Anda di halaman 1dari 6

PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN

KEPANITERAAN KLINIK MADYA


BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT THT-KL
FK UNUD-RSUP SANGLAH

I. Identitas Pasien
Nama

: I Kadek Agus Ardiwiguna

No. Rekam Medik

: 032147

Umur

: 19 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Hindu

Pekerjaan

: Mahasiswa

Alamat

: Jl. Letda Arti Gg. Kamboja No. 4, Amlapura

Tanggal Kunjungan

: 29 Desember 2014

II. Anamnesis
1. Keluhan utama: Keluar cairan dari telinga kiri
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari telinga kiri sejak 4 hari
yang lalu. Cairan tersebut berwarna bening, sedikit kental, dan keluar terus
menerus. Awalnya pasien merasa telinga kirinya sangat nyeri dan terasa
penuh hingga sulit mendengar 10 hari sebelumnya. Tiga hari berikutnya,
nyeri dikatakan membaik dan rasa penuh menghilang, namun setelahnya
cairan mulai keluar. Pasien memakai obat tetes telinga sejak 4 hari yang
lalu, namun keluhan dirasa tidak membaik. Gangguan pendengaran, telinga
mendenging, dan rasa berputar saat ini tidak ada. Keluhan pada telinga
kanan saat ini tidak ada. Pasien juga mengatakan saat ini sedang pilek yang
dimulai sejak kemarin. Demam dan batuk saat ini tidak ada.
3. Riwayat penyakit dahulu dan pengobatan
Keluhan ini baru pertama kali dirasakan pasien. Pasien sempat
memeriksakan diri ke dokter umum sejak keluhan ini muncul. Obat tetes

telinga diberikan (pasien lupa nama obatnya) dan dipakai 3 kali sehari
selama 4 hari terakhir. Keluhan dikatakan tidak membaik; intensitas nyeri
sedikit berkurang namun cairan masih tetap keluar. Pasien sering
mengalami batuk dan pilek selama 1 bulan terakhir, namun tidak diobati
karena dikatakan akan hilang dengan sendirinya. Riwayat asma, alergi
diabetes, kanker, dan TB disangkal. Riwayat trauma telinga, operasi, dan
transfusi tidak ada.
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada. Riwayat asma, alergi
diabetes, kanker, dan TB dalam keluarga disangkal.
5. Riwayat personal-sosial
Pasien saat ini duduk di bangku kuliah, dengan kehidupan sosial-ekonomi
dikatakan cukup. Pasien rutin membersihkan telinga dengan cotton bud,
kurang lebih 1 kali seminggu. Kebiasaan merokok dan minum minuman
beralkohol tidak ada.
III.Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan umum : baik
Kesadaran

: compos mentis

Tekanan Darah : 120/80 mmHg


Nadi

: 90 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu Aksila

: 36,7o C

Nyeri

: VAS 1/10, akut, telinga kiri

Status General
Mata

: anemis -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor

THT

: (sesuai status lokalis)

Leher

: pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)

Toraks

: Cor
Pulmo

: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)


: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: distensi (-), bising usus (+) normal, hepar/lien tidak teraba,


nyeri tekan (-)

Ekstremitas

: akral hangat, edema (-)

Status Lokalis
Telinga
Aurikula
KAE
Sekret

Kanan
N
Serumen (+)
(-)

Membran Timpani

Intak, hiperemis

Nyeri Tekan Tragus


Nyeri Tarik Aurikula
Nyeri Tekan Mastoid
Tes Pendengaran

(-)
(-)
(-)
Tidak dilakukan

jam 7)
(-)
(-)
(+)
Tidak dilakukan

Hidung
Nares Anterior
Kavum Nasi
Septum Nasi
Mukosa
Konka
Sekret

Kanan
N
Sempit

Kiri
N
Sempit

Tenggorok
Dispnea
Stridor
Sianosis
Tonsil
Faring
Laring

Kiri
N
Serumen (+)
(+) seromucous
Perforasi sentral (arah

Deviasi (-)
Hiperemis
Kongesti
Serous

Hiperemis
Kongesti
Serous

Kanan

Kiri
(-)
(-)
(-)

T1, kesan tenang


T1, kesan tenang
Mukosa merah muda
Tidak dievaluasi

IV. Diagnosis
OMA Stadium Hiperemi AD + OMA Stadium Perforasi AS + Rinitis Akut
V. Data Keluarga
Keluarga pasien beranggotakan 5 orang seperti yang tercantum dalam tabel
berikut :
No
1

Nama
Nyoman Sukerta

JK

Umur

Hubungan

Pekerjaan

50 th

Ayah

PNS

A. A. Ayu Suryati

48 th

Ibu

Ibu rumah tangga

I Putu Ardinata

22 th

Kakak

Mahasiswa

19 th

Mahasiswa

17 th

Adik

Siswi SMA

4
5

I Kadek Agus
Ardiwiguna
Ni Komang Ayu
Ardiningsih

VI. Status Sosial Ekonomi


Pasien saat ini berstatus sebagai mahasiswa di Undiksha Singaraja. Di sana
pasien tinggal bersama temannya di sebuah rumah kost. Ayah pasien saat ini
bekerja sebagai PNS, sedangkan ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Penghasilan keluarga mereka cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
keluarganya, mulai dari makan hingga biaya sekolah. Hubungan sosial antar
anggota keluarga maupun dengan tetangga berjalan dengan baik. Pasien dan
orangtuanya menjalani hubungan yang harmonis. Di sela-sela kesibukan,
semua anggota keluarga tetap menjaga komunikasi dan saling memberikan
dukungan satu sama lain.
VII. Lingkungan Fisik
Pasien tinggal di sebuah rumah permanen berlantai satu yang dibangun di atas
tanah seluas kurang lebih 2 are bersama dengan kedua orang tua dan kedua
saudara kandungnya. Rumah tersebut terdiri dari ruang keluarga, ruang tamu,
3 kamar tidur, 1 kamar mandi, dapur, serta ruang cuci. Rumah tersebut
memiliki dinding yang telah diplester dan dicat. Atap rumah terbuat dari
genteng dan lantai rumah dari keramik. Penerangan rumah berasal dari listrik
PLN. Sumber air masak dan MCK untuk keluarga pasien adalah dari air
PDAM. Ventilasi rumah cukup baik untuk pertukaran udara dan masuknya
sinar matahari.
Rumah pasien memiliki halaman yang sempit dan cukup untuk parkir
motor. Kondisi perumahan di sekitarnya tampak berhimpitan. Keadaan dalam
rumah serta di lingkungan sekitar cukup bersih dan terawat dengan baik. Tidak
tampak perabotan yang berantakan dan berdebu. Sistem pengaliran limbah

rumah tangga juga cukup baik, tidak tampak genangan air di sekitar rumah
pasien.
Akses pelayanan kesehatan pasien terbilang cukup mudah. Jarak rumah
pasien dengan RSUD Karangasem kurang lebih 500 m. Selain itu, ada praktek
dokter umum yang berseberangan dengan rumah pasien. Saat ini adalah
pertama kalinya pasien mengunjungi dokter ketika sakit.
VIII. Denah Rumah

IX. Resume
Pasien laki-laki, 19 tahun, mengeluh keluar cairan dari telinga kiri sejak 4
hari yang lalu. Sepuluh hari sebelumnya, telinga kirinya sangat nyeri dan
terasa penuh. Tiga hari berikutnya, nyeri berkurang dan rasa penuh
menghilang, namun cairan mulai keluar. Pasien memakai obat tetes telinga
sejak 4 hari yang lalu, namun dirasa tidak membaik. Pasien juga mengatakan
saat ini sedang pilek yang dimulai sejak kemarin. Demam dan batuk saat ini
tidak ada.
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya tidak ada. Pasien sering batuk
dan pilek selama 1 bulan terakhir, namun tidak diobati karena dikatakan

hilang sendiri. Riwayat asma, alergi diabetes, kanker, TB, dan trauma telinga
disangkal. Keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada. Pasien adalah
seorang mahasiswa, dengan kehidupan sosial-ekonomi cukup. Pasien rutin
membersihkan telinga dengan cotton bud, kurang lebih 1 kali seminggu.
Kebiasaan merokok dan alkohol tidak ada.
Pada status present ditemukan nyeri akut pada telinga kiri dengan VAS
1/10. Status generalis dalam batas normal. Ditemukan serumen pada kedua
KAE dan sekret seromucous pada telinga kiri. Membran timpani kanan
tampak intak dan hiperemis, sedangkan kiri tampak perforasi sentral arah jam
7. Terdapat nyeri tekan pada mastoid kiri. Pada hidung ditemukan kavum nasi
sempit dengan mukosa hiperemis, konka kongesti, dan sekret serous.
Tenggorok dalam batas normal.
X. Saran
Beberapa saran yang dapat diajukan adalah:
1. Jika pasien menderita ISPA disarankan untuk memeriksakan diri ke fasilitas
kesehatan terdekat, karena ISPA merupakan faktor predisposisi OMA pada
kasus ini.
2. Jika mengalami keluhan yang sama sebaiknya segera memeriksakan diri
karena otitis media dapat berkembang ke stadium selanjutnya bahkan
menjadi OMSK apabila tidak diterapi dengan tepat. Komplikasi yang dapat
timbul jika terjadi otitis media stadium lanjut yang tidak diterapi dengan
tepat antara lain mastoiditis, labirinitis, penurunan pendengaran, bahkan
dapat menyebar sampai ke otak.
3. Jika merasa sakit pada telinga sebaiknya jangan mengorek-ngorek telinga
sembarangan.
4. Minum obat secara teratur dan tetap kontrol ke Poliklinik THT-KL sesuai
jadwal yang ditentukan.