Morning Report

Senin, 9 Maret 2015

DHF grade II

Pembimbing :
dr. Joko Anggoro, Sp.PD
Oleh :
Diana, Berni, Anies

Pasien Triage
1. Rencana/18 tahun/perempuan/040062/asma ekseserbasi
akut serangan sedang
2. Sahnan/52 tahun/laki-laki/556402/obs.chest pain et causa
susp. CHF
3. Sahri/31 tahun/laki-laki/556406/obs.febris hari 1 et causa
susp.viral infection
4. Gunawan pandi/39 tahun/laki-laki/510788/asma
ekseserbasi akut serangan sedang.
5. Aq.rahmat/laki-laki/50 tahun/556109/obs.febris hari ke 6
6. Nyoman novendra rizki/perempuan/55 tahun/556442/diare
profus h 1 tanpa dehidrasi
7. Wyn Sudiarme/laki-laki/35 tahun/ asma episodik jarang
eksaserbasi akut serangan ringan

Pasien ruang observasi

1. Ni luh Wisti/61
tahun/perempuan/556389/altered mental
state susp.sepsis +hiperglikemi state+KAD
2. Iq.Menah/perempuan 75 tahun/GEA
dehidrasi sedang+hipertensi grade 1
3. Iq Suharni Hamid/perempuan/ 43 tahun/
ensefalopati
uremikum+hiponatremia+Hipertensi grade
1+CKD stage V+menometroraghia

IDENTITAS

Nama : Ny. M
Usia : 59 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Narmada
Suku : Sasak
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : IRT
No. RM : 556560
MRS: 07-03-2015
Tanggal pemeriksaan : 07-03-2015

Anamesis
Keluhan Utama : Nyeri perut
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluhkan nyeri perut sejak
4 hari SMRS. Nyeri perut pertama kali
dirasakan pada hari selasa 3/3/2015.
Sebelumnya pasien sempat mengalami
demam pada hari minggu tanggal
1/3/2015 demam diikuti nyeri pada
daerah persendian pasien

 Demam yang dirasakan menghilang

pada hari selasa setalah itu pasien
mulai mengeluhkan perut terasa
nyeri dan mual pada perut hingga
saat ini.
Nyeri perut yang dirasakan tidak
membaik dengan perubahan posisi
dan masuknya makanan.

 Pasien tidak mengeluhkan keluar

bintik-bintik merah.

 Aktivitas buang air kecil dikatakan normal

seperti biasa. Pasien buang air kecil
sebanyak 3-4 kali per hari, dengan volume
urine 1 gelas aqua ( 120 cc), warna
kuning pekat. Terdapat keluhan panas saat
buang air kecil.Keluhan nyeri saat buang air
kecil disangkal. Darah (-).
Pasien mengeluh BAB cair sejak 1 hari SMRS.
BAB cair frekuensinya 4 kali per hari. masih
terdapat ampas. Lendir (+). Darah (-).

 Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien menyangkal pernah mengalami
keluhan serupa sebelumnya.
Riwayat tekanan darah tinggi (+), DM (+).

Riwayat Penyakit Keluarga :

Anak pasien pernah mengalami DHF dan
baru dinyatakan sembuh saat ini. Saat ini
kedua cucu pasien sedang mengalami
demam dan menunjukan gejala demam
dengue.

 Riwayat Pribadi dan Sosial :

Pasien merupakan seorang IRT.
Riwayat merokok, kebiasaan minum
alkohol, atau jamu-jamuan disangkal.

 Riwayat Pengobatan :
Pasien sebelumnya pernah berobat ke
rumah sakit kota mataram.

Riwayat Alergi:
Riwayat alergi makanan disangkal dan
alergi obat Penisilin .

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis

Keadaan Umum : sedang

Kesadaran : compos mentis
GCS : E4V5M6
Status Gizi
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 160 cm
BMI : (normal)
Vital Sign
Tekanan Darah: 100/60
mmHg (posisi baring)

Nadi
: 80 x/menit,
regular, kuatangkat
(posisi baring)
Frekuensi Nafas : 20
x/menit, regular, tipe
torakoabdominal
Suhu aksiler : 36,5C
Rumple Leed :positif

Status Lokalis

Kepala:
Ekspresi wajah : normal
Bentuk dan ukuran : normal
Rambut : rontok (-)
Edema : (-)
Malar rash : (-)
Parese N. VII : (-)
Nyeri tekan kepala : (-)
Massa : (-)

Mata:
Simetris
Alis : normal
Exopthalmus (-/-)
Ptosis (-/-)
Edema palpebra (-/-)
Konjungtiva: anemis (-/-), hiperemia (-/-)
Sclera : icterus (-/-)
Pupil : isokor, bulat, refleks pupil (+/+)
Kornea : normal
Lensa : katarak (-/-)
Pergerakan bola mata ke segala arah : normal
Nyeri tekan retroorbita (-)

Hidung:
Simetris, deviasi
septum (-/-)
Napas cuping
hidung (-/-)
Perdarahan (-/-),
secret (-/-)
Penghidu normal

Mulut:
Simetris
Bibir : sianosis (-), stomatitis
angularis (-), pursed lips
breathing (-)
Gusi : hiperemia (-),
perdarahan (-)
Lidah: glositis (-), atropi papil
lidah (-), lidah berselaput (-),
kemerahan di pinggir (-),
tremor (-), lidah kotor (-)
Gigi : dalam batas normal
Mukosa : Normal

Leher:
Simetris
Kaku kuduk (-)
Pembesaran KGB (-)
JVP : 5 + 2 (tidak meningkat)
Pembesaran otot SCM (-)
Otot bantu nafas SCM tidak aktif
Pembesaran kelenjar thyroid (-)

Thoraks:
Inspeksi:
Bentuk & ukuran: normal, simetris, barrel chest (-)
Pergerakan dinding dada: sedikit tertinggal
Permukaan dada: ikterik (-), papula (-), petechiae (-), purpura
(-), ekimosis (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-)
Penggunaan otot bantu nafas: SCM tidak aktif
Iga dan sela iga: simetris, pelebaran ICS (-)
Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: cekung,
simetris kiri dan kanan
Fossa jugularis: tidak tampak deviasi
Tipe pernapasan: torakoabdominal
Ictus cordis : ICS V linea midclavicula sinistra

Palpasi:
Posisi mediastinum: deviasi trakea (-)
Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-)
Pergerakan dinding dada tidak simetris, gerakan
tertinggal (+)
Fremitus vocal:
Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Ictus cordis teraba pada ICS V

lineamidclaviculasinistra, thrill (-).

Perkusi:
Densitas
Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Batas paru-hepar:
Inspirasi : ICS VI
Ekspirasi : ICS IV

Ekskursi 2 ICS

 Auskultasi:
Cor
: S1S2
tunggal regular,
murmur (-), gallop
(-).
Pulmo :

+
+
Vesikuler
+

- basah
Rhonki
:
-

 Wheezing

Tes bisik: dbn

Tes percakapan: dbn

Abdomen:
Inspeksi:
Distensi (-)
Umbilicus: masuk merata
Permukaan kulit: ikterik (-), vena collateral (-),
massa (-), caput medusae (-), spider naevi (-),
scar (-), striae (-), ruam (-)
Auskultasi:
Bising usus (+) normal, frekuensi 8 x/menit
Metallic sound (-)
Bising aorta (-)

Perkusi :
Orientasi : Normal
Organomegali : tidak ada.
Nyeri ketok (-)
Palpasi:
Nyeri tekan ringan dan dalam (+) di regio
epigastrium, massa (-), defans muskular (-)
Hepar , ren, dan lien : Normal, tidak terdapat
pembesaran.
Nyerikontra lateral (-), nyeritekanlepas(-)

Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Terdapat bintik-bintik
kemerahan lengan
bawah kanan dan kiri.
Akral hangat : +/+
Deformitas : -/Edema : -/Sianosis
: -/Ikterik : -/Clubbing finger: -/-

Genitourinaria: tde

Ekstremitas bawah
Terdapat bintikbintik kemerahan
di paha kanan
depan.
Akral hangat : +/+
Deformitas : -/Edema : -/Sianosis
: -/Ikterik : -/Clubbing finger : -/-

RESUME
Pasien laki-laki usia 52 tahun datang
ke UGD RSUP NTB dengan keluhan
demam. Demam sejak 3 hari SMRS
dan tinggi terutama pada malam
hari. Demam tidak disertai keringat
dingin dan tidak disertai menggigil.
Pasien mengeluhkan nyeri di kedua
lutut dan badan terasa lemas
bersamaan dengan keluhan demam.

Pasien mengeluhkan keluar bintik-bintik

merah di paha kanan bersamaan
dengan keluhan demam. Pasien juga
mengeluhkan batuk pilek sejak
seminggu SMRS. Pasien juga mengeluh
nyeri perut (+) sejak 1 hari SMRS.
BAK 3-4 kali per hari warna kuning
pekat. Panas (+). Nyeri (-). Darah (-).
BAB cair (+) sejak 1 hari SMRS. BAB cair
frekuensinya 4 kali per hari. masih
terdapat ampas. Lendir (+). Darah (-).

Penurunan nafsu makan dirasakan

oleh pasien bersamaan dengan
keluhan demam dan lemas. Pasien
biasanya makan 3 kali sehari.
Semenjak sakit pasien hanya bisa
makan 1-2 sendok setiap makan.
Pasien juga mengeluhkan mual.
Keluhan muntah disangkal.
Keluhan nyeri dada, rasa berdebar
pada dada, nyeri pada perut, dan
gusi berdarah disangkal oleh pasien.

Pasien mengaku sempat berobat ke

Puskesmas dan diberikan obat
penurun demam. Demam sempat
turun dan beberapa saat kemudian
demam dirasakan naik lagi.
Pemeriksaan fisik yang didapatkan
KU sedang compos mentis. Tekanan
darah 130/80 mmHg, nadi radi
82x/menitalis, pernapasan
20x/menit, suhu aksila 39,2 C.
Tes Rumple Leed : positif

Pemeriksaan kepala didapatkan nyeri tekan

kepala dan nyeri tekan pada daerah
retroorbita. Pemeriksaan abdomen
didapatkan nyeri tekan pada regio
epigastrium.
Terdapat bintik-bintik kemerahan lengan
bawah kanan dan kiri. Terdapat bintikbintik kemerahan di paha kanan depan.

Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap
Hasil
Parameter

UGD

Nilai Rujukan

(04/03/15)
HGB

16,1

11,5 16,5 g/dL

RBC

5,64

4,0 5,0 x 106 /L

HCT

47,3

37,0 45,0 %

MCV

83,9

82,0 92,0 fl

MCH

28,5

27,0 31,0 pg

MCHC

34,0

32,0 37,0 g/dL

WBC

4,21

4,0 11,0 x 103 /L

PLT

98

150 400 x 103 /L

Seroimunologi
Parameter
NS1

Hasil
UGD (04/03/2015)
positif

ASESSMENT
Diagnosis : DHF dengan Warning
Sign
DD :
Demam Typhoid

PLANNING
Terapi:
Medikamentosa:
Infus RL 30 tpm
Paracetamol 3x500 mg (k/p)
inj.ranitidin 1ampul/8 jam

Non-medikamentosa:
Bed rest

KIE
Penyakit DHF, terapi, dan
komplikasinya.
Kontrol kembali jika ada keluhan
berulang atau keluhan lain.

Monitoring
Keluhan
Tanda vital
Hematologi (Hb,Ht, trombosit) per 24
jam

Prognosis
Ad Vitam
: Bonam
Ad Functionam
: Bonam
Ad Sanationam
: Bonam

Terima Kasih