F-C.3.2.3-02.

03

BIODATA CALON PESERTA Beastudi Etos

No, Registrasi Peserta
Tahun Masuk Etos

:
:

DATA DIRI PENDAFTAR

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Nama Peserta
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Tinggi / berat badan
Hobi / kegemaran
Penyakit yang pernah diderita
Golongan darah
Asal suku
Nomor Hp
Asal SMA
Alamat email
Alamat asal
Nama jalan
Kelurahan
Kecamatan
Kebupaten
Propinsi

:
: /
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

:
: ....
: .
: .

Telepon yang mudah di hubungi : ......

Keterangan Telepon : milik pribadi / milik saudara / milik tetangga * (wajib diisi)
atas nama .
13. Jarak antara alamat saat ini dan tempat daftar : . Km.
14. Alamat sekarang ( diisi jika tidak sama dengan alamat asal )
Nama jalan
: .
...
Kelurahan
: .
Kecamatan
:..
Kabupaten
: .
Propinsi
: .
Kode pos
: .
Telepon yang mudah di hubungi : ...
Keterangan Telepon : milik pribadi / milik saudara / milik tetangga * atas nama . ......
.......

DATA KELUARGA ( Wajib diisi )

No
Nama
Status Dalam
Umur
Pekerjaan
.
Keluarga
1
2
3
4
5
6
7
Pendaftar adalah anak ke dari . Saudara ( Wajib diisi )

Jumlah Penghasilan
* (wajib diisi)

Apakah ada anggota keluarga yang pernah menerima Beasiswa Dompet Dhuafa (SMART
Ekselensia, Beastudi Etos, dan BAKTI NUSA)
........

Penyokong pendapatan lainnya (selain saudara kandung)

Nama
: ...
Pekerjaan : (sebutkan jenis pekerjaan dengan lebih spesifik)
Umur
: ...
Hubungan dengan anda : .
Jumlah penghasilan / bulan (sebutkan nominalnya) : ..
Jumlah pendapatan yang diberikan : ..
Jumlah tanggunganya
: ..
No. Telp / Hp yang dapat dihubungi : . ....
Kecerdasan Sosial Pendaftar

a). Jelaskan pendapat anda tentang keluarga anda :

............................................................................

b). Tuliskan & deskripsikan tentang sahabat akrab anda : .

...
...
. .
c). Jelaskan kondisi ekonomi keluarga :
..
..
..
DATA PRESTASI
Akademik / Sekolah
No.
Bidang Perlombaan
1
2
3
4
5
6
7

Peringkat / Rangking

Prestasi Luar Sekolah

No.
Nama Lomba

Ruang Lingkup (Kec / Kab /

Prop / Nas / Inter)

Peringkat

Jabatan

Tahun
Kepengurusan

1
2
3
4
5
6
7
PENGALAMAN ORGANISASI
No.
Nama Organisasi
1
2
3
4
5
6

HAL KHUSUS
1.
Kegiatan pasca lulus SMA
: .
2.
Tahun masuk kuliah
:
3.
Tujuan dan harapan mengikuti program

4.

Universitas / Fakultas / Jurusan yang dituju

Pilihan 1 (Wajib diisi )
Universitas
: .
Fakultas
: .
Jurusan
...
Pilihan 2 (Wajib diisi )
Fakuitas
: .
Universitas
: .
Jurusan
: .
Pilihan 3 (jika memilih IPC)
Universitas
: .
Fakultas
: .
Jurusan
:..
Kelebihan diri

: .

Kelemahan diri

Cita-cita
- 1 Tahun mendatang
- 5 Tahun mendatang (setelah lulus kuliah)
- 10 Tahun mendatang
Motto hidup
Buku bacaan favorit
Tokoh pemimpin idola
Kesuksesan yang pernah diraih / dirasakan

: .
: .
: . ...
: .
..
: .
: . ...
: .

Tuliskan karangan singkat tentang kisah hidup anda dari kecil sampai sekarang (Tulisan
tangan sekurang-kurangnya 1 Halaman Folio )
,

()
ket* : coret yang tidak perlu