Anda di halaman 1dari 3

LAMPIRAN 3

Kode
Tangga
l
LEMBAR OBSERVASI
PENGARUH RESUSITASI CAIRAN TERHADAP PERUBAHAN STATUS
HEMODINAMIK (MAP), dan STATUS MENTAL (GCS)
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI SURAKARTA

A. Karakteristik Responden
Petunjuk: Berilah tanda

check

(V) pada kolom

yang telah

disediakan sesuai dengan jawaban anda.


1. Umur (dalam tahun)
( ) a. 17-25
( ) b. 26-35
( ) c. 36-45
( ) d. 46-55
( ) e. > 55
2. Penyebab Syok hipovolemik
( ) a. trauma
( ) b. non trauma
B. Pengukuran status hemodinamik
Petunjuk : Tuliskan hasil pengukuran tekanan darah (systole dan
diastole) dan mean arterial pressure pada kolom yang tersedia.
MAP
Sebelum

No
SISTOLE

DIASTOLE

Sesudah
MA
P

SISTOLE

DIASTOLE

MA
P

LAMPIRAN 3

C. LEMBAR PENGUKURAN GLASCOW COMA SKALE (GCS)


Respon

Skor

Total Skor
sebelu
m

Reaksi Membuka Mata


Buka mata spontan
Buka mata dengan rangsangan
suara
Buka mata dengan rangsangan
nyeri
Tidak ada respon

4
3
2
1

Reaksi Berbicara
Komunikasi baik, jawaban tepat
Bingung, disonrientasi waktu,
tempat, dan orang
Dengan rangsangan reaksi
hanya kata-kata tidak berbentuk
kalimat
Dengan rangsangan reaksi
hanya suara tidak berbentuk
kata
Tidak ada respon
Reaksi Gerakan

Mengikuti perintah
Dengan rangsangan nyeri, dapat
mengetahui tempat rangsangan
Dengan rangsangan nyeri,
menarik anggota badan
Dengan rangsangan nyeri,
timbul reaksi fleksi abnormal
Dengan rangsangan nyeri,
timbul reaksi ekstensi abnormal
Dengan rangsangan nyeri, tidak
ada respon
Total GCS

4
3
2
1

5
4
3
2
1

sesuda
h

LAMPIRAN 3