dan dapat menyebabkan perluasan
ke mesenterium (berhubungan dengan reaksi inflamasi).
2. Nyeri neuropatik
- Terjadi akibat disfungsi atau keterlibatan lesi pada SSP atau perifer.
- Sifat nyeri: terbakar (burning), tersengat listrik (electric), tertusuk (pricking), atau
tertembak (shooting).
- Berhubungan dengan gangguan motorik, sensorik, dan otonom. Bisa terdapat
gejala gangguan sensorik seperti dysesthesia, hiperalgesia, allodynia.
- Nyeri biasanya terletak sesuai dengan pola dermatom atau pada area-area
persarafan yang terlibat secara patologis.
- Relatif kurang responsif terhadap golongan opioid, sehingga biasanya diberikan
golongan non-opioid seperti anti epilepsi, anti depressan, dan anti aritmia.
- Dibagi menjadi 3 berdasarkan akibatnya, yaitu:
a) Kompresi saraf
o Sifat nyeri: terbakar (burning), tertusuk (pricking), seperti tersengat listrik.
o Nyeri biasanya terletak pada area yang dipersarafi oleh saraf-saraf perifer
atau pleksus atau spinal nerve root yang tertekan.
b) Deafferentiation nerve injury
o Tipikal: gangguan sensasi pada area yang dipersarafi oleh saraf-saraf
perifer atau pleksus atau spinal nerve root yang mengalami kerusakan.
o Sifat nyeri: terbakar (burning), tertusuk (pricking), seperti tersengat listrik,
tertembak, stabbing.
o Bisa terdapat dysesthesia atau allodynia.
c) Sympathetically mediated
o Gejala yang berhubungan antara lain vasodilatasi, peningkatan suhu kulit,
pola keringat yang abnormal, tropic changes, allodynia.
o Lokasi nyeri serupa dengan distribusi dermatom saraf-saraf perifer, tapi
berdasarkan pola persarafan sympathetic-vascular.
o Konfirmasi diagnosis dengan selective sympathetic block, yang juga dapat
digunakan untuk terapi.
3. Mixed pathophysiologic classes of pain
- 31% pasien dengan keganasan mengalami nyeri campuran antara nyeri nosiseptif
dan nyeri neuropatik.
- > 2 mixed pathophysiologic classes of pain ditemukan pada 70% pasien dengan
keganasan tahap lanjut.
4. Nyeri psikogenik
- Hanya dapat didiagnosis setelah mengeksklusi kemungkinan jenis-jenis nyeri
lainnya.
- Dipengaruhi oleh faktor psikologis.
- Pada pasien dengan keganasan jarang ditemukan nyeri psikogenik yang murni
sebagai penyebab nyeri, hampir seluruh pasien dengan keganasan mengalami
nyeri akibat tumor-related pathology.
C. Lokasi
- Dibagi menjadi: kepala dan leher, chest wall syndromes, vertebral and radicular
pain, nyeri abdomen dan pelvis, nyeri ekstremitas.
- Hal ini mempengaruhi cara pemberian terapi invasif tertentu, seperti terapi radiasi
eksternal, neurolytic blocks, electrical stimulation, pemberian obat-obat tertentu
sesuai targetnya.
D. Waktu
9

1. Akut
- Bisa akibat kemoterapi atau radioterapi.
- Dapat merupakan indikator untuk menunjukkan adanya lesi metastasis yang baru
atau adanya komplikasi yang serius akibat keganasan, seperti fraktur patologis.
- Dilakukan evaluasi yang komprehensif untuk mengetahui sumber nyerinya.
2. Breakthrough
- Suatu gejolak nyeri dimana nyeri dasarnya terkontrol dengan baik menggunakan
regimen analgesik yang teratur.
- Prevalensi semakin meningkat.
3. Kronik
- Jika nyeri menetap > 3 bulan, seperti chronic post therapy syndromes.
- Tipikal: akibat tumornya langsung.
- Sering menyebabkan gangguan fisik dan psikis pada pasien dengan keganasan.
E. Tingkat keparahan
- Dibagi menjadi: ringan, sedang, berat.
- Menunjukkan ukuran tumor, lokasi, dan luasnya destruksi jaringan akibat tumor.
- Sebaiknya diketahui intensitas nyerinya sebagai panduan pemberian terapi
analgesik (WHO three-step cancer pain ladder).

10

BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan
Saran

11

DAFTAR PUSTAKA

12