Anda di halaman 1dari 12

P E R H I M KU N A N N E F R 0 L 0 G I I N D 0 N E S

KONSENSUS

MANAJEMEN ANEMIA
P

GAGAL GINJAL KRONIK


PERHIMPUNAN NEFROLOGi NOONE ( P E R N Ef RI ) 2801

anmia
pada paslett gagal j*fft/af
7. Penyebab
a. Defisiensieritropoietin:
Merupakan penyebab utama
b. Defisiensi besi
c. Kehilangandarah:
Flebotomi berulang untuk pemeriksaan laboratorium,
retensi darah pada dialyzer atau tubing, perdarahan
gastrointestinal.
d. Hiperparatiroid berat
e. Inflamasi akut atau kronik
f. Toksisitas aluminium
g. Defisiensi asam folat
h. Masa hidup sel darah merah pendek
i. Hipotiroid
j. Hemoglobinopati

2. Evaluas!anmia:
a. DimulaibilaHbOOg/dL, Ht^30%
b. Diagnosis laboratorium anmia:
- Hemoglobin, hematokrit
- Morfologi eritrosit: MCV, MCH ( sediaan apus)
- Hitung retikulosit
- Status besi:
* Saturasi transferin (ST)
ST = KBS
KIBT
KBS = Kadar besi srum atau Srum iron (SI)
KIBT = Kapasitas ikat besi total atau Total iron
binding capacity (TIBC)
* Feritin srum (FS)
c. Evaluasi penyebab anmia lainnya bila ada kecurigaan
klinis

onsensus Manajemen Anmia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik -

et

Contoh :
Uji darah samar feses bila curiga pertfarahan
gastrointestinal. Coomb's test bila curiga anmia
hemolitikautoimun
d. Evaluas! penyakit kardioserebrovaskular
- Angina pektoris
- Penyakit jantung iskemik
- Hipertrofi ventrikel kiri
- Gagal jantung
- Stroke

Morfologi eritrosit pada anmia defisiensi besi adalah


hipokrom mikrositer
Feritin srum: karena ma ha, diutamakan pada awal
valuas! anmia dan untuk memantau terapi besi intraven.
Evaluas! penyakit kardiovaskular sebaiknya
dengan pemeriksaan ekokardiografi
Penilaian Hb lebih akurat
panduanB)

dilengkapi

dari pada Ht ( lihat catatan

^Ajimgen&us Manajemen Anmia paaa pasien Gagal Gnjal Kronik - PERNEFRI (|1

1. Pengkajian status besi


Anmia pada GGK :
a. Anmia dengan status besi cukup
b. Anmia defisiensi besi :
- Anmia defisiensi besi absolut :
Feritin Srum < 100j^g/L
Saturas! Transferin < 20%
- Anmia defisiensi besi fungsional :
Feritin Srum j> 100jag/L
Saturas! Transferin < 20%
2. Terapi anmia defisiensi besi
a. Indikasi terapi besi:
- Anmia defisiensi besi absolut.
- Anmia defisiensi besi fungsional.
b. Kontraindikasi terapi besi :
- Hipersensitivitas terhadap besi
- Gangguanfungsihati berat
- Kandungan besi tubuh berlebih ( iron overload)
c. Sediaan besi :
- Parenteral (intravena): carapilihan
Macam-macam sediaan :
* Irondextran
* Iron sucrose
* Iron gluconate
* Iron dextrin(iron poly-maltose)
- Intramuskular: cara alternatif
Sediaan : Iron dextran
- Oral: kurang efektif, terutama bila pasien mendapat
EPO. Apabila prpart suntikan tidak tersedia, dapat
diberikan prpart besi oral.

TES))Konsensus Manajemen Anmia paaa pasien Gagal GinjalKronik - PSRNE.

d. Terapi besi fase koreksi


Dosis uji coba (lest dose) :
Dilakukan sebelum mulai terapi besi
Cara :
* Iron sucrose : 20 - 50 mg ( 1-2,5 mL ) diencerkan
dengan 50 mL NaCI 0.9 % drip IV, dalam waktu
paling cepat 15 menit.
* Iron dextran : 25 mg diencerkan dengan 50 mL
NaCI 0,9 % drip IV, dalam waktu 30 menit
- Terapi besi fase koreksi
* Tujuan: Untuk koreksi anmia defisiens besi
absolut dan fungsional, sampai status besi cukup
yaitu Feritin srum mencapai > 100 |ug/L dan
Saturasi transferin > 20%.
* Cara
Iron sucrose : bila dapat ditoleransi 100 mg
diencerkan dengan 100 mL NaCI 0.9 %, drip IV
dalam waktu paling cepat 15 menit. Cara lain
dapat disuntikkan IV atau melalui venous blood
Une tanpa diencerkan secara pelan-pelan,
paling cepat dalam waktu 15 menit
Iron dextran : 100 mg Iron dextran diencerkan
dengan 50 mL NaCI 0,9 %, diberikan 1-2 jam
pertama HD melalui venous blood Une. Cara ini
diulang setiap HD (2x seminggu) sampai 10 kali
atau dosis mencapai 1000 mg.
Iron gluconate : 125 mg setiap HD (2x
seminggu) sampai 8 kali atau dosis mencapai
1000 mg. Cara pemberian sama dengan Iron
dextran
* Evaluas! status besi dilakukan 1 minggu pasca
terapi besi fase koreksi
* Bila status besi cukup lanjutkan dengan terapi besi
fase pemeliharaan (panduan 5). Bila status besi
belum cukup ulangi terapi besi fase koreksi.

isensus Manajemen Anmia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik - PERNErRI

h&mogi&bir* /
Penatalaksanaan anmia ditujukan untuk pencapaian kadar Hb
> 10 g/dL dan Ht > 30%, baik dengan pengelolaan konservatif
maupun dengan EPO. Bila dengan terapi konservatif target Hb
dan Ht belum tercapai dilanjutkan dengan terapi EPO.

atdtan :
Target optimal hemoglobin menurut beberapa penelitian klinik
adalah1l-12g/dL
Hemoglobin pada level tersebut telah terbukti menurunkan
morbiditas dan mortalitas sria meningkatkan kualitas hidup.
Target Hb dengan transfusi darah sesuai panduan 8

21) y Konsensus Manajemen Anmia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik -

Ferapi PO
Syarat: Status besi cukup (lihatpanduan 2)
1. Terap EPOfasekoreksi :
Tujuan :
Untuk mengoreksi anmia rnal sampai target Hb / Ht
tercapai.
a. Pada umumnya mulai dengan 2000-4000 IU subkutan,
2 - 3 x semingguselama4minggu.
b. Target respon yang diharapkan :
Hb naik 1-2 g/dL dalam 4 minggu atau Ht naik 2-4%
dalam 2-4 minggu.
c. Pantau Hb,Httiap4 minggu
d. Bila target respon tercapai: pertahankan dosis EPO
sampai target Hb tercapai ( > 10 g/dL)
e. Bila target respon belum tercapai naikkan dosis 50%
f. Bila Hb naik > 2,5g/dLatau Ht naik > 8% dalam 4 minggu
turunkan dosis 25%.
g. Pemantauan status besi :
Selama terapi EPO pantau status besi, berikan suplemen
sesuai dengan panduan terapi besi.
2. Terapi EPO fasepemeliharaan
a.Dilakukan bila target Hbsudah tercapai (>10g/dl).
Dosis : 2 atau 1 kali 2000 ILJ/minggu
Pantau Hb dan Ht setiap bulan
Periksa status besi setiap 3 bulan
b. Bila dengan terapi pemeliharaan Hb mencapai > 12 g/dL
(dan status besi cukup) maka dosis EPO diturunkan 25%
3. Terapi besi fase pemeliharaan
a. Tujuan : menjaga kecukupan persediaan besi untuk
eritropoisis selama terapi EPO
b. Target terapi : Feritin srum > 100 jig/L- < 500 jig/L
Saturasitransferin > 20%- < 40%
23JJ Konsensus Manajemen Anmia paaa pasen Gagal Ginjal Kronik -

c. Dosis:
IV : Ironsucrose: maksimum 100mg/minggu
Irondextran : IV: 50mg/minggu
Irongluconate : IV: 31,25 -125 mg/minggu
IM : Irondextran :80mg/2 minggu
Oral : 200mg besi elemental : 2-3 x/ hari
d. Status besi diperiksa setiap 3 bulan.
e. Bila status besi dalam btas target yang dikehendaki
lanjutkan terapi besi dosis pemeliharaan
f. BilaFeritinsrum > 500|ng/L atauSaturasi transferin
>40%, suplementasi besi distopselama 3 bulan.
g. Bila pemeriksaan ulang setelah 3 bulan Feritin srum
< 500|ng/L dan Saturas! transferin < 40%, suplementasi
besi dapat dilanjutkan dengan dosis 1/3-1/2 sebelumnya.

atatan :
fi3 /Carna berat badan rata-rata pas/en HD di Indonesia 50-60 Kg
maka dosis 80 -150 lU/kgBB/minggu setara dengan 2000-4000
ILJ/kaliHD.
Pemberian EPO subkutan dapat dilakukan sebelum, saat atau
setelah HDselesai.

isensus Manajemen Anmia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik - PERNEFRI

1. Batasan:
Respon terhadap EPO tidak adekuat bila pasien gagal
mencapai kenaikan Hb/Ht yang dikehendaki setelah
pemberian EPO selama 4-8 minggu.
(sesuai panduan 3 dan 5).
2. Penyebab:
a. Defisiensi besi absolut dan fungsional : merupakan
penyebab tersering
b. Infeksi / inflamasi ( infeksi akses , inflamasi, TBC, SUE,
AIDS)
c. Kehilangandarahkronik
d. Malnutrisi
e. Dialisis tidak adekuat
f. Obat-obatan ( dosis tinggi ACE inhibitor, AT1 receptor
antagonists)
g. Lain-lain (hiperparatiroidisme/osteitis fibrosa, intoksikasi
aluminium, hemoglobinopati seperti talasemia 6 dan
sickle il anmia, defisiensi asam folat dan vitamin B12,
mieloma multipel dan mielofibrosis, hemolisis,
keganasan)

Konsensus Manajemen Anmia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik - PERNEmjm ^B

ututun :
fi1 Bila ditemukan penyebab respon EPO tidak adekuat, tunda
terapi EPO, tanggulangi dahulu penyakit penyerta.
t5 Bila penyebab tidak ditemukan, Iakukan valuas! anmia lebih
lanjut (konsultasi hematologi)
fi3 Perhatikan cara penyimpanan EPO yang dapat mengganggu
efektivitas. Seharusnya EPO tetap disimpanpada suhu 2-8 C
fi3 Kadar CRP ( C-reactive protein ) yang tinggi merupakan
prediktor terjadinya EPO resisten

sensus Manajemen Anmia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik - PERNEFRI R 28)i

Terapi penunjang untuk


meningkatkan optimalisas*! terapi EPO
Terapi penunjang :
1. Asamfolat:5mg/hari
2. Vitamin B6 : 100-150 mg
3. Vitamin B12 : 0,25 mg/bulan
4. Vitamin C : 300 mg IV pasca HD, pada Anmia defisiensi
besi fungsional yang mendapat terapi EPO.
5. Vitamin D : mempunyai efek langsung terhadap prekursor
eritroid
6. Vitamin E: 1200 II)
Mencegah efek induksi stres oksidatif yang diakibatkan
terapi besi intravena
7. Prpartandrogen (2-3 x /minggu)
a. Dapat mengurangi kebutuhan EPO
b. Obat ini bersifat hepatotoksik, hati-hati pada pasien
dengan gangguan fungsi hati
c. Tidak dianjurkan pada wanita

atatan
Asam folat juga bermanfaat untuk menurunkan
homosisteinyang biasanya meningkatpada pasien HD.

Konsensus Manajemen Anmia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik - PERNE

kadar

Bagw pandmw femp EPO


HEMATOKRIT < 30%, HEMOGLOBIN < 10 g/dL

Anmia de
besi fung

Cukup

FS:>10(
ST : < 20

FS:>10Lig/L
ST : > 20 %

Terapi besi fase koreksi


i sucrose / Iron - Dextran 100 mg
Iron
setiapHD-MOx,
| 1 mingggu

iPeriksaFSdanST

Anmia
Anerr def Isiensi
besi fungsional

Cukup

Terapi EPO fase koreksi


2000 - 4000 IU / x HD

<^L~_.
X

Anmia defisiensi
besi absolut

Ulang terapi besi fase koreksi


sampai status besi cukup

Target respon
Ht t 2-4 % dalam 2-4 minggu
Hb t 1-2 g/dL dalam 4 minggu

Belum tercapai
Dosis t
50% / 4 minggu

Melebihi target
HT > 8% / 4 minggu

Dosis 4 25%

Tercapai

Pertahankan dosis EPO


sampai target Hb/Ht tercapai
Hb> 10 g/dL, Ht>30%

Tercapai

Tidak tercapai

Dosis EPO fase pemeliharaan

Cari penyebab EPO resisten


f&y

^?

gensus Manajemen Anmia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik - PERNEFRI II 38]