Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ARU

KECAMATAN PULAU-PULAU ARU


KELURAHAN SIWALIMA
RT. 004 / RW.04

SURAT KETERANGAN DOMISILI


NO. ...................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua RT. 004 / RW.04 menerangkan bahwa :
NAMA : ..................
TEMPAT/TGL LAHIR : ..................
AGAMA : ..................
PEKERJAAN : ..................
KEWARGAAN NEGARA : ..................
ALAMAT : ..................
Adalah anggota masyarakat yang telah terdaftar dalam register penduduk tetap di
RT.004/RW.04, karena telah berdomisili lebih dari 6(enam) bulan.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dan diserahkan kepada yang
bersangkutan, untuk dipergunakan seperlunya.

Dobo, ........................2010
RT. 004 / RW.04 KEL. SIWALIMA
KETUA,

TETE. Z. SIAHAYA