Anda di halaman 1dari 3

PERMOHONAN PEMBUKAAN / PENERBITAN

DOCUMENTARY CREDIT / SURAT KREDIT BERDOKUMEN DALAM NEGERI


(PP LC / SKBDN)
No.

Kepada / To :
PT. BANK NEGARA INDONESIA (Persero) Tbk.,
KANTOR CABANG
(Issuing Bank)

Dengan ini kami meminta Saudara membuka/menerbitkan :


Documentary Credit yang tunduk pada Uniform Customs & Practice for Documentary Credit (2007 Revision
Publication 600) of The International Chamber of Commerce (UCPDC/ICC.600)
Surat Kredit Berdokumen Dalam Negeri/SKBDN yang tunduk pada Peraturan Bank Indonesia
No. 5/6/PBI/2003 tanggal 02-Mei-2003
dengan syarat dan kondisi sbb :
1

Dibuka ke

: Negara
Koresponden Sdr

:
:
Telex No
SWIFT Address

Bentuk / Type L/C

3
4
5

Dibuka Tanggal

[Nama dan Alamat Lengkap]

Irrevocable L/C
:
Irrevocable Transferable L/C
:
:
:
: Nama
:
Alamat
:

Mata Uang dan Jumlah / Amount

Tempat dan tanggal Jatuh Tempo


Dibuka kepada / Beneficiary

Terbilang

Prosentase +/- yang ditoleransi

:
%

:
:

Terbilang :

Pct

dari Nilai L/C

8
9

Nilai Maksimum L/C


Tambahan Amount yang dicover

: Tidak Melebihi
:
Asuransi / Insurance
:

Bunga / Interest

Biaya Pengangkutan Barang / Freight

10 Direalisasi pada Bank

Bank

Any Bank
Secara / by :
Draft at :

Acceptance

Negotiation

Deferred Payment

Payment

Sight
Usance

days

after B/L Date


from B/L Date

11 Pengiriman Sebagian

[Partial Shipment]

Diperkenankan / Allowed
Tidak Diperkenankan / Not Allowed

12 Pindah Kapal [Transhipment]

13
14
15
16

:
:
:
:

Diperkenankan / Allowed
Tidak Diperkenankan / Not Allowed

Dikapalkan dari
Pelabuhan Tujuan
Tanggal Pengapalan Terakhir
Periode Pengapalan
[Shipment Period]

17 Uraian Barang

: Dicantumkan dalam L/C sebagai Description of Goods


- Nama Barang
:
- Janis Barang
:
- Mutu Barang
:
- Volume Barang
:
- Contract/Order No :
Untuk Bea Cukai / Pajak
- Harga Satuan

- Harga Total/FOB

- Biaya Tambang

- Insurance

- No Tarif POS/HS
- Ppn B.M
- Tarif B.M

- Harga C&F

:
:

%
%

- Harga CIF
- Tarif Pph Pasal 22
- Ppn

:
:

%
%
halaman 1/2

18 Dokumen yang diminta [Documents Required] :


Draft at

Sight
Usance

days

after/

ditujukan pada
Signed Commercial Invoice

Konosemen

from
dengan/

B/L date
tanpa recourse

Copies, Invoice must bear L/C Number and HS Number of the goods

set of clean on board Ocean Bill of Lading made out to the


order of Bank BNI
and Marked :

Branch
Freight Prepaid
Freight Collect

and Notify Applicant

Air Waybills Consigned to the order of Bank


and Marked :

Freight Prepaid
Freight Collect

and Notify Applicant


Insurance Documents

Copies
Ditutup pada

Kondisi

Packing List

Copies :

Certificate of Origin

Copies :

Certificate of Inspection

Copies :

Certificate of Fumigation

Copies :

Certificate of Weight

Copies :

19 Syarat-syarat Tambahan [Additional Condition]

20 Batas penyerahan dokumen

hari setelah tanggal

[Period for Presentation]

21 Instruksi Konfirmasi

[Confirmation Instruction]

22 Ongkos-ongkos

Confirm ; seluruh biaya atas beban :

Kami/

Beneficiary

Tidak di-Confirm
:

All Bank charges outside Indonesia are for Beneficiary's Account


All Bank charges outside Indonesia are for Applicant's Account

23 Negara Asal Barang

Kami mengakui bahwa terhadap pembukaan :


Documentary Credit/
SKBDN tersebut diatas, berlaku syarat-syarat
umum Bank Saudara untuk pembukaan :
Documentary Credit/
SKBDN di dalam maupun di luar Indonesia dan
segala biaya yang timbul karena pembukaan :
Documentary Credit/
SKBDN ini menjadi beban kami.
Nama Pemohon / Applicant :
:
Alamat

API (T/S) No
NPWP
Telepon / Fax No
Account No

:
:
:
:

Diisi Oleh Bank :


1. Registrasi Bank No
: ____________Tgl____________
2. Doc. Credit/ SKBDN No
: ____________Tgl____________
3. Koresponden
: ___________________________
4. Reimbursing Bank
: ___________________________
5. Pre-Advice No
: ___________________________
PT. BANK NEGARA INDONESIA (Persero) Tbk
Kantor Cabang _______________________

, ###############

Materai

(___________________________________)

(_______________________________)

Tanda Tangan Pejabat yang berwenang

Tanda Tangan & Stempel Perusahaan

halaman 2/2