PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ARU KECAMATAN PULAU-PULAU ARU KELURAHAN SIWALIMA RT. 004 / RW.

04

SURAT KETERANGAN DOMISILI NO. ................................... Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua RT. 004 / RW.04 menerangkan bahwa : NAMA TEMPAT/TGL LAHIR AGAMA PEKERJAAN KEWARGAAN NEGARA ALAMAT : : : : : : .................. .................. .................. .................. .................. ..................

Adalah anggota masyarakat yang telah terdaftar dalam register penduduk tetap di RT.004/RW.04, karena telah berdomisili lebih dari 6(enam) bulan. Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dan diserahkan kepada yang bersangkutan, untuk dipergunakan seperlunya.

Dobo, ........................2010 RT. 004 / RW.04 KEL. SIWALIMA KETUA,

TETE. Z. SIAHAYA

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful