Anda di halaman 1dari 21

BAB I

PENDAHULUAN

Nyeri merupakan bentuk pengalaman sensorik dan emosional yang tidak


menyenangkan yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan atau
cenderung akan terjadi kerusakan jaringan atau suatu keadaan yang menunjukkan
kerusakan jaringan. Berdasarkan batasan tersebut, terdapat 2 asumsi mengenai
nyeri yakni pain with nociception dan pain without nociception. Nyeri selain
menimbulkan penderitaan juga memiliki fungsi lain sebagai mekanisme proteksi,
defensif dan penunjang diagnostic.1
Pada strategi penanganan nyeri mengikuti WHO Three-step Analgesic
Ladder, langkah awal pemberian obat untuk nyeri menggunakan obat analgesik
non opioid terlebih dahulu. Kemudian apabila nyerinya masih tidak tertangani
pada langkah kedua dapat diberikan tambahan berupa obat opioid lemah misalnya
kodein. Jika nyeri tersebut masih menetap, maka pada langkah ketiga disarankan
untuk menggunakan opioid keras seperti morfin untuk mengatasi nyeri tersebut.
Pada nyeri kronik mengikuti dari langkah awal ke langkah ketiga sedangkan pada
nyeri akut sebaliknya mengikuti dari langkah ketiga ke langkah awal. Pada WHO
Three-step Analgesic Ladder yang sudah dimodifikasi, ditambahkan langkah
keempat yang direkomendasikan untuk krisis nyeri kronik. Langkah keempat ini
dapat melibatkan suatu prosedur yang invasif seperti tindakan bedah, blok saraf,
sampai dengan penggunaan PCA (patient-controlled analgesia).2
PCA kini menjadi suatu metode penanganan nyeri yang memiliki efikasi dan
efektif bagi pasien walaupun memiliki risiko yang tinggidimana pasien dapat
mengadministrasikan suatu dosis kecil obat analgesik secara mandiri dengan cara
menekan tombol PCA. PCA juga tidak harus menggunakan alat infus yang
mutakhir dan mahal. Berbagai obat analgesik dapat diberikan dalam berbagai rute
(contohnya : oral, subkutan, epidural kateter saraf perifer, intravena atau
transdermal). Pada tulisan ini akan dibahas gambaran umum tentang PCA serta
beberapa rute dari PCA yang dapat biasa digunakan.1,3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi PCA


Salah satu metode yang paling umum untuk analgesia pasca bedah adalah
melalui patient-controlled analgesia (PCA).1 Pendekatan yang khas untuk
mengelola opioid dapat melalui pompa infus, obat-obatan dan cara lainnya
yang tersedia. PCA juga menjadi manajemen andalan yang digunakan untuk
anak-anak

oleh

karena

keamanan

dan

efikasi.2

PCA juga

sering

dideskripsikan sebagai suatu yang jelas, efiesien dan sederhana sehingga


disarankan kepada APS untuk menggunakannya secara spesifik dan berbeda
dengan para non APS.1,3
Patient-controlled

analgesia

(PCA)

biasanya

diasumsikan

untuk

digunakan sesuai kebutuhan, kadang-kadang, PCA merupakan pemberian


opioid intravena dibawah kontrol dari pasien (dengan atau tanpa terpasang
infus kontinyu).

Teknik ini didasarkan pada penggunaan pompa infus

mikroprosesor terkontrol yang mengirimkan dosis opiod yang sudah


terprogram saat pasien menekan tombol PCA. PCA merupakan sebuah
kerangka konsep untuk penyaluran analgesik. Konsep dari PCA tidak terpaku
hanya pada satu kelas dari analgesik atau satu rute atau model dari pemberian.
PCA juga tidak harus menggunakan alat infus yang mutakhir dan mahal.
Berbagai obat analgesik dapat diberikan dalam berbagai rute (contohnya :
oral, subkutan, epidural kateter saraf perifer, intravena atau transdermal)
dapat dipertimbangkan penggunaan PCA jika diberikan secepatnya saat
pasien membutuhkan analgesik dalam jumlah yang efisien.1,3
Nyeri akut yang kurang tertangani dengan baik dan akhirnya menjadi
kronis pada seperempat abad terakhir dan berlanjut sampai sekarang semakin
lama semakin bertambah. Metode tradisional dari opioid melalui IM dan
didapatkan pada 50% pasien masih mengalami nyeri setelah operasi.
Publikasi dari Marks and Sachars landmark pada tahun 1973 mengatakan
perlunya perubahan persepsi dari para praktisi terhadap keakuratan dari

praktek konvensional analgesic. Tidak hanya pada studi ini yang mengatakan
bahwa proporsi pada pasien rawat inap yang masih kurang perawatan, studi
lain juga mengutarakan bahwa dokter dan perawat masih salah informasi dan
kurang dalam pengalaman terhadap efektifitas penggunaan analgesik
opioid.1,3
Roe merupakan yang pertama mendemonstrasikan, pada tahun 1963
bahwa dosis kecil intravena dari opioid lebih efektif terhadap nyeri daripada
injeksi IM konvensional. Sesudah itu, Sechzer, penemu yang sesungguhnya
dari PCA mengevaluasi respon analgesic pada opioid intravena dosis kecil
yang diberikan pada pasien oleh perawat pada tahun 1968 setelah itu oleh
mesin pada tahun 1971. Kenyataannya, frekuensi pemberian dari opiod dosis
intravena oleh perawat pada sejumlah besar pasien dikatakan tidak praktis
dan menghabiskan banyak biaya. Akhirnya, pada akhir 1960 dimulai
perkembangan dari teknologi PCA. Alat prototype dikembangkan oleh
Sechzer, Forrest et al Demand Dropmaster dan Keeri Szanto (Demanlg).
Pada tahun 1976, pompa PCA pertama kali tersedia secara komersial,
dikembangkan di Welsh National School of Medicine. Sejak itu, alat PCA
mengambil peran penting pada teknologi, mudah digunakan, fleksibel, dan
mudah dipindahkan.1,3
2.2 Metode PCA
PCA memiliki beberapa metode pemberian. Dua metode yang biasa
digunakan adalah demand dosing (dosis tetap yang diberikan oleh pasien
sendiri secara intermitten) dan infus kontinyu ditambahkan dengan demand
dosing (kecepatan infus tetap sesuai dengan demand dosing pasien).
Belakangan ini semua alat PCA menawarkan kedua metode tersebut.1
Untuk semuda metode dari PCA, terdapat beberapa variable dasar: dosis
awal, demand dosing, lockout interval, tetesan infus, limited 1 jam dan 4 jam.
Dosis awal dapat dititrasi saat PCA diaktifkan oleh petugas pengatur PCA
(bukan pasien). Demand dosing dapat digunakan oleh perawat di unit
pelayanan pasca anestesi untuk mentitrasi opiod atau oleh perawat pasca
operasi untuk mengatur dosis ulang. Demand dosing (kadang disebut

inkremental atau dosis PCA) adalah jumlah dari analgesik yang diberikan
kepada pasien pada saat pasien menekan tombol PCA.1,3
Untuk mencegah penggunaan yang melebihi dosis oleh karena
penggunaan yang terus menerus, semua alat PCA menggunakan lockout
interval (atau tunda), yang merupakan jangka waktu setelah kebutuhan pasien
terpenuhi dimana alat PCA tidak akan memberikan dosis kebutuhan lainnya
(bahkan jika pasien menekan tombol PCA). Infus awal atau infus lanjutan
merupakan tetesan konstan infus yang diberikan pada saat pasien
mengaktifkan demand dosing. Beberapa alat memperbolehkan untuk
memasukan limit 1 jam dan atau 4 jam, dengan tujuan untuk membatasi
pasien melebihi dari interval 1 jam atau 4 jam. Para pendukung berpendapat
bahwa batasan ini memberikan keamanan tambahan, namun pada sisi kontra
berpendapat bahwa tidak ada data yang mendemonstrasikan tentang
keamanan tersebut.1,3
2.3 Variabel Penggunaan PCA
Karakteristik pasien yang mempengaruhi penggunaan PCA dapat dilihat
melalui umur, jenis kelamin, berat badan. Karakteristik individual pasien
seperti umur, jenis kelamin, dan berat badan sering dianggap faktor penting
yang mempengaruhi berbagai farmakologi dari terapi. Umur mempengaruhi
dosis opioid dimana jenis kelamin dan berat badan tidak. Burns et al
menyetujui bahwa terdapat pengaruh dari usia pada kebutuhan IV-PCA. 100
orang pasien dalam operasi upper abdominal menggunakan IV-PCA untuk
diberikan dosis peningkatan dari morfin sebanyak 0.02 mg/kg, dengan
lockout interval selama 2 menit (tanpa infus kontinyu). Konsumsi morfin
menurun pada jenis kelamin laki-laki dan perempuan diatas 24 tahun. Dosis
morfin yang digunakan adalah 75 mg pada usia 20 30 tahun dan 30 mg
pada usia 60 70 tahun. Macintyre dan Jarvis juga menemukan hasil yang
mirip dari alat prediksi kebutuhan morfin pada 24 jam pertama pasca operasi
(jumlah kebutuhan morfin dalam 24 jam setelah dosis loading awal) adalah
usia pasien. Kebutuhan morfin yang diharapkan selama 24 jam pertama untuk
pasien usia > 20 tahun bisa diperkirakan dengan melalui : kebutuhan morfin

(mg) = 100 ditambah dengan usia (tahun) dimana secara signifikan


berkurangnya dosis opioid dibutuhkan pada lansia, Auburn et al menjelaskan
bahwa titrasi dari morfin intravena adalah sama pada lansia dan pasien muda.
Burns menemukan tidak adanya korelasi antara konsumsi morfin dan berat
badan pasien antara 40100 kg.1
Toleransi opioid dan nyeri kronis meningkatkan kebutuhan akan PCA
opioid intravena. Walaupun, IV-PCA dapat digunakan secara baik pada saat
pasca operasi pada pasien dengan toleransi opioid, penggunaan dari teknik
analgesic regional

dan terapi adjuvant sebaiknya dipertimbangkan pada

pasien pasien tersebut. Perhatian lebih harus diberikan untuk pasien yang
telah menggunakan opioid secara kronis, paling tidak diberikan dosis yang
sama diawal untuk mempertimbangkan penambahan kebutuhan dosis pasca
operasi. Pasien dengan nyeri kronis secara konsisten dilaporkan memiliki
angka nyeri pasca operasi yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien
tanpa nyeri kronis.1
Keputusan seorang individu untuk menekan tombol PCA menunjukkan
adanya suatu ketakutan, kebingungan, atau faktor psikologis yang akan
mengganggu farmakodinamik sehingga pasien mungkin mendapatkan nyeri
yang lebih buruk atau tidak dapat mencapai manfaat maksimum dari PCA.
Individu dengan control internal locus memandang hasil penguatan yang
didapat berasal dari tindakan mereka sendiri. Individu dengan control locus
eksternal memandang bahwa hasil penguatan berasal dari keberuntungan,
kebetulan, nasib, atau intervensi orang-orang kuat.1
Walaupun opioid digunakan untuk menghilangkan rasa nyeri pada
pasien, PCA sendiri memberikan efek lain kepada pasien yang dapat
mempengaruhi penggunaan PCA oleh pasien. Manfaat

Anti cemas dan

gangguan mood dari opioid berkontribusi terhadap keinginan pasien


menggunakan alat PCA lebih sering lagi. Pada kenyataannya, Taenzer
melaporkan bahwa kebutuhan terhadap opioid pasca operasi memiliki
korelasi yang lebih kuat dengan kecemasan pasca operasi dibandingkan
dengan intensitas nyeri. Korelasi yang signifikan antara mood pasca operasi
dan penggunaan perjam dari analgesic ditemukan Jamison, pada studi yang

sama, ratio dosis / kebutuhan dan penggunaan analgesic per jam tidak
terdapat hubungannya dengan tingkat nyeri. Walaupun jumlah yang besar dari
opioid mungkin berkontribusi terhadap depresi pasca operasi, sehingga
kemungkinan pasien menggunakan PCA tidak hanya untuk kebutuhan
analgesic, namun juga untuk menurunkan cemas dan meningkatkan mood
mereka.1,4
Pasien mungkin dapat mengalami kegagalan untuk mencapai efek
analgesia yang adekuat jika dosis demand yang di resepkan terlalu kecil.
Namun, pasien tidak memiliki kemampuan untuk meningkatkan dosis jika
merasa obat analgesia tersebut tidak optimal. Kebalikannya, dosis demand
yang terlalu besar menghasilkan efek samping yang tidak menyenangkan.
Metode untuk menurunkan masalah terus melalui komponen

patient

control dari PCA, secara spesifik dengan memberikan pasien sedikit kontrol
untuk ukuran dosis. Dosis yang lebih besar dengan lockout interval yang
sama dapat memberikan hasil yang cepat terhadap control nyeri, dimana pada
dosis yang kecil dapat meminimalkan efek samping yang tidak diinginkan
saat menghadapi lebih banyak lagi nyeri ringan. Kedua variasi dari inter dan
intraindividual pada dosis yang dibutuhkan dapat diakomodasikan selama
mempertahakan keamanan dari konsep PCA yang sebenarnya.1,3,5
Penggunaan oksigen direkomendasikan sebagai suplemen pada pasien
yang sudah terbiasa menggunakan PCA untuk manajemen nyeri pascaoperasi.
Walaupum terlihat sebagai saran yang sederhana, namun dilihat dari beberapa
pasien yang mengalami nyeri pasca pembedahan yang lebih berat pada
malam pertama dan menggunakan banyak morfin.7 Tingkat depresi nafas
pada pasien yang menggunakan PCA mungkin lebih tinggi dibandingkan
dengan yang telah dilaporkan.8 PCA yang diberikan oleh proxy masih sangat
kontroversial karena efek dari depresi nafas. 9 Dosis rendah dari Tramadol
merupakan tambahan pada morfin dalam PCA pada pasien psca pembedahan
abdominal. Pasien dengan penggunaan Tramadol memiliki dosis konsumsi
morfin yang lebih sedikit pada 24 48 jam dan dilaporkan secara signifikan
memiliki efikasi yang lebih baik. Tidak ada bukti efek samping yang
meningkat pada pemakaian tramadol.10 Hiperalgesia atau toleransi akut dapat

ditimbulkan oleh karena penggunaan dosis yang berlebihan dari opioid. Telah
dilaporkan bahwa ketamine dapat meningkatkan efek analgesic dari morfin
dan menurunkan efek samping dan menghambat terjadinya toleransi.11
2.4 Administrasi PCA
2.4.1 PCA Intravena (IV-PCA)
Hampir seluruh instrumen IV-PCA menggunakan opioid, dengan yang
tersering digunakan adalah morfin. Mekanisme kerja opioid parenteral
dapat dibagi menjadi 3 macam menurut ikatannya dengan reseptor opioid: agonis murni, agonis parsial, dan agonis-antagonis.1,12
Agonis opioid murni adalah pilihan utama untuk manajemen nyeri
akut karena obat-obatan ini berikatan penuh terhadap reseptor -opioid.
Morfin, hidromorfon, fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil, dan
meperidin masuk dalam golongan ini. Setiap agonis murni memiliki
equianalgesic doses masing-masing, contohnya efektivitas 10 mg
morfin setara dengan 2 mg hidromorfon setara dengan 100 mg
meperidin. Opioid dapat menyebabkan sedasi, depresi nafas, mual,
muntah, pruritus, dan ileus paralitik. Efek samping tersebut akan
berbeda pada setiap pasien; pasien A bisa mengalami mual-muntah
yang hebat dengan morfin sedangkan pasien B bisa hanya mual ringan.
Metabolit dan eliminasi agonis murni berbeda-beda, sehingga
pemilihannya sangat bergantung pada kondisi pasien.1
Tabel 1. Regimen IV PCA Opioid yang Umum Dipakai1
DemandContinous-Basal
Obat
Lockout Interval
Dose
Morfin
1-2 mg
6-10 menit
0-2 mg/jam
Hidromorfon 0,2-0,4 mg
6-10 menit
0-0,4 mg/jam
Fentanil
20-50 g
5-10 menit
0-60 g/jam
Sufentanil
4-6 g
5-10 menit
0-8 g/jam
Meperidin
10-20 mg
6-10 menit
0-20 mg/jam
Tramadol
10-20 mg
6-10 menit
0-20 mg/jam
Mekanisme kerja agonis-antagonis opioid adalah sebagai agonis
reseptor -opioid dan antagonis reseptor -opioid. Obat-obatan

golongan ini dikatakan lebih aman, namun hanya bila diberikan dalam
dosis yang sangat besar. Contohnya antara lain butorfanol, nalbufin, dan
pentazokin. Efek analgesia dari agonis-antagonis lebih rendah
dibanding agonis opioid murni. Sesuai namanya, agonis opioid parsial
tidak sepenuhnya berikatan dengan reseptor -opioid, sehingga efek
analgesianya lebih rendah dan jarang dipakai untuk IV PCA. Contohnya
antara lain buprenorfin dan dezokin.1

Gambar 1. Rekomendasi Pemberian IV-PCA Morfin1


Sampai saat ini, belum ada regimen first-line untuk pemberian IVPCA agonis opioid murni. Pemilihan obat dan pemberian dosisnya
masih bergantung pada pengalaman anastesiologis itu sendiri.
Komponen penting dari terapi PCA adalah titrasi yang tepat untuk

mencapai efek analgesia awal. Morfin 2-4 mg (atau obat lain yang
ekuivalen) diberikan sebagai dosis loading awal, dapat diulang setiap 510 menit sampai skala nyeri <4 dari 10 atau sampai penurunan laju
respirasi (<12 kali/menit) mengindikasikan untuk menghentikan
pemberian

morfin.

Apabila

perbaikan

nyeri

dianggap

sudah

memuaskan, dosis dilanjutkan lalu diturunkan perlahan-lahan dan


diganti dengan analgetik oral.1,12,13
Jika

pasien

mengeluh

nyerinya

tidak

berkurang

dan/atau

pengukuran skala nyeri berulang kali menunjukkan >4 dari 10,


pemberian bolus dan peningkatan demand-dose bisa dilakukan.
Penyebab yang sering adalah administrasi obat yang kurang baik,
misalnya pasien tidak tahu kapan harus menekan tombol atau infusion
tube yang melilit. Setelah mengkonfirmasi bahwa pasien sudah
mendapat 2-3 dosis per jam dan sedasi tidak terlalu kuat, berikan dosis
bolus morfin 3-4 mg dan tingkatkan demand-dose menjadi 1,5-2 mg.
Peningkatan dosis ini harus didiskusikan, apakah pasien lebih memilih
nyerinya berkurang namun efek samping lebih berat atau tidak. Apabila
efek sedasi sangat kuat, perlu ditambahkan analgesik non-opioid agar
dosis opioid yang dibutuhkan berkurang.1
Minimal 4 jam setelah peningkatan demand-dose, administrasi
continuous basal-infusion ditambahkan. Basal-infusion ini diturunkan
perlahan-lahan mengingat kebutuhan opioid pasien akan berkurang
seiring waktu. Hal penting yang harus diingat adalah total dosis basalinfusion tidak boleh >50% dari total kebutuhan opioid. Pemberian IVPCA opioid seperti gambar di atas tidak berlaku pada pasien dengan
penggunaan opioid lama atau nyeri kronis.1
Morfin
Morfin adalah obat yang paling sering dipakai pada IV PCA. Metabolit
aktif yang dihasilkan morfin, morfin-6-glukoronida (M6G), juga
menyebabkan analgesi, sedasi, dan depresi nafas. Eliminasi morfin
melalui proses glukoronidasi, sedangkan metabolitnya dieliminasi di
ginjal. Maka dari itu, serum kreatinin sebaiknya lebih dari 2 mg/dL

pada setiap pasien dengan pemberian morfin, terutama akibat efeknya


yang membuat depresi nafas. Loading-dose awal yang diberikan
umumnya 2-4 mg dengan demand-dose 1-2 mg. Penambahan Obat Anti
Inflamasi Non-steroid (OAINs) dikatakan bisa mengurangi dosis
pemakaian morfin.1,14,15,16,17
Hidromorfon
Salah satu alternatif bagi pasien dengan gangguan ginjal adalah
hidromorfon. Metabolisme obat ini berlangsung di hati dan diekskresi
sebagai metabolit inaktif. Hidromorfon adalah derivat semisintetik dari
morfin. Hidromorfon hampir enam kali lebih poten daripada morfin,
jadi dosis hidromorfon 0,2-0,4 mg bisa disetarakan dengan 1 mg
morfin. Selain itu, hidromorfon bisa mencapai puncaknya dalam plasma
setelah 20 menit, sedangkan morfin sekitar 90 menit.1,16
Oksikodon
Efek farmakologis oksikodon serupa dengan morfin, yaitu bersifat
agonis selektif terhadap reseptor -opioid dan -opiod. Oksikodon
bersifat lebih poten terhadap nyeri viseral, sedasi lebih minimal, dan
masa kerja lebih lama dibandingkan dengan morfin, dengan rasio
potensi 2:3. Dosis yang sering digunakan adalah 0,015 mg/kgBB. Efek
samping obat ini yaitu mual, muntah, sedasi, dan pruritus.18
Fentanil
Fentanil adalah analgesik opioid yang bersifat short acting dengan
onset kerja yang cepat karena sifatnya yang lipofilik. Ekskresi obat ini
tidak melalui ginjal, sehingga aman bagi pasien dengan gangguan
ginjal. Fentanil dianggap 80-100 kali lebih poten daripada morfin; efek
dari 25-30 g fentanil ekuivalen dengan 1 mg morfin. Dosis yang
dipakai bervariasi mulai dari 20 hingga 50 g, dengan rekomendasi
dosis efektif sebesar 40 g. Konsentrasi fentanil plasma efekif adalah
0,7-1,2 g/mL. Konsentrasi yang berlebihan sering dikaitkan dengan
depresi nafas yang berat, terutama jika lebih dari 2 g/mL. Mual dan
muntah merupakan efek samping utama, dengan tingkat keparahan

10

yang berbeda. Efek samping lainnya yang dapat muncul yaitu sedasi
atau dizziness.1,19,20
Sufentanil
Sufentanil umumnya diberikan dengan dosis 4-6 g. Oleh karena efek
kerjanya yang singkat, sufentanil sering dikombinasikan dengan
analgesik lainnya sebagai background infusion.1
Remifentanil
Struktur dari analgesik ini serupa dengan fentanil, yang bersifat ultrashort acting dengan onset kerja cepat dan tanpa metabolit aktif. PCA
Remifentanil sering dipilih pada operasi kehamilan karena onset
kerjanya yang singkat cocok untuk kondisi nyeri hebat episodik serta
efek samping terhadap ibu maupun bayi sangat minimal. Tanpa
background infusion, fungsi analgesik dari obat ini bersifat inkomplit
mengingat onset kerjanya yang sangat singkat. Dosis bolus inisial yang
diberikan adalah 20 g, dan dinaikkan perlahan-lahan sampai 40-70
g.1,21
Meperidine
Salah satu opioid yang juga agonis reseptor -opioid adalah meperidin,
dan biasanya dipakai apabila pasien intoleran terhadap agonis reseptor
-opioid lainnya. Obat ini memiliki metabolit yang neurotoksik yaitu
normeperidin, yang tidak memiliki efek analgesik dan dieliminasi di
ginjal. Akumulasi dari normeperidin mengeksitasi susunan saraf pusat,
menyebabkan kecemasan, tremor, sampai kejang grand-mal. Meperidin
dikontraindikasikan secara absolut pada pasien dengan gangguan ginjal,
epilepsi, dan penggunaan obat Monoamine Oxidase Inhibitor (MAOIs).
Dosis 10 mg/kgBB/hari selama tidak lebih dari 3 hari dikatakan sebagai
dosis maksimum yang masih aman bagi pasien. Potensi meperidin
sekitar sepersepuluh dibandingkan morfin, jadi 10-20 mg meperidin
setara dengan 1 mg morfin. Penggunaan meperidin sering dihindari
pada operasi kehamilan karena memberikan efek samping pada
neonatus, terutama depresi nafas yang bisa dilihat dari penurunan skor
APGAR.1,21

11

Tramadol
Tramadol bekerja di susunan saraf pusat dengan mekanisme analgesik
opioid dan non-opioid. Ikatan obat ini dengan reseptor -opioid jauh
lebih lemah dibandingkan morfin. Sedangkan metabolitnya, mono-Odesmetil (M1), memiliki afinitas lebih besar pada reseptor tersebut,
sehingga diduga metabolit inilah yang menyebabkan efek sedasi.
Mekanisme non-opioid yang berlangsung yaitu menghambat ambilan
norepinefrin dan serotonin. Potensi tramadol sekitar seperenam sampai
sepersepuluh dari morfin; dosis 10-20 mg tramadol hampir setara
dengan 1 mg morfin. Dosis bolus inisial yang disarankan adalah 2,5
mg/kgBB, kemudian diturunkan untuk demand-dose. Konsumsi aspirin
sebagai adjuvan dikatakan mampu mengurangi dosis tramadol. Pada
penggunaan tramadol, efek samping opioid seperti sedasi, depresi nafas,
dan adiksi dikatakan lebih rendah. Dua studi mengatakan bahwa efek
mual dan muntah pada penggunaan tramadol lebih berat dibandingkan
morfin.1,22,23
Anestesi Lokal
Anestesi lokal juga bisa digunakan dalam PCA, terutama untuk
mengurangi penggunaan opioid akibat efek sampingnya. Potensi obat
ini tidak lebih baik daripada opioid dalam mengurangi nyeri, bahkan
pasien dengan PCA anestesi lokal sering memerlukan rescue injection
opioid. Contoh dari anestesi lokal ini yaitu ropivakain dan bupivakain.
Ropivakain 0,2% digunakan secara IV dengan dosis maksimal 60 mL/6
jam. Obat-obat ini bekerja di perifer dengan menghambat pelepasan
mediator inflamasi dan di sentral dengan memodifikasi respon kornu
posterior. Penggunaan anestesi lokal sangat jarang dilakukan, oleh
karena tempat administrasi obat yang optimal (di atas/di bawah fasia,
variasi panjang luka) masih belum disimpulkan.24,25,26
Lornoxicam
Obat Anti Inflamasi Non-steroid (OAINs) bersifat efektif sebagai
analgesik bagi pasien pasca-operasi, baik digunakan sendiri maupun
dikombinasikan dengan opioid. Contoh dari OAINs yaitu lornoxicam,

12

yang memiliki struktur enolic acid serupa dengan piroxicam dan


tenoxicam. Half-life lornoxicam sekitar 3-5 jam, yang menunjukkan
obat ini cocok untuk nyeri akut. Apabila dibandingkan dengan morfin,
lornoxicam memiliki onset kerja yang lebih lama dan efek analgesik
yang lebih rendah. OAINs biasanya dipakai untuk mengurangi
pemakain opioid akibat efek sampingnya.27
2.4.2 PCA Epidural
Epidural-PCA adalah rute administrasi PCA yang paling sering dipakai
setelah IV-PCA. Sesuai namanya, obat-obatan diadministrasikan secara
titrasi ke ruang epidural pasien. Beberapa kelebihan epidural-PCA
dibandingkan Continuous Epidural Infusion (CEI) antara lain efek
analgesia yang lebih baik dan dosis pemakaian analgesik epidural yang
lebih sedikit, sehingga efek samping minimal seperti blok simpatik dan
blok motorik.
Belum ada variabel standar untuk pemberian epidural-PCA, yang
meliputi demand-dose, lockout interval, dan continuous infusion.
Regimen yang dipakai umumnya anestesi lokal dengan demand-dose 24 ml dikombinasikan dengan opioid konsentrasi rendah, dengan lockout
interval 10-20 menit. Efek analgesik dari kombinasi ini lebih baik
dibandingkan hanya menggunakan lokal anestesi saja. Lokal anestesi
yang dipakai bersifat long-acting dengan konsentrasi rendah, misalnya
bupivakain 0.05-1.25%, levobupivakain 0.05-1.25%, dan ropivakain
0.1-0.2%. Opioid yang dipilih biasanya yang bersifat llipofilik seperti
fentanil atau sufentanil, namun opioid hidrofilik juga terkadang dipakai.
Dosis continuous infusion 3-10 ml/jam biasanya digunakan jika
demand-dose

lebih

kecil

atau

pasien

geriatri.

Banyak

studi

menyarankan untuk selalu memberikan continuous infusion pada


epidural-PCA untuk mencapai manfaat analgesia yang optimal dan
mempertahankan efek blok neural.
2.4.3 PCA Kateter Saraf Perifer
Penggunaan teknik perineural dan teknik kateter insisi semakin sering
digunakan untuk menangani nyeri pasca operasi pada pasien rawat inap

13

maupun rawat jalan. Teknik kateter telah diteliti paling banyak pada
blok pleksus brakialis, khususnya pada pasien dengan operasi bahu
yang baru. Teknik yang biasa digunakan adalah continuous infusion dari
anestesi luka. Namun, patient-controlled regional analgesia (PCRA)
memungkinkan pasien untuk mengatur variasi dari intesitas dan durasi
dari nyeri pasca operasi dan meminimalisir gangguan dari lockade
motoric dan sensorik. Anestesi local pleksus brakialis PCRA telah
digunakan dengan sukses untuk analgesic setelah operasi tangan dan
operasi bahu. Kateter saraf femoralis PCRA dapat digunakan untuk
analgesic pada hampir seluruh operasi termasuk femur, knee, kulit paha
anterior,lateral, dan medial, dan juga bagian kaki medial distal.
Singelyn dan Gouverneur menemukan bahwa dosis yang lebih kecil
pada infus lanjutan dan bolus PCRA, dibandingkan dengan hanya
pemberian infus lanjutan dapat menurunkan konsumsi dari local
anastesi tanpa mengganggu penurunan intensitas nyerinya. PCRA
melalui kateter saraf sciatic popliteal kontinyu yang dipasang pada
fossa popliteal juga menunjukkan keamanan dan keefektifan dalam
mengobati nyeri setelah operasi kaki.1
2.4.4 PCA Transdermal
Metode non-invasif baru dari PCA menawarkan keuntungan logistic
untuk pasien dan staf perawat, meminimalkan keperluan untuk akses
vena dan kesulitan dalam memprogramkan pompa. Iontophoresis
(elektrotransport) mengirimkan obat yang dapat terionisasi, seperti
fentanyl HCL, melalui kulit dengan mengaplikasikan field elektrikal
eksternal dan memperbolehkan administrasi dari obat yang sesuai
dengan kebutuhannya. Penggunaan teknologi dari fentanyl HCL patient
controlled transdermal system (PCTS) telah berkembang menjadi suatu
teknologi yang pregrogrammed, self-contained, self adhesive, on
demand drug delivery system. Sistem ini menggunakan teknologi
terbaru rendah elektrik yang tidak terdekteksi (E- TRANS, ALZA Corp,
Mountain View,CA) untuk memberikan 40 ug fentanyl dalam periode 10
menit. Alat ini memperbolehkan sampai 6 dosis kebutuhan perjam dan

14

sampai 80 dosis kebutuhan dalam 24 jam, setelah itu alat dapat


dimatikan dan diganti. Untuk mengaktifkan dosis kebutuhan, pasien
menekan tombol demand sebanyak 2 kali dalam 1 detik. Sebuah
tampilan LCD menginformasikan kepada pasien saat dosis selanjutnya
siap untuk permintaan dan jumlah dosis yang akan diberikan.1
Keamanan dan efikasi dari 40 ug fentanil HCL PCTS on demand
telah dibandingkan dengan alat yang berisi placebo untuk nyeri pasca
operasi sampai 24 jam setelah pembedahan mayor abdominal, ortopedi,
atau torakal pada 205 pasien. Penggunaan dari 40 ug fentanil HCL
PCTS menghasilkan skor nyeri Visual Analog Scale yang lebih rendah
dibandingkan dengan placebo. Fentanil PCTS menawarkan keuntungan
yaitu bebas dari jarum, preprogrammed operation in a small, self
contained unit. Alat ini memudahkan pasien dalam mobilisasi.
Menurunkan waktu pengawasan oleh perawat untuk mengatur PCA,
dan menurunkan kemungkinan terjadinya kerusakan pada program
PCA. Alat ini hanya akan memberikan 1 dosis yang sudah tetap dari
opioid dan tidak bisa dirubah untuk ditambahan basal infusion atau
untuk penambahan dosis bolus.1
2.5. Efek Samping PCA
Pemakaian PCA tidak terlepas dari efek samping yang mungkin
ditimbulkannya, baik dengan IV, epidural, maupun rute administrasi laina.
Berikut akan dibahas efek samping dari pemakaian opioid sebagai agen
tersering yang digunakan. Efek samping yang muncul antara lain mual dan
muntah, pruritus, sedasi, gangguan mental, hingga depresi nafas.1
2.5.1. Mual dan Muntah
Efek samping ini paling sering terjadi sehingga menganggu
kenyamanan pasien, maka dari itu pemakaian opioid sering
dikombinasikan dengan antiemetik. Satu studi menyebutkan bahwa
faktor resiko meliputi jenis kelamin perempuan, riwayat gastritis, tidak
perokok, dan penggunaan opioid intraoperatif. Penggunaan satu jenis
antiemetik yang bekerja hanya di satu tempat dapat menurunkan resiko

15

mual-muntah sekitar 30%. Profilaksis single-drug direkomendasikan


pada pasien dengan resiko rendah sampai sedang, dan untuk resiko
sedang sampai tinggi disarankan untuk memakai kombinasi obat.
Kombinasi

ondansentron

dan

droperidol

ditemukan

memiliki

keberhasilan 90% dalam menanggulangi mual-muntah pasca operasi.


Pasien dengan resiko sangat tinggi sebaiknya diberikan anestesi
intravena total.1
Antiemetik yang sering dipakai adalah kombinasi antagonis
serotonin

dengan

antagonis

dopamin

atau

kortikosteroid

(deksametason). Droperidol sering dikombinasikan dengan IV-PCA,


dengan dosis 15-100 g (0,015-0,1 mg) per 1 mg morfin. Ondansentron
juga

sering

dipakai

sebagai

antiemetik,

baik

bolud

maupun

ditambahkan pada PCA, namun dapat menimbulkan efek samping nyeri


kepala. Obat-obatan lain yang bisa digunakan antara lain skopolamin
transdermal, prometazin, deksametason, dan klonidin. Penggunaan
nalokson atau nalmefen sebagai antagonis opioid dapat mengurangi
mual-muntah akibat opioid, begitu pula dengan efek samping lainnya.
Antagonis opioid ini ditemukan tidak mempengaruhi dosis konsumsi
opioid dan kualitas analgetiknya.1
2.5.2. Pruritus
Salah satu efek samping yang umum dari opioid adalah prutitus. Seperti
efek samping lainnya, tidak semua pasien yang menggunakan opioid ini
akan mengalami pruritus. Belum ada obat yang mampu menghilangkan
pruritus sepenuhnya dan beberapa pasien bisa mengalami sedasi.
Antipruritus yang umum dipakai antara lain difenhidramin 12,5-25 mg
IV, hidroksizin 50 mg IM, atau alizapride 50 mg IV.1
2.5.3. Sedasi
Tingkat sedasi akibat penggunaan opioid berbeda-beda, tergantung
sensitivitas reseptor opioid, jenis opioid yang dipakai, dan fungsi ginjal
pasien. Pasien dengan gangguan ginjal yang menggunakan morfin akan
mengalami sedasi yang lebih kuat, maka dari itu fentanil lebih
disarankan pada pasien ini. Penggunaan OAINs sebagai terapi adjuvan

16

bisa mengurangi dosis opioid yang dipakai, sehingga sedasi yang


ditimbulkan lebih ringan. Delirium pasca operasi juga dapat terjadi,
terutama pada pasien geriatri, yang bersifat multifaktorial. Satu studi
menyebutkan bahwa level nyeri yang tinggi saat istirahat meningkatkan
resiko delirium, sedangkan jenis opioid dan dosis kumulatif opioid
tidak.1

17

BAB III
SIMPULAN

Patient-Controlled Analgesia adalah salah satu metode yang paling umum


untuk analgesia pasca bedah, yang bersifat efiesien dan sederhana. Teknik ini
didasarkan pada penggunaan pompa infus mikroprosesor terkontrol yang
mengirimkan dosis opiod atau analgesik lainnya yang sudah terprogram saat
pasien menekan tombol PCA.
Dua metode pemberian PCA yang biasa digunakan adalah demand dosing
(dosis tetap yang diberikan oleh pasien sendiri secara berkala) dan infus kontinyu
ditambahkan dengan demand dosing. Variable dasar PCA yaitu dosis awal,
demand dosing, lockout interval, tetesan infus, limited 1 jam dan 4 jam. Demand
dosing adalah jumlah dari analgesik yang diberikan kepada pasien pada saat
pasien menekan tombol PCA. Untuk mencegah overdosis akibat penggunaan terus
menerus, PCA menggunakan lockout interval, yang merupakan jangka waktu
setelah kebutuhan pasien terpenuhi dimana PCA tidak memberikan dosis
kebutuhan lainnya bahkan jika pasien menekan tombol. Infus awal atau infus
lanjutan merupakan tetesan konstan infus yang diberikan pada saat pasien
mengaktifkan demand dosing.
Karakteristik pasien yang mempengaruhi penggunaan PCA yaitu umur, jenis
kelamin, berat badan, toleransi terhadap opioid, keparahan nyeri, dan faktor
psikologis. Administrasi PCA yang umum digunakan adalah intravena, epidural,
kateter saraf tepi, dan transdermal. Hampir seluruh instrumen PCA menggunakan
opioid, dengan agonis opioid murni sebagai pilihan utama, contohnya morfin,
hidromorfon, fentanil, dan meperidin. Efek sampingnya yang sering muncul yaitu
sedasi, depresi nafas, mual, muntah, pruritus, dan ileus paralitik. Metabolit dan
eliminasi opioid berbeda-beda, sehingga pemilihannya sangat bergantung pada
kondisi pasien. PCA sering dikombinasikan dengan obat-obatan lainnya, misalnya
analgesik golongan lain maupun obat pereda efek samping yang mungkin muncul.

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Grass, JA. Patient-Controlled Analgesia. Anesth Analg 2005;101:44-61.


2. Nelson KL, dkk. A National Survey of American Pediatric Anesthesiologists:
Patient-Controlled Analgesia and Other Intravenous Opioid Therapies in
Pediatric Acute Pain Management. Anesth Analg 2010;110:754-60.
3. Stacey BR, Rudy TE, Nellhaus D. Management of Patient-Controlled
Analgesia: A Comparison of Primary Surgeons and a Dedicated Pain
Service. Anesth Analg 1997;85:130-4.
4. Kissin I. Patient-Controlled-Analgesia Analgesimetry and Its Problems.
Anesth Analg 2009;108:1945-9.
5. Love DR, dkk. A Comparison of Variable-Dose Patient-Controlled Analgesia
with Fixed-Dose Patient-Controlled Analgesia. Anesth Analg 1996;83:10604.
6. Zelcer J, dkk. Intraoperative Patient-Controlled Analgesia: An Alternative
to Physician Administration During Outpatient Monitored Anesthesia Care.
Anesth Analg 1992;7541-4.
7. Rowlingson, JC. Just When We Thought We Understood Patient-Controlled
Analgesia. Anesth Analg 1999;89:3-6.
8. Overdyk FJ, dkk. Continuous Oximetry/Capnometry Monitoring Reveals
Frequent Desaturation and Bradypnea During Patient-Controlled Analgesia.
Anesth Analg 2007;105:412-8.
9. Anghelhescu DL, dkk. The Safety of Patient-Controlled Analgesia by Proxy
in Pediatric Oncology Patients. Anesth Analg 2005;101:1623-7.
10. Webb AR, dkk. The Addition of a Tramadol Infusion to Morphine PatientControlled Analgesia After Abdominal Surgery: A Double-Blinded, PlaceboControlled Randomized Trial. Anesth Analg 2002;95:1713-8.
11. Yamauchi M, dkk. Continuous Low-Dose Ketamine Improves the Analgesic
Effects of Fentanyl Patient-Controlled Analgesia After Cervical Spine
Surgery. Anesth Analg 2008;107:1041-4.
12. Striebel HW, dkk. Quantifying Oral Analgesic Consumption Using a Novel
Method and Comparison with Patient-Controlled Intravenous Analgesic
Consumption. Anesth Analg 1998;86:1051-3.
13. Jamison RN, dkk. Psychosocial and Pharmacologic Predictors of
Satisfaction with Intravenous Patient-Controlled Analgesia. Anesth Analg
1993;77121-5.

19

14. Unlugenc H, Vardar MA, Tetiker S. A Comparative Study of the Analgesic


Effect of Patient-Controlled Morphine, Pethidine, and Tramadol for
Postoperative Pain Management After Abdominal Hysterectomy. Anesth
Analg 2008;106:309-12.
15. Chen PP, dkk. A Prospective Survey of Patients after Cessation of PatientControlled Analgesia. Anesth Analg 2001;92:224 -7.
16. Hong D, Flood P, Diaz G. The Side Effects of Morphine and Hydromorphone
Patient-Controlled Analgesia. Anesth Analg 2008;107:1384-9.
17. Henderson RD, Wijdicks EFM. Downbeat Nystagmus Associated with
Intravenous Patient-Controlled Administration of Morphine. Anesth Analg
2000;91:691-2.
18. Lenz H, dkk. A Comparison of Intravenous Oxycodone and Intravenous
Morphine in Patient-Controlled Postoperative Analgesia After Laparoscopic
Hysterectomy. Anesth Analg 2009;109:1279-83.
19. Camu F, Aken HV, Bovill, JG. Postoperative Analgesic Effects of Three
Demand-Dose Sizes of Fentanyl Administered by Patient-Controlled
Analgesia. Anesth Analg 1998;87:890-5.
20. Prakash S, Fatima T, Pawar M. Patient-Controlled Analgesia with Fentanyl
for Burn Dressing Changes. Anesth Analg 2004;99:552-5.
21. Evron S, dkk. Remifentanil: A Novel Systemic Analgesic for Labor Pain.
Anesth Analg 2005;100:233-8.
22. Unlugenc H, Vardar MA, Tetiker S. A Comparative Study of the Analgesic
Effect of Patient-Controlled Morphine, Pethidine, and Tramadol for
Postoperative Pain Management After Abdominal Hysterectomy. Anesth
Analg 2008;106:309-12.
23. Pang W, dkk. Patient-Controlled Analgesia with Tramadol Versus Tramadol
Plus Lysine Acetyl Salicylate. Anesth Analg 2000;91:1226-9.S
24. Fredman B, dkk. The Analgesic Efficacy of Patient-Controlled Ropivacaine
Instillation After Cesarean Delivery. Anesth Analg 2000;91:1436-40.
25. Zohar E, dkk. The Analgesic Efficacy of Patient-Controlled Bupivacaine
Wound Instillation After Total Abdominal Hysterectomy with Bilateral
Salpingo-Oophorectomy. Anesth Analg 2001;93:482-7.
26. Cepeda MS, dkk. Equivalent Outcomes During Postoperative PatientControlled Intravenous Analgesia with Lidocaine Plus Morphine Versus
Morphine Alone. Anesth Analg 1996;83:102-6.

20

27. Rosenow DE, Albrechtsen M, Stolke D. A Comparison of Patient-Controlled


Analgesia with Lornoxicam Versus Morphine in Patients Undergoing Lumbar
Disk Surgery. Anesth Analg 1998;86:1045-50.
28. Ferrante FM, dkk. Patient-Controlled Epidural Analgesia: Demand Dosing.
Anesth Analg 1991;73:547-52.
29. Schuster M, dkk. Cost Drivers in Patient-Controlled Epidural Analgesia for
Postoperative Pain Management After Major Surgery. Anesth Analg
2004;98:708-13.
30. Birmingham PK, dkk. Patient-Controlled Epidural Analgesia in Children:
Can They Do It? Anesth Analg 2003;96:686-91.

21