Anda di halaman 1dari 3

RUMAH SAKIT UMUM

BUNDA JEMBRANA
Jalan Rajawali No 36 Jembrana Bali
Telp. (0365) 40251 Fax (0365)40089

KUESIONER KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN


DI RUMAH SAKIT UMUM BUNDA JEMBRANA
Jenis kelamin :

Lama anda di rawat di rumah sakit :

) Pria

) Kurang dari 3 hari

) Wanita

) 3-6 hari

) 7-15 hari

) diatas 15 hari

Umur anda saat ini :

Pekerjaan anda saat ini :

) 17-24 tahun

) pelajar/mahasiswa

) 25-34 tahun

) pegawai negeri

) 35-49 tahun

) pegawai swasta

) 50-64 tahun

) buruh

) 65 tahun keatas

) pedagang

) tidak bekerja

Keterangan cara pengisian :


Berilah tanda X untuk setiap pernyataan ini sesuai dengan kenyataan diterima
dalam pelayanan pada kolom :
1.
2.
3.
4.
5.
No.
A.
1.
2.

Sangat tidak puas


Tidak puas
Cukup puas
Puas
Sangat puas
PERNYATAAN
Tangibles Atau Nyata
Bangunan rumah sakit terlihat indah dan bersih
Rumah sakit memiliki ruang tunggu yang cukup,

B.
5.

nyaman, wc dan air


Rumah sakit memiliki peralatan yang lengkap
Penampilan tenaga medis rapih dan bersih
TOTAL
Empati
Dokter memberikan waktu pelayanan yang cukup

6.

pada pasien
Perawat memberikan pelayanan sesuai dengan

7.

keinginan dan kebutuhan pasien.


Perawat memperhatikan sungguh-sungguh kepada

8.

pasien
Dokter mendengarkan keluhan penyakit yang diderita

3.
4.

C.
10

serta memberikan solusi dalam konsultasi


Perawat bersikap sopan dan ramah
TOTAL
Reliability Atau Keandalan
Tenaga medis memberikan pelayanan teliti dan tepat

11.

waktu
Tenaga medis dan petugas lainnya memebantu jika

12.

ada permasalahan pasien


Perawat memberitahu jenis penyakit secara lengkap,

13.

cara perawatan dan cara minum obat


Tenaga medis memberikan informasi kepada pasien

9.

14.

sebelum pelayanan diberikan


Tenaga medis bersedia menanggapi keluhan pasien
TOTAL

PENILAIAN
2
3
4

D.
15.
16.
17.
18.
E.
19.

Responsive Atau Ketanggapan


Perawat tanggap melayani pasien.
Tenaga medis menerima dan melayani dengan baik
Tenaga medis melakukan tindakan secara cepat dan
tepat
Tenaga medis melakukan tindakan sesuai prosedur
TOTAL
ASURANCE ATAU KEPASTIAN
Dokter mempunyai kemampuan dan pengetahuan
dalam menentukan diagnosa penyakit dengan cukup
baik sehingga mampu menjawab pertanyaan pasien

20

secara meyakinkan
Tenaga medis menyediakan obat-obatan atau alat

21.

medis yang lengkap


Tenaga medis bersifat cekatan serta menghargai

22.

pasien
Dokter melayani dengan sikap meyakinkan sehingga

23.

pasien merasa aman


Tenaga medis mempunyai catatan medis pasien
TOTAL