Anda di halaman 1dari 1

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
BANJARMASIN BANJARMASIN
UKM PENGABDIAN MASYARAKAT UKM PENGABDIAN MASYARAKAT

9. NAMA : 1. NAMA :
10. TTL : 2. TTL :
11. UMUR : 3. UMUR :
12. JENIS KELAMIN : 4. JENIS KELAMIN :
13. PENDIDIKAN : 5. PENDIDIKAN :
14. PANTI ASUHAN : 6. PANTI ASUHAN :
15. PEMERIKSAAN I 7. PEMERIKSAAN I
e. SUHU (T) : a. SUHU (T) :
f. NADI : b. NADI :
g. TEKANAN DARAH : c. TEKANAN DARAH :
h. RESPIRASI : d. RESPIRASI :
16. PEMERIKSAAN II 8. PEMERIKSAAN II
a. TINGGI BADAN : a. TINGGI BADAN :
b. BERAT BADAN : b. BERAT BADAN :
c. BERAT BADAN IDEAL: c. BERAT BADAN IDEAL:

Banjarmasin……Januari 2010 Banjarmasin……Januari 2010

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA


BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
BANJARMASIN
BANJARMASIN
UKM PENGABDIAN MASYARAKAT
UKM PENGABDIAN MASYARAKAT

17. NAMA :
25. NAMA :
18. TTL :
26. TTL :
19. UMUR :
27. UMUR :
20. JENIS KELAMIN :
28. JENIS KELAMIN :
21. PENDIDIKAN :
29. PENDIDIKAN :
22. PANTI ASUHAN :
30. PANTI ASUHAN :
23. PEMERIKSAAN I
31. PEMERIKSAAN I
i. SUHU (T) :
m. SUHU (T) :
j. NADI :
n. NADI :
k. TEKANAN DARAH :
o. TEKANAN DARAH :
l. RESPIRASI :
p. RESPIRASI :
24. PEMERIKSAAN II
32. PEMERIKSAAN II
a. TINGGI BADAN :
a. TINGGI BADAN :
b. BERAT BADAN :
b. BERAT BADAN :
c. BERAT BADAN IDEAL:
c. BERAT BADAN IDEAL:

Banjarmasin……Januari 2010 Banjarmasin……Januari 2010