Anda di halaman 1dari 23

Data fokus

DS

DO

1. Klien mengatakan nyeri pada perut


bagian atas
2. Klien mengatakan pada tanggal 09-0315. Pada jam 08:00 klien mengeluh
sakit perut bagian atas disertai muntah
dan merasa lemas
3. Mklien mengatakan susah tdur karana
nyeri pada perut dan mersa demam kalo
tdur seringterbangun tengah malam
4. Klien mengatkan saat demam sakit
makan haya setengah porsi yang
disediakan oleh rumah sakit terkadang
muntah habis makan

1. Ku : Cukup
Td : 110/60 MMhg
N : 96 x/menit
S: 38,5 C
R: 24x/mnit
2. Mata kanan terlihat sayup
3. Pengkajian nyeri
P : ketika bergerak dan duduk/tidur
Q : terasa nyeri dan panas
R : pada bagian perut bagian atasa
S:6
T : saat bergerak dan duduk atau tidur
4. Sikap menahan nyeri
5. Hematokrit 35,9 L

A. NALISA DATA
Waktu
Tanggal /jam

SYMTOM / SIGNS
DS :
1. Klien mengatakan nyeri
pada perut bagian atas
2. Klien mengatakan pada
tanggal 09-03-15. Pada jam
08:00 klien mengeluh sakit
perut bagian atas disertai
muntah dan merasa lemas
DO :
6. Ku : Cukup
Td : 110/60 MMhg
N : 96 x/menit
S: 38,5 C
R: 24x/mnit
7. Mata kanan terlihat sayup
8. Pengkajian nyeri
P : ketika bergerak dan
duduk/tidur
Q : terasa nyeri dan panas
R : pada bagian perut bagian
atasa
S:6
T : saat bergerak dan duduk
atau tidur

ETIOLOGI

PROBLEM

Agen cidera biologis

Nyeri akut

(nyeri epigastrium)

DS :
1. Klien

mengatakan

merasa demam

Proses terhadap
peyakit (dispepsia)

hipertermi

ETIOLOGI

PROBLEM

Gangginternal
(terkait dengan
gejala peyakit: nyeri
epi gastrium dan
demam)

Insomnia

pada

malam hari dan sore


hari
DO :
1. Ku : Cukup
Td : 110/60 MMhg
N : 96 x/menit
S: 38,5 C
R: 24x/mnit

Waktu
SYMTOM / SIGNS
Tanggal /jam
8-12-2014
Ds:
Jam :
14:45
1. Mklien mengatakan
susah tdur karana
nyeri pada perut dan
mersa demam kalo
tdur seringterbangun
tengah malam
DO:
1.

Ku : Cukup
Td : 110/60 MMhg
N : 96 x/menit
S: 38,5 C
R: 24x/mnit
2. Mata kanan terlihat
sayup

DS:
1. Klien mengatkan saat
demam sakit makan
haya setengah porsi
yang disediakan oleh
rumah sakit terkadang
muntah habis maka
DO :
1. Ku : Cukup
Td : 110/60 MMhg
N : 96 x/menit
S: 38,5 C
R: 24x/mnit
2. Hematokrit 35,9 L
3. Klien terlihat lemas

Kehilangan cairan
aktif( muntah dan
demam).

Resiko kekurangan
volume cairan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH


1. Nyeri aku berhubungan dengan agen cidera biologis ( nyeri epigastrium)
2. Hipertermi berhubungan dengan peroses terhadap peyakit (dispepsia)
3. Insomnia berhubungan dengan gangguan internal terkait dengan gejala peyakit
nyeri epigastrium dan demam
4. Resiko kekurangan volume cairan dengan paktor resiko kehilangan cairan
dengan faktor resiko kehilangan cairan aktif ( muntah dan demam).

C. RENCANA KEPERAWATAN
Waktu
Tanggal

Jam

8-12-2014

14:20

NO
Dx
1

TUJUAN KEPERAWATAN

RENCANA

(NOC)

TINDAKAN (NIC)

Setelah

dilakukan

tindakan

Pain management

keperawatan selama 3x24 jam,

Activity :

masalah nyeri akut dapat lebih

1. Monitor K/U dan

baik dengan kriteria :


Pain control

vital sign
2. Kaji tingkat nyeri

Indikator :

(lokasi, durasi,

1. TTV dalam rentang normal

frekuensi, dan

2. Mengenal reaksi serangan

kualitas nyeri).

nyeri
3. Melaporkan nyeri
berhubungan dari sekala 6turun menjadi skala 2

3. Ajarkan tekhnik nafas


dalam untuk
mengurangi nyer
4. Kontrol lingkungan

4. Tidak ada nyeri

yang dapat

5. Tidak menahan nyeri dan

mempegaruhi nyeri

gelisah

TTD/
Nam
a

5. Kolaborasi dengan
tim medis lain untuk
pengobatan

Waktu

NO
Dx

TUJUAN KEPERAWATAN

RENCANA

TTD/
Nam

Tanggal

Jam

8-12-2014

14:30

Setelah

(NOC)
dilakukan

tindakan

TINDAKAN (NIC)
Themperatur regulation

keperawatan selama 3x24 jam,

Aktivity :

masalah

1. Monitor K/U dan

hipertermi

dapat

berkurang dengan kriteria :

vital sign tiap 15

Thermoregulasi

menit

Indikator :

2. Monitor

1. TTV dalam rentang normal

Td, Nadi, Rr.

2. Suhu tubuh dalam rentang

3. Tingkatkan intake

normal 36 c-37,5 c
3. Tidak ada pusing

cairan
4. Kompres dengan air

4. Tidak merasa

hangat jika suhu

5. gelisah merasa nyaman

tubuh > 37,5 c

6. Tidak merasa demam atau


menggigil

6. Kolaborasi dengan
tim medis lain untuk
pengobatan

Waktu
Tanggal

Jam

8-12-2014

14:45

NO
Dx
3

TUJUAN KEPERAWATAN

RENCANA

(NOC)

TINDAKAN (NIC)

Setelah

dilakukan

tindakan

Sleep enhecement

keperawatan selama 3x24 jam,

Activity :

masalah

1. Monitor K/U dan

insomnia

dapat

diminimalkan dengan criteria :


Sleep

vital sign tiap 4 jam


2. Monitor pola tidur

Indikator :

dan catat adya

1. TTV dalam rentang normal

gangguan fisik dan

2. Kualitas tidur baik

fisiologis

3. Pola tidur baik mata klien


tidak sayup
4. Tdur teratur
5. Tidak gelisah dalma tidur

3. Akupreser pada
insomnia bila
diperlukan
4. Anjurkan untuk
istrahat yang cukup
7. Kolaborasi dengan
tim medis lain
untuk pengobatan

TTD/
Nam
a

Waktu
Tanggal

Jam

8-12-2014

14:45

NO
Dx
3

TUJUAN KEPERAWATAN

RENCANA

(NOC)

TINDAKAN (NIC)

Setelah

dilakukan

tindakan

Sleep enhecement

keperawatan selama 3x24 jam,

Activity :

masalah

resiko

kekurangan

5. Monitor K/U dan

volume

cairan

dapat

vital sign
6. Anjurkan pada

diminimalkan dengan criteria :


Fluit balance

klien untuk minum

Indikator :

yang cukup

6. TTV dalam rentang normal


7. Pertahan

kan

intake

dan

autput cairan dalam 24 jam


8. Tidak

ada

tanda

tanda

7. Kola borasi
pemberian cairan
IV yang adekuat
8. Memonitor hasil leb

dehidrasi

8. Kolaborasi dengan

9. Tidak lemas

tim medis lain

10. Memberan mukosa lembap

untuk pengobatan

D. PELAKSANAAN TINDAKAN

TTD/
Nam
a

Waktu
Tanggal
9-12-2014

Jam
09:00

NO
Dx
1

IMPLEMENTASI
1. Menyakan keluhan

RESPON
1. DS :

pasien

Klien mengatakan perut

2. Memeriksa TTV (Nadi,

bagian atas masih terasa

suhu, RR, TD)

nyeri

3. Melakukan injeksi

DO:

Omeprazol 20 mg

Klien terlihat menahan

Ondan sentron 1 amp

nyeri

4. Mengajarkan teknik

2. DS :

nafas dalam pada klien


5. Melakukan pengkajian

DO :

nyeri setelah tindakan

TD : 100/60 Mmhg

pada klien

N : 96 x/mnit

S: 38 c

Rr : 24x/mnit

3. DS :
DO : injeksi omeperazol
20 mg, ondansetron 1
amp telah masok melalui
IV
4.

DS : klien mengerti cara


tehknik nafa dalam
DO : klien kooperatip

5. DS :
P : ketika bergerak dan

TTD/
Nama

berbaring
Q : terasa nyeri dan panas
R : pada pada bagian
uluhati
S:4
T : saat bergerak dan
bebaring
DO :
klien terlihat menahan
nyeri

Waktu
Tanggal

Jam

NO
Dx

IMPLEMENTASI

RESPON

TTD/
Nama

9-12-2014

10:00

1. Menayakan keluhan
pasien
2. Memriksa TTV :
Td, nadi, Rr, Suhu.
3. Memberikan obat oral
paracetamol : 500 mg

1. DS: klien
mengatakan masih
merasa panas
DO : klien terlihat
gelisah

4. Menganjurkan kompres
air hangat pada klien

2. DS:
DO :
Td : 100/60
N : 96 x/ permenit
S : 38 C
RR : 24x/mnit
3. DS: klien mengerti
untuk minum obat
segera
DO : obat
paracetamol 500 mg
telah di minum.
4. DS: klien
mengatakan klien
mengerti untuk cara
kompres air hangat
DO : kompres air
hangat pada klien
telah dilakukan pada
lipatan ketiak dan

leher.

9-12-2014

12:00

1. Menayakan keluhan
pasien
2. Memeriksa TTV
Nadi, suhu, Rr, Td.
3. Melakukan terapi

1. DS: klien
mengatakan
semalam belom bisa

akupreser pada titik

tdur
DO

insomnia ( titik Sp6, He 7

klien terlihat sayup

dan Li4).
4. Menganjurkan klien utuk
istrahat yang cukup

2. DS:
DO

: mata

: Nadi :

96x/mnit
S : 37 C
Rr:22x/mnit
Td : 100x/mnit
3. DS: Klien mau dan
tidak menolak
dilakukan trapi
akupresure untuk
insomnia.
DO
: terapi
akupresurre pada
titik insomnia telah
dilakukan
4. DS: klien mengerti
supaya untuk cukup

beristrahat
DO
: klien
koopratif

1. Menayakan keluhan
pasien
2. Menganjurkan klien
untuk minum yang
cukup kurang lebih
750 CC/24 jam
3. Memberikan cairan
Iv Rl kurang lebih
300 ccdalm 27 jam

5. DS: klien
mengatakan
muntah 1x
dalam/hari
DO
: klien
terlihat lemas dan
bibir klien terlihat
kering
6. DS: klien mengerti
untuk minum yang
cukup kurang lebih
750cc/24 jam
DO
: klien
kooperatif
7. DS:
DO

: cairan IV

RL terpasang dan
masuk dengan baik

1. Menayakan keluhan
pasien
2. Memriksa TTV
Nadi, suhu, RR,Td
3. Melakukan injeksi,
omeprazol 20 Mg,
Ondansentron 1 Amp.
4. Memberikan ulang
teknik nafas dalam.
5. Melakukan
pengkajian nyeri

8. DS: klien
mengatakan nyeri
perut bagian atas
agak berkurang.
DO
: klien
terlihat tenang
9. DS:
DO

: Td:

110/60 Mmhg
N : 86 x/mnit
S : 37,6 C
RR : 22x/mnit.
10. DS:
DO

: injeksi

omeprazol 20 Mg
dan ondansentron 1
amp telah masuk
melalui IV.
11. DS: klien mengerti
cara teknik nafas
dalam
DO

: klien

kooperatif
12. DS:
P : ketika bergerak
dan berbaring.
Q : terasa nyeri dan
panas
R : pada bagian ulu
hati
S:2
T : saat bergerak
dan berbaring

1. Manyakan kluhan
pasien.
2. Memeriksa TTV
Nadi, Suhu, Rr, TD.
3. Memberikan obat
oral: paracetamol
500 Mg, omeprazol
20 Mg

13. DS: klien


mengatakan
Badanya tersa
hangat
DO

: klien

terlihat tenang
14. DS:
DO

: Td:

110/70Mmhg
N : 86 x/mnit
S : 37,6 C
RR : 22x/mnit.
15. DS: klien mngerti
untuk untuk minum
obat segera
DO
: injeksi
omeprazol 20 Mg
dan ondansentron 1
amp telah masuk
melalui IV.

12-13-15

21:45

1. Menayak keluhan
pasien
2. Melakukan terapi
akupresure pada
titik insomnia ( titik
SP6, He7, dan Li4)
3. Menganjurkan klien
untuk berustrahat
dengan cukup

16. DS: klien


mengatakan
Tdurya sudah agak
enak
DO

: mata

klien terlihat sayup


17. DS: klien mau dan
tidak menolak
dilakukan terapai
akupresure untuk
insomnia
DO
: terapi
akupresure pada titik
insia telah dilakukan
18. DS: klien mengerti
agar suapaya
bersitrahat dengan
cukup
DO

: klien

kooperatip

13-3-15

05-15

1. Menayak keluhan
pasien
2. Memeriksa TTV
Nadi , Suhu,Rr, Td.
3. Menganjurkan klien
untuk cukup minum
kurang lebih 750 cc/24
jam.
4. Memonitor cairan IV.
RL: kurang lebih
300cc dalm 7 jam

1. DS: klien
mengatakan
Tidak lagi muntah
DO

: klien

terlihat masih lemas


2. DS:
DO
:
Td: 110/70Mmhg
N : 86 x/mnit
S : 37,6 C
RR : 22x/mnit.
3. DS:
DO : cairan IV RL
terpasang dan
masuk dengan
bagus

Tgl/Jam
13-3-15

N
O
DIAGNOSA
DX
1 Nyeri akut berhubungan
dengan agen cidera biologis
(nyeri epigastrium)

EVALUASI

TTD/
Nama

S:
1. Klien mengatakan nyeri
perut bagian atas agak
berkurang
2. Klien mngerti cara teknik
nafas dalam
3. P : ketika bergerak dan
berbaring
Q : terasa nyeri dan
panas
R: pada bagian ulu hati
S:2
T : saat bergerak dan
berbaring
O : 1. Klien terlihat tenang
2. TD : 110/60 Mmhg
N : 86x/mnit
S : 37 C
RR : 22x/mnit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
(pain Management)

Tgl/Jam

DIAGNOSA

EVALUASI

TTD/

13-3-

O
DX
2 Hipertermi berhubungan

2015

dengan poroses terhadap

Jam :

peyakit (dispepsia)

Nama
S:
1. Klien
mengatakan
badanya tersa hangat
2. Klien mengerti untuk
minum obat segera

14:30
O:

1. Klien terlihat tenang


2. TD : 110/70 Mmhg
N : 86 x/mnit
S : 37,6 C
RR : 22x/mnit
3. Obat paracetamol 500
Mg, omeprazol 20 Mg
telah diminum
A : Masalah Teratasi Sebagian

Insomnia berhubungan dengan

P : Lanjutkan intervensi
(thermoregulasi)
S:

2015

integinal ( terkait dengan gejala

1.

Jam :

peyakit nyeri epigastrium dan

tdurya sudah agak

demam

enak

13-3-

09 : 30

Klien mengatakan

2. Klien mau dan tidak


menolak dilakukan
terapi aku presure
untuk insomnia.
3. Klien mengerti supaya
bisa beristrahat
dengan cukup
O : 1. Mata klien terlihat
sayup
2.Terapi akupreses pada
titi insomnia telah

dilakukan
A : Masalah teratasi
sebagian

13-3-15

Resiko kekurangan volume


cairan berhubungan dengan
faktor resiko kehilangan cairan
aktif (muntah dan deman)

P : Lanjutkan intervensi
(sleep Enhement)
S:
1. Klien mengatakan
tdak lagi muntah.
2. Klien mengerti
untuk minum yang
cukup kurang lebih
750cc/24jam
O : 1. Klien terlihat masih
lemas
2.TD : 110/70 Mmhg
N : 86 x/mnit
S : 37,6 C
RR : 22x/mnit
3. Klien mooperatif
untuk minum
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
(Fluid management)