Anda di halaman 1dari 12
P E R HI M KU N A N N E F R 0 L

P E R HI M KU N A N

N E F R 0 L 0 GI

I

N D 0

KONSENSUS

MANAJEMEN ANEMIA

PAD

A

PASIE

N

GAGALGINJALKRONIK

D 0 KONSENSUS MANAJEMEN ANEMIA PAD A PASIE N GAGALGINJALKRONIK PERHIMPUNANNEFROLOGi ÎNOONEÉ (PER NEfRI ) 2801

PERHIMPUNANNEFROLOGi ÎNOONEÉ(PERNEfRI ) 2801

D 0 KONSENSUS MANAJEMEN ANEMIA PAD A PASIE N GAGALGINJALKRONIK PERHIMPUNANNEFROLOGi ÎNOONEÉ (PER NEfRI ) 2801
D 0 KONSENSUS MANAJEMEN ANEMIA PAD A PASIE N GAGALGINJALKRONIK PERHIMPUNANNEFROLOGi ÎNOONEÉ (PER NEfRI ) 2801

N E S

anémia pada paslett gagal j*fft/af

7. Penyebab

a.

Defisiensieritropoietin:

Merupakan penyebab utama

b.

Defisiensi besi

c.

Kehilangandarah:

Flebotomi berulang untuk pemeriksaan laboratorium, retensi darah pada dialyzer atau tubing, perdarahan gastrointestinal.

d.

Hiperparatiroid berat

e.

Inflamasi akut atau kronik

f.

Toksisitas aluminium

g.

Defisiensi asam folat

h.

Masa hidup sel darah merah pendek

i.
i.

Hipotiroid

j.

Hemoglobinopati

2. Evaluas!anémia:

a. DimulaibilaHbOOg/dL, Ht^30%

b. Diagnosis laboratorium anémia:

Ht^30% b. Diagnosis laboratorium anémia: - Hemoglobin, hematokrit - Morfologi eritrosit: MCV, MCH (

- Hemoglobin, hematokrit

- Morfologi eritrosit: MCV, MCH ( sediaan apus)

- Hitung retikulosit

- Status besi:

*
*

Saturasi transferin (ST)

ST

= KBS

KIBT KBS = Kadar besi sérum atau Sérum iron (SI) KIBT = Kapasitas ikat besi total atau Total iron

binding capacity (TIBC)

* Feritin sérum (FS)

Total iron binding capacity (TIBC) * Feritin sérum (FS) c. Evaluasi penyebab anémia lainnya bila ada

c. Evaluasi penyebab anémia lainnya bila ada kecurigaan klinis

penyebab anémia lainnya bila ada kecurigaan klinis onsensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal
penyebab anémia lainnya bila ada kecurigaan klinis onsensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal
penyebab anémia lainnya bila ada kecurigaan klinis onsensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal
penyebab anémia lainnya bila ada kecurigaan klinis onsensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal

onsensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik -

et

Contoh :

Uji

gastrointestinal.

hemolitikautoimun

darah

samar

feses

Coomb's

bila
bila

test

curiga

bila

pertfarahan
pertfarahan

anémia

curiga

d. Evaluas! penyakit kardioserebrovaskular

- Angina pektoris

- Penyakit jantung iskemik

- Hipertrofi ventrikel kiri

- Gagal jantung

- Stroke

- Hipertrofi ventrikel kiri - Gagal jantung - Stroke Morfologi eritrosit pada anémia defisiensi besi

Morfologi

eritrosit pada

anémia

defisiensi

besi adalah

hipokrom mikrositer

 

Feritin

sérum:

karena

mahaï,

mahaï,

diutamakan

pada

awal
awal

évaluas! anémia dan untuk memantau terapi besi intravenà.

Evaluas! penyakit kardiovaskular sebaiknya dilengkapi dengan pemeriksaan ekokardiografi

Penilaian Hb lebih akurat panduanB)

ekokardiografi Penilaian Hb lebih akurat panduanB) dari pada Ht ( lihat catatan ^ A j i

dari pada Ht ( lihat catatan

Hb lebih akurat panduanB) dari pada Ht ( lihat catatan ^ A j i m g
Hb lebih akurat panduanB) dari pada Ht ( lihat catatan ^ A j i m g

^Ajimgen&us Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Gînjal Kronik - PERNEFRI (|1

1.
1.

Pengkajian status besi Anémia pada GGK :

a. Anémia dengan status besi cukup

b. Anémia defisiensi besi :

- Anémia defisiensi besi absolut :

Feritin Sérum < 100j^g/L Saturas! Transferin < 20%

- Anémia defisiensi besi fungsional :

Feritin Sérum j> 100jag/L Saturas! Transferin < 20%

2. Terapi anémia defisiensi besi

a.

Indikasi terapi besi:

- Anémia defisiensi besi absolut.

- Anémia defisiensi besi fungsional.

b.

Kontraindikasi terapi besi :

- Hipersensitivitas terhadap besi

- Gangguanfungsihati berat

- Kandungan besi tubuh berlebih (iron overload)

c.

Sediaan besi :

- Parenteral (intravena): carapilihan Macam-macamsediaan:

* Irondextran

* Iron sucrose

* Iron gluconate

* Iron dextrin(iron poly-maltose)

- Intramuskular: cara alternatif Sediaan : Iron dextran

- Oral: kurang efektif, terutama bila pasien mendapat EPO. Apabila préparât suntikan tidak tersedia, dapat diberikan préparât besi oral.

TES))Konsensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal GinjalKronik - PSRNE. •I

diberikan préparât besi oral. TES)) Konsensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal GinjalKronik - PSRNE. •I
diberikan préparât besi oral. TES)) Konsensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal GinjalKronik - PSRNE. •I

d. Terapi besi fase koreksi Dosis uji coba (lest dose) :

Dilakukan sebelum mulai terapi besi Cara :

*

Iron sucrose : 20 - 50 mg ( 1-2,5 mL ) diencerkan dengan 50 mL NaCI 0.9 % drip IV, dalam waktu paling cepat 15 menit.

NaCI 0.9 % drip IV, dalam waktu paling cepat 15 menit. Iron dextran : 25 mg
NaCI 0.9 % drip IV, dalam waktu paling cepat 15 menit. Iron dextran : 25 mg

Iron dextran : 25 mg diencerkan dengan 50 mL NaCI 0,9 % drip IV, dalam waktu 30 menit 25 mg diencerkan dengan 50 mL NaCI 0,9 % drip IV, dalam waktu 30 menit

- Terapi besi fase koreksi

* Tujuan: Untuk koreksi anémia defisiensî besi absolut dan fungsional, sampai status besi cukup yaitu Feritin sérum mencapai > 100 |ug/L dan Saturasi transferin > 20%.

Cara> 100 |ug/L dan Saturasi transferin > 20%. • Iron sucrose : bila dapat ditoleransi 100

Iron sucrose : bila dapat ditoleransi 100 mg diencerkan dengan 100 mL NaCI 0.9 %, drip IV dalam waktu paling cepat 15 menit. Cara lain dapat disuntikkan IV atau melalui venous blood Une tanpa diencerkan secara pelan-pelan, paling cepat dalam waktu 15 menit

Iron dextran : 100 mg Iron dextran diencerkan dengan 50 mL NaCI 0,9 %, diberikan 1-2 jam pertama HD melalui venous blood Une. Cara ini diulang setiap HD (2x seminggu) sampai 10 kali atau dosis mencapai 1000 mg.

seminggu) sampai 10 kali atau dosis mencapai 1000 mg. • Iron gluconate : 125 mg setiap
seminggu) sampai 10 kali atau dosis mencapai 1000 mg. • Iron gluconate : 125 mg setiap
seminggu) sampai 10 kali atau dosis mencapai 1000 mg. • Iron gluconate : 125 mg setiap
seminggu) sampai 10 kali atau dosis mencapai 1000 mg. • Iron gluconate : 125 mg setiap
seminggu) sampai 10 kali atau dosis mencapai 1000 mg. • Iron gluconate : 125 mg setiap

Iron gluconate : 125 mg setiap HD (2x seminggu) sampai 8 kali atau dosis mencapai 1000 mg. Cara pemberian sama dengan Iron dextran Evaluas! status besi dilakukan 1 minggu pasca terapi besi fase koreksi

mg. Cara pemberian sama dengan Iron dextran Evaluas! status besi dilakukan 1 minggu pasca terapi besi

*

Bila status besi cukup lanjutkan dengan terapi besi fase pemeliharaan (panduan 5). Bila status besi belum cukup ulangi terapi besi fase koreksi.

dengan terapi besi fase pemeliharaan (panduan 5). Bila status besi belum cukup ulangi terapi besi fase

*

besi belum cukup ulangi terapi besi fase koreksi. * isensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal
besi belum cukup ulangi terapi besi fase koreksi. * isensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal

isensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik - PERNErRI

h&mogi&bir* /

h&mogi&bir* / Penatalaksanaan anémia ditujukan untuk pencapaian kadar Hb > 10 g/dL dan Ht > 30%,

Penatalaksanaan anémia ditujukan untuk pencapaian kadar Hb > 10 g/dL dan Ht > 30%, baik dengan pengelolaan konservatif maupun dengan EPO. Bila dengan terapi konservatif target Hb dan Ht belum tercapai dilanjutkan dengan terapi EPO.

Hb dan Ht belum tercapai dilanjutkan dengan terapi EPO. atdtan : Target optimal hemoglobin menurut beberapa

atdtan :

Target optimal hemoglobin menurut beberapa penelitian klinik

adalah1l-12g/dL

Hemoglobin pada level tersebut telah terbukti menurunkan morbiditas dan mortalitas séria meningkatkan kualitas hidup.

Target Hb dengan transfusi darah sesuai panduan 8

hidup. Target Hb dengan transfusi darah sesuai panduan 8 21) y Konsensus Manajemen Anémia paaa pasien
hidup. Target Hb dengan transfusi darah sesuai panduan 8 21) y Konsensus Manajemen Anémia paaa pasien

21) y Konsensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik -

Ferapi £PO

Syarat: Status besi cukup (lihatpanduan 2)

1.
1.

Terapî EPOfasekoreksi :

Tujuan :

Untuk mengoreksi anémia rénal sampai target Hb / Ht tercapai.

a.

Pada umumnya mulai dengan 2000-4000 IU subkutan, 2-3 x semingguselama4minggu.

Pada umumnya mulai dengan 2000-4000 IU subkutan, 2-3 x semingguselama4minggu.

b.

Target respon yang diharapkan :

Hb naik 1-2 g/dL dalam 4 minggu atau Ht naik 2-4% dalam 2-4 minggu.

c.

Pantau Hb,Httiap4 minggu

d.

Bila target respon tercapai: pertahankan dosis EPO sampai target Hb tercapai ( > 10 g/dL)

Bila target respon tercapai: pertahankan dosis EPO sampai target Hb tercapai ( > 10 g/dL)

e.

Bila target respon belum tercapai naikkan dosis 50%

f.

Bila Hb naik > 2,5g/dLatau Ht naik > 8% dalam 4 minggu turunkan dosis 25%.

Bila Hb naik > 2,5g/dLatau Ht naik > 8% dalam 4 minggu turunkan dosis 25%.

g.

Pemantauan status besi :

Selama terapi EPO pantau status besi, berikan suplemen sesuai dengan panduan terapi besi.

2. Terapi EPO fasepemeliharaan a.Dilakukan bila target Hbsudah tercapai (>10g/dl). Dosis : 2 atau 1 kali 2000 ILJ/minggu Pantau Hb dan Ht setiap bulan Periksa status besi setiap 3 bulan

Hb dan Ht setiap bulan Periksa status besi setiap 3 bulan b. Bila dengan terapi pemeliharaan

b. Bila dengan terapi pemeliharaan Hb mencapai > 12 g/dL (dan status besi cukup) maka dosis EPO diturunkan 25 %

3. Terapi besi fase pemeliharaan

a. Tujuan : menjaga kecukupan persediaan besi untuk eritropoisis selama terapi EPO

b. Target terapi : Feritin sérum > 100 jig/L- < 500 jig/L Saturasitransferin > 20%- < 40%

< 500 jig/L Saturasitransferin > 20%- < 40% 23JJ Konsensus Manajemen Anémia paaa pasîen Gagal
< 500 jig/L Saturasitransferin > 20%- < 40% 23JJ Konsensus Manajemen Anémia paaa pasîen Gagal

23JJ Konsensus Manajemen Anémia paaa pasîen Gagal Ginjal Kronik -

c. Dosis:

IV

IM
IM

: Ironsucrose: maksimum 100mg/minggu Irondextran : IV: 50mg/minggu Irongluconate : IV: 31,25 -125 mg/minggu : Irondextran :80mg/2 minggu

Oral : 200mg besi elemental : 2-3 x/ hari

d. Status besi diperiksa setiap 3 bulan.

e. Bila status besi dalam bâtas target yang dikehendaki lanjutkan terapi besi dosis pemeliharaan

f. BilaFeritinsérum > 500|ng/L atauSaturasi transferin >40%, suplementasi besi distopselama 3 bulan.

g. Bila pemeriksaan ulang setelah 3 bulan Feritin sérum < 500|ng/L dan Saturas! transferin < 40%, suplementasi besi dapat dilanjutkan dengan dosis 1/3-1/2 sebelumnya.

atatan :

fi 3 /Caréna berat badan rata-rata pas/en HD di Indonesia 50-60 Kg maka dosis 80 -150 lU/kgBB/minggu setara dengan 2000-4000 ILJ/kaliHD.

80 -150 lU/kgBB/minggu setara dengan 2000-4000 ILJ/kaliHD. Pemberian EPO subkutan dapat dilakukan sebelum, saat atau
80 -150 lU/kgBB/minggu setara dengan 2000-4000 ILJ/kaliHD. Pemberian EPO subkutan dapat dilakukan sebelum, saat atau

Pemberian EPO subkutan dapat dilakukan sebelum, saat atau setelah HDselesai.

dapat dilakukan sebelum, saat atau setelah HDselesai. isensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik
dapat dilakukan sebelum, saat atau setelah HDselesai. isensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik

isensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik - PERNEFRI

sebelum, saat atau setelah HDselesai. isensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik - PERNEFRI

1. Batasan:

Respon terhadap EPO tidak adekuat bila pasien gagal mencapai kenaikan Hb/Ht yang dikehendaki setelah pemberian EPO selama 4-8 minggu. (sesuai panduan 3 dan 5).

2. Penyebab:

a.

Defisiensi besi absolut dan fungsional : merupakan

b.

penyebab tersering Infeksi / inflamasi ( infeksi akses , inflamasi, TBC, SUE,

c.

AIDS) Kehilangandarahkronik

d.

Malnutrisi

e.

Dialisis tidak adekuat

f.

Obat-obatan ( dosis tinggi ACE inhibitor, AT1 receptor antagonists)

g.

Lain-lain (hiperparatiroidisme/osteitis fibrosa, intoksikasi aluminium, hemoglobinopati seperti talasemia 6 dan sickle œil anémia, defisiensi asam folat dan vitamin B12, mieloma multipel dan mielofibrosis, hemolisis, keganasan)

mieloma multipel dan mielofibrosis, hemolisis, keganasan) Konsensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal
mieloma multipel dan mielofibrosis, hemolisis, keganasan) Konsensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal

Konsensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik - PERNEmjm ^B

ututun :

fi 1 Bila ditemukan penyebab respon EPO tidak adekuat, tunda terapi EPO, tanggulangi dahulu penyakit penyerta.

tunda terapi EPO, tanggulangi dahulu penyakit penyerta. t5 Bila penyebab tidak ditemukan, Iakukan évaluas!
tunda terapi EPO, tanggulangi dahulu penyakit penyerta. t5 Bila penyebab tidak ditemukan, Iakukan évaluas!

t5 Bila penyebab tidak ditemukan, Iakukan évaluas! anémia lebih lanjut (konsultasi hematologi)

fi 3 Perhatikan cara penyimpanan EPO yang dapat mengganggu efektivitas. Seharusnya EPO tetap disimpanpada suhu 2-8 °C

Seharusnya EPO tetap disimpanpada suhu 2-8 °C fi 3 Kadar CRP ( C-reactive protein ) yang

fi 3 Kadar CRP

( C-reactive protein ) yang

prediktor terjadinya EPO resisten

tinggi merupakan

) yang prediktor terjadinya EPO resisten tinggi merupakan sensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik
) yang prediktor terjadinya EPO resisten tinggi merupakan sensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik

sensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik - PERNEFRI R 28)i

Terapi penunjang untuk meningkatkan optimalisas*! terapi EPO

Terapi penunjang :

1.
1.

Asamfolat:5mg/hari

2.

Vitamin B6 : 100-150 mg

3.

Vitamin B12 : 0,25 mg/bulan

4.

Vitamin C : 300 mg IV pasca HD, pada Anémia defisiensi besi fungsional yang mendapat terapi EPO.

5.

Vitamin D : mempunyai efek langsung terhadap prekursor

eritroid
eritroid

6.

Vitami n E : 1200 II) Mencegah efek induksi stres oksidatif yang diakibatkan terapi besi intravena

Vitami n E : 1200 II) Mencegah efek induksi stres oksidatif yang diakibatkan terapi besi intravena

7.

Préparâtandrogen (2-3 x /minggu)

a. Dapat mengurangi kebutuhan EPO

b. Obat ini bersifat hepatotoksik, hati-hati pada pasien dengan gangguan fungsi hati

c. Tidak dianjurkan pada wanita

Asam

atatan

folat

juga

bermanfaat

untuk

menurunkan

kadar

homosisteinyang biasanya meningkatpada pasien HD.

kadar homosisteinyang biasanya meningkatpada pasien HD. Konsensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik

Konsensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik - PERNE

Bagàwpandmw fempî EPO

Bagàwpandmw fempî EPO HEMATOKRIT < 30%, HEMOGLOBIN < 10 g/dL Cukup FS:>10ÛLig/L ST : > 20

HEMATOKRIT < 30%, HEMOGLOBIN < 10 g/dL

Cukup

FS:>10ÛLig/L

ST : > 20 %

< 10 g/dL Cukup FS:>10ÛLig/L ST : > 20 % I Cukup Anémia de besi fung

I

Cukup

Anémia de

besi fung

FS:>10(

ST : < 20

L

Terapi besi fase koreksi

Iron i sucrose / Iron - Dextran 100 mg setiapHD-MOx,

| 1 mingggu iPeriksaFSdanST
| 1 mingggu
iPeriksaFSdanST

i

Anémia Anerr def Isiensi

besi besi fungsional

Anémia defisiensi

besi absolut

Terapi EPO fase koreksi

2000 - 4000 IU / x HD

Target respon

Ht t 2-4 % dalam 2-4 minggu Hb t 1-2 g/dL dalam 4 minggu

<^L»~™ X
<^L»~™
X

Ulang terapi besi fase koreksi sampai status besi cukup

Tercapai

Pertahankan dosis EPO sampai target Hb/Ht tercapai

Hb> 10 g/dL, Ht>30%

Tercapai

Belum tercapai

Dosis t

50% / 4

minggu

Tidak tercapai

Melebihi target

HT > 8% / 4 minggu

Dosis 4 25%

Dosis EPO fase pemeliharaan

Cari penyebab EPO resisten

f&y ^?
f&y
^?

gensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik - PERNEFRI II 38]