Anda di halaman 1dari 14

STATUS PASIEN OBGYN

1. Identitas pasien
Nama : Ny. I
Umur : 29 tahun
Alamat: Perusahaan Indriplant
JK
: Perempuan
Status : Menikah
2. Ananmnesis : Autoanamnesis
1. Keluhan utama
Keluar darah pervaginam sejak tadi pagi
2. RPS
Pasien datang ke UGD RSIA Zainab dengan keluhan keluar darah pervaginam sejak tadi
pagi (+), perut terasa mules (+), os mengaku pusing (+), os mengaku demam disangkal (-).
Saat ini kehamilan anak ke-3 ,G3P1A1H1 Gr. 10-13 minggu. Selain darah, apakah ada
gumpalan daging yang keluar? Apakah ada nyeri? Dimana lokasinya? Bagaimana BAK?
Kapan terakhir? Bagaimana BAB? Kapan terakhir?
3. RPD
Apakah pada kehamilan sebelumnya pernah keluar darah? Apakah ada riwayat
menggunakan obat nyeri atau minum jamu?
4. RPK
Bagaimana riwayat kehamilan ibu anda? Apakah pernah mengeluarkan darah seperti ini?
5. Riwayat menstruasi
Kapan menarche? Bagaimana siklus menstruasi? Bagaimana banyaknya? Berapa kali
ganti pembalut per hari? Apakah pernah ada kelainan? Kapan terakhir menstruasi? HPHT
17-09-2007
6. Riwayat kehamilan
Bagaimana ANC? Apakah rutin?
Anak 1 = tahun 2003, lahir dibidan normal dengan berat badan lahir 2600
Anak 2 = tahun 2008, intra uterine fetal death (IUFD) 6 bulan
Anak 3 = hamil ini
7. Riwayat persalinan

Riwayat persalinan anak pertama dibidan normal, anak kedua meninggal dalam
kandungan, Kenapa meninggal? Apa diagnosa dokter/ bidan sebelumnya? Apakah di kuret
atau tidak? Berapa jumlah anak hidup saat ini?
8. Riwayat kehamilan saat ini
Identifikasi kehamilan saat ini ?
Gerakan bayi dalam kandungan?
9. Riwayat kontasepsi
Apakah menggunakan kontrasepsi? Sejak kapan? Jenis apa? Dalam jangka berapa
lama pemakaian yg diinginkan?
10. Riwayat operasi
Apakah pernah menjalani operasi? Kapan?
11. Riwayat sosial, ekonomi dan budaya
Keterangan pendidikan, pekerjaan ( jam kerja, pengaruh lingkungan kerja,dll)
Rumah ( Perumahan, kontrakan, padat atau tidak, lingkunga bersih atau tidak )
Perkawinan ( lamanya, jumlah anak, keluarga berencana )
Makanan ( teratur atau tidak, variasi, banyaknya, berapa kali makan sehari,

komposisi makanan sehari-hari )


Pola Tidur ( lamanya, teratur, dll )
Kebiasaan merokok, teh, kopi, alkohol, obat dan jamu

3. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan
a. Keadaan umum
b. Kesadaran
2.
a.
b.
c.
d.

: Sakit sedang
: Composmentis

Tanda Vital
TD : 122/81 mmHg
S : 36,3 OC
RR : 24x/menit
N : 84x/menit

3. Status Generalis
a. Kepala
Dalam batas normal
b. Mata
CA : +/+
SI : -/-

c. Telinga
Dalam batas normal
d. Hidung
Dalam batas normal
e. Mulut
Dalam batas normal
f. Leher
Pembesaran KGB (-)
g. Thoraks
Rh : -/ We : -/h. Abdomen
MT (-)
NL (-)
Supel
BU (+)
i. Ektremitas
Dalam batas normal
4.
a.
b.
c.
d.

Status Obstetri
Inspeksi ?
Palpasi ?
Auskultasi ?
Pemeriksaan dalam ?

5. Status Ginekologi
Riwayat penyakit kanker? Bagaimana pengobatannya? Pernah dioperasi? Dimana? Siapa
dokter yang menangani sebelumnya?
4. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Hematologi
Hb
: 11,4
Leukosit
: 5,6
Eritrosit
: 3,51
Thrombosit
: 233
Hematokrit
: 32,2
Diff count
Eosinofil
:3
3

Basofil
Stb
Segmen
Limposit
Monosit

:0
:2
: 40
: 42
:7

2. Pemeriksaan Imuno serologi


Anti toxoplasma (IgM)
: (+) 0,98
Anti toxoplasma (IgG)
: (+) 50 IU/ml
IgM Anti CMV
: (-) 0,06
IgG Anti CMV
: (-) 27 UA/ml
3. Pemeriksaan urine
Ph: 6,0
BJ: 1,20
Protein
: (-)
Bilirubin : (-)
Glukosa
: (-)
Keton
: (-)
Nitrit
: (-)
Sedimen : (-)
Epitel
: (-)
Leukosit : (-)
Eritrosit
: (-)
Slinder
: (-)
Kristal
: (-)
4. Pemeriksaan glukosa
Glukosa sewaktu : 79 mg/dl
5. Diagnosis kerja
G3 P1 A1 H1 Gr. 10-13 minggu + Abortus Iminnens
6.

Diagnosis banding
G3 P1 A1 H1 Gr. 10-13 minggu + Abortus Iminnens + Mola Hidatidosa
G3 P1 A1 H1 Gr. 10-13 minggu + Abortus Iminnens + Kehamilan Ektopik
G3 P1 A1 H1 Gr. 10-13 minggu + Abortus Iminnens + Abortus Inkomplit
G3 P1 A1 H1 Gr. 10-13 minggu + Abortus Iminnens + Abortus komplit

7. Penatalaksanaan
1. Farmakologi
Spiramycin 4x1
Asyclovir 3x1
Isoprinosine 4x1
4

Benovit M 1x1
Cairan infuse RL

2. Non-farmakologi
Diit makanan biasa (MB) RS
8.

Prognosis
Quo Ad Vitam
Quo Ad fungsionam
Quo Ad sanationam

: Ad bonam
: Ad bonam
: Dubia Ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

ABORTUS IMINEN2,5
a) Defenisi
Abortus tingkat permulaan dan merupakan ancaman terjadinya abortus,ditandai perdarahan
pervaginam,ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan.

GAMBAR : Abortus Iminens


b) Diagnosis
5

Diagnosis abortus iminens biasanya diawali dengan keluhan perdarahan pervaginam pada
umur kehamilan kurang dari 20 minggu.penderita mengeluh mulas sedikit atau tidak ada keluhan
sama sekali kecuali perdarahan pervaginam.ostium uteri masih tertutup besarnya uterus masih
sesuai dengan umur kehamilan dan tes kehamilan urin masih positif.untuk menentukan prognosis
abortus iminens dapat dilakukan dengan melihat kadar hormone hCG pada urin dengan cara
melakukan tes urin kehamilan menggunakan urin tanpa pengenceran dan pengenceran 1/10.bila
hasil tes urin masih positif keduanya maka prognosisnya adalah baik,bila pengenceran 1/10
hasilnya negatif maka prognosisnya dubia ad malam.pengelolaan penderita ini sangat bergantung
pada informed consent yangdiberikan.bila ibu masih menghendaki kehamilan tersebut,maka
pengelolaan harus maksimal untuk mempertahankan kehamilan ini.pemeriksaan USGdiperlukan
untuk mengetahui pertumbuhan janin yang ada dan mengetahui keadaan plasenta apakah sudah
terjadi pelepasan atau belum.diperhatikan ukuran biometri janin/kantong gestasi apakah sesuai
dengan

umur

kehamilan

berdasarkan

HPHT.denyut

jantung

janin

dan

gerakan

janindiperhatikandisamping itu ada tidaknya hematoma retroplasenta atau pembukaan kanalis


servikalis.pemeriksaan

USG

dapat

dilakukan

baik

secara

transabdominal

maupun

transvaginal.pada USG transabdominal jangan lupa pasien harus tahan kencing terlebih dahulu
untuk mendapatkan acoustic window yang baik agar rincian hasil USG dapat jelas.
c)

Manifestasi klinis
Perdarahan melalui ostium uteri eksternum
Perut mules sedikit atau tidak sama sekali
Uterus membesar sesuai usia kehamilan
Serviks belum membuka
Tes kehamilan positif

d) Penatalaksanaan
Penderita diminta untuk melakukan tirah baring sampai perdarahan berhenti.bisa diberi
spasmolitik agar uterus tidak berkontraksi atau diberi tambahan hormone progesterone atau
derivatnya untuk mencegah terjadiya abortus.obat-obatan ini walaupun secara statistic
kegunaannya

tidak

bermakna,tetapi

efek

psikologis

kepada

penderita

sangat

menguntungkan.penderita boleh dipulangkan setelah tidak terjadi perdarahan dengan pesan


khusus tidak boleh berhubungan seksual dulu sampai lebih kurang 2 minggu.
Istirahat baring
Tidur terbaring merupakan unsur penting dalam pengobatan karena cara ini menyebabkan
bertambahnya aliran darah keuterus dan berkurangnya rangsangan mekanik.
6

Periksa denyut nadi dan suhu badan 2x sehari bila pasien tidakpanas dan tiap 4 jam bila pasien
panas.
Tes kehamilan dapat dilakukan dan pemeriksaan USG untuk menentukan lebih pasti apakah
janin masih hidup.
Pemberian obat penenang, biasanya fenobarbital 3x30 mg dan preparat hematinik misalnya
sulfas ferosus 600-100mg.
Diet tinggi protein dan vitamin C.
Bersihkan vulva minimal 2x sehari dengan cairan antiseptik untuk mencegah infeksi terutama
saat masih mengeluarkan cairan coklat.
ABORTUS 1,2,3,4,5,
1. DEFENISI
Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan sebelum kehamilan berusia 20 minggu atau
kehamilan belum mampu untuk hidup diluar kandungan.( Sarwono, 2002:145 )
Abortus adalah pengeluaran atau ekstraksi janin atau embrio yang berbobot 500 gram
atau kurang dari ibunya yang kira kira berumur 20 sampai 22 minggu kehamilan (Hacker and
Moore, 2001).
Menurut defenisi WHO,abortus didefenisikan sebagai hialngnya janin atau embrio
dengan berat kurang dari 500 gram setara dengan sekitar 20-22 minggu kehamilan.
2. ETIOLOGI
a) Kelainan telur
Kelainan telur menyebabkan kelainan pertumbuhan yang sedinikian rupa hingga janin
tidak mungkin hidup terus, misalnya karena faktor endogen seperti kelainan kromosom
(trisomi dan polyploidi).
b)

Penyakit ibu
Berbagai penyakit ibu dapat menimbulkan abortus, yaitu:

a. Infeksi akut yang berat: pneumonia, thypus dapat mneyebabkan abortus dan partus
prematurus.
b. Kelainan endokrin, misalnya kekurangan progesteron atau disfungsi kelenjar gondok.
c. Trauma, misalnya laparatomi atau kecelakaan langsung pada ibu.
d. Gizi ibu yang kurang baik.
e. Kelainan alat kandungan:
7

Hypoplasia uteri.
Tumor uterus
Cerviks yang pendek
Retroflexio uteri incarcerata
Kelainan endometrium
f. Faktor psikologis ibu
c) Faktor suami
Terdapat kelainan bentuk anomali kromosom pada kedua orang tua serta faktor
imunologik yang dapat memungkinkan hospes (ibu) mempertahankan produk asing secara
antigenetik (janin) tanpa terjadi penolakan.
d) Faktor lingkungan
Paparan dari lingkungan seperti kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol serta
paparan faktor eksogen seperti virus, radiasi, zat kimia, memperbesar peluang terjadinya
abortus.
e) Faktor genetik
Sekitar 5 % abortus terjadi karena faktor genetik.
Paling sering ditemukannya kromosom trisomi dengan trisomi 16
f) Faktor anatomi
Lesi anatomi kongenital yaitu kelainan duktus Mullerian (uterus bersepta). Duktus mullerian

biasanya ditemukan pada keguguran trimester ke dua.


Kelainan kogenital arteri uterina yang membahayakan aliran darah endometrrium.
Kelainan yang didapat misalnya adhesi intrauterun (synechia), leimioma, dan endometriosis.

g) Faktor endokrin
Faktor endokrin berpotensial menyebabkan aborsi pada sekitar 10-20 % kasus.
Insufisiensi fase luteal ( fungsi corpus luteum yang abnormal dengan tidak cukupnya

produksi progesteron).
Hipotiroidisme, hipoprolaktinemia, diabetes dan sindrom polikistik ovarium merupakan
faktor kontribusi pada keguguran.
h) Faktor infeksi
8

Infeksi termasuk infeksi yang diakibatkan oleh TORC (Toksoplasma, Rubella,


Cytomegalovirus) dan malaria.
i) Faktor imunologi
Terdapat antibodikardiolipid yang mengakibatkan pembekuan darah dibelakang ari-ari
sehingga mengakibatkan kematian janin karena kurangnya aliran darah dari ari-ari tersebut.

4. PATOFISIOLOGI ABORTUS
Fetus dan plasenta keluar bersamaan pada saat aborsi yang terjadi sebelum minggu ke
sepuluh, tetapi terpisah kemudian. Ketika plasenta, seluruh atau sebagian tertinggal didalam
uterus, perdarahan terjadi dengan cepat atau kemudian. Pada permulaan terjadi perdarahan dalam
desidua basalis, diikuti oleh nekrosis jaringan sekitarnya, kemudian sebagian atau seluruh hasil
konsepsi terlepas. Karena dianggap benda asing, maka uterus akan berkontraksi untuk
mengeluarkannya. Pada kehamilan di bawah 8 minggu, hasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya,
karena vili korialis belum menembus desidua terlalu dalam; sedangkan pada kemailan 8-14
minggu, telah masuk agak dalam, sehingga sebagian keluar dan sebagian lagi akan tertinggal.3
Hilangnya kontraksi yang dihasilkan dari aktivitas kontraksi dan retraksi miometrium
menyebabkan banyak terjadi perdarahan.
5. KLASIFIKASI
Abortus dapat dibagi atas 2 golongan :
1. Abortus Spontan
Adalah abortus yang terjadi dengan tidak didahului faktor-faktor mekanis ataupun medialis,
semata-mata disebabkan oleh factor-faktor alamiah.
2. Abortus Provokatus
Adalah abortus yang disengaja, baik dengan memakai obat-obatanmaupun alat. Abortus ini
dibagi dua :
Abortus Medialis
Adalah abortus dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan akan membahayakan jiwa ibu
( berdasarkan indikasi medis ).
Abortus Kriminalis

Adalah abortus yang terjadi oleh karena tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi
medis.
6. DIAGNOSIS BANDING
a. Mola Hidatidosa
Hamil anggur atau Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal berupa tumor jinak yang
terjadi sebagai akibat kegagalan pembentukan bakal janin, sehingga terbentuk jaringan
permukaan membran (vili) mirip gerombolan buah anggur.Tumor jinak mirip anggur
tersebut asalnya dari trofoblas, yakni sel bagian tepi ovum atau sel telur, yang telah
dibuahi, yang nantinya melekat di dinding rahim dan menjadi plasenta (tembuni) serta
membran yang memberi makan hasil pembuahan.

GAMBAR : Mola Hidatidosa


Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui, faktor-faktor yang menyebabkannya
antara lain:
1. Faktor

ovum

Ovum

memang

terlambat dikeluarkan.
10

sudah

patologik

sehingga

mati,

tapi

2.
3.
4.
5.
6.

Imunoselektif dari trofoblas


Keadaan sosio ekonomi yang rendah
Paritas tinggi
Kekurangan protein
Infeksi virus dan kromosom yang belum jelas

Hamil

anggur

atau

Mola

hidatidosa

dapat

terjadi

karena:

Tidak adanya buah kehamilan (agenesis) atau adanya perubahan (degenerasi) sistem
aliran darah terhadap buah kehamilan, pada usia kehamilan minggu ke 3 sampai minggu
ke4
Aliran (sirkulasi) darah yang terus berlangsung tanpa bakal janin, akibatnya terjadi
peningkatan produksi cairan sel trofoblas (bagian tepi sel telur yang telah dibuahi) .
Kelainan substansi kromosom (kromatin) seks.
b. Kehamilan Ektopik
Suatu kehamilan disebut kehamilan ektopik bila zigot terimplantasi di lokasilokasi selain cavum uteri, seperti di ovarium, tuba, serviks, bahkan rongga abdomen.
Istilah kehamilan ektopik terganggu (KET) merujuk pada keadaan di mana timbul
gangguan pada kehamilan tersebut sehingga terjadi abortus maupun ruptur yang
menyebabkan penurunan keadaan umum pasien.
Kehamilan ektopik pada dasarnya disebabkan segala hal yang menghambat
perjalanan zigot menuju kavum uteri. Faktor-faktor mekanis yang menyebabkan
kehamilan ektopik antara lain: riwayat operasi tuba, salpingitis, perlekatan tuba akibat
operasi non-ginekologis seperti apendektomi, pajanan terhadap diethylstilbestrol,
salpingitis isthmica nodosum (penonjolan-penonjolan kecil ke dalam lumen tuba yang
menyerupai divertikula), dan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR). Hal-hal tersebut
secara umum menyebabkan perlengketan intra- maupun ekstraluminal pada tuba,
sehingga menghambat perjalanan zigot menuju kavum uteri. Selain itu ada pula faktorfaktor fungsional, yaitu perubahan motilitas tuba yang berhubungan dengan faktor
hormonal dan defek fase luteal. Dalam hal ini gerakan peristalsis tuba menjadi lamban,
sehingga implantasi zigot terjadi sebelum zigot mencapai kavum uteri. Dikatakan juga
bahwa meningkatnya usia ibu akan diiringi dengan penurunan aktivitas mioelektrik tuba.
Teknik-teknik reproduktif seperti gamete intrafallopian transfer dan fertilisasi in vitro

11

juga sering menyebabkan implantasi ekstrauterin. Ligasi tuba yang tidak sempurna
memungkinkan sperma untuk melewati bagian tuba yang sempit, namun ovum yang telah
dibuahi sering kali tidak dapat melewati bagian tersebut. Alat kontrasepsi dalam rahim
selama ini dianggap sebagai penyebab kehamilan ektopik. Namun ternyata hanya AKDR
yang mengandung progesteron yang meningkatkan frekuensi kehamilan ektopik. AKDR
tanpa progesteron tidak meningkatkan risiko kehamilan ektopik, tetapi bila terjadi
kehamilan pada wanita yang menggunakan AKDR, besar kemungkinan kehamilan
tersebut adalah kehamilan ektopik.
c. Abortus Inkomplit
Adalah keluarnya sebagian hasil konsepsi dari kavum uteri, tetapi masih ada yang
tertinggal dan bila disertai dengan infeksi genitalia, abortus inkomplit disebut juga
abortus inkomplit infeksiosa.

GAMBAR : Abortus Inkompletus


Manifestasi klinis
Nyeri hebat
Perdarahan banyak
Sudah terjadi abortus dengan mengeluarkan jaringan tetapi sebagian masih berada
di dalam uterus
Pemeriksaan dalam :
a. Servik masih membuka, mungkin teraba jaringan sisa
b. Perdarahan mungkin bertambah setelah pemeriksaan dalam
Pembesaran uterus sesuai usia kehamilan

12

Tes kehamilan mungkin masih positif akan tetapi kehamilan tidak dapat
dipertahankan.

d. Abortus Komplit
Adalah terjadinya pengeluaran lengkap seluruh jaringan konsepsi sebelum usia
kehamilan 20 minggu.

GAMBAR: Abortus komplit


Manifestasi klinis
Nyeri perut sedikit
Ekspulsi total jaringan hasil konsepsi
Perdarahan sedikit
Pemeriksaan dalam:
Servik terbuka sedikit terkadang sudah menutup
Jaringan kosong
Perdarahan minimal
Uterus besarnya kecil dari usia kehamilan
Tidak ada lagi gejala kehamilan dan tes kehamilan negative

7. KOMPLIKASI ABORTUS
a. Perdarahan
Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil konsepsi dan jika
perlu pemberian transfusi darah. Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila
pertolongan tidak diberikan pada waktunya.
b. Perforasi
13

Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi
hiperretrofleksi. Terjadi robekan pada rahim, misalnya abortus provokatus kriminalis.
Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi, laparatomi harus segera
dilakukan untuk menentukan luasnya perlukaan pada uterus dan apakah ada perlukan alatalat lain.
c. Syok
Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan karena infeksi berat.
d. Infeksi
Sebenarnya pada genitalia eksterna dan vagina dihuni oleh bakteri yang merupakan flora
normal. Khususnya pada genitalia eksterna yaitu staphylococci, streptococci, Gram negatif
enteric bacilli, Mycoplasma, Treponema (selain T. paliidum), Leptospira, jamur,
Trichomonas vaginalis, sedangkan pada vagina ada lactobacili,streptococci, staphylococci,
Gram negatif enteric bacilli, Clostridium sp., Bacteroides sp, Listeria dan jamu.
DAFTAR PUSTAKA
1. Mochtar, R, 1998, Sinopsis Obstetri, Edisi 2 Jilid 1, EGC, Jakarta. Pusdiknakes, 2003, Buku 3
Asuhan Intrapartum, Jakarta.
2. Scoot, J, dkk, 2002, Dandorft Buku Saku Obstetri Dan Ginekologi, Cetakan I, Widya
Merdeka, Jakarta.
3. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T. Perdarahan Post Partum. Dalam : Ilmu Bedah
Kebidanan. Edisi 3. Jakarta : YBP-SP. 2002.
4. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T. Syok Hemoragika dan Syok Septik. Dalam :
Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi 3. Jakarta : YBP-SP. 2002.
5. Prof. dr. Hanifa W, dkk., IlmuKebidanan, Edisi kedua, Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, Jakarta, 1992, .

14