Anda di halaman 1dari 46

Penatalaksanaan Syok

Kemajuan-kemajuan dalam
bidang Kesehatan Ibu dan Bayi
Baru Lahir

Tujuan Sesi
!

Praktek terbaik dalam penatalaksanaan syok

Adanya bukti mengenai penggantian cairan

Praktek terbaik dalam penggunaan darah/produk-produk darah

Management of Shoc

Definisi Syok
!

Kegagalan sistem sirkulasi dalam mempertahankan aliran yang


adekuat pada organ-organ vital

MENGANCAM JIWA

MEMERLUKAN PENGOBATAN YANG SEGERA DAN INTENSIF

Management of Shoc

Management of Shoc

Kapan dapat berharap atau


mengantisipasi Syok
!

Perdarahan:
$ Pada awal kehamilan (contoh : aborsi, kehamilan ektopik,
kehamilan mola)
$ Pada akhir kehamilan atau persalinan(contoh: plasenta
previa, solusio placenta, ruptura uteri)
$ Sesudah kelahiran bayi (contoh: ruptura uteri, atonia uteri)

Infeksi (contoh aborsi yang tidak aman atau sepsis aborsi,


amnionitis, metritis)

Trauma (contoh perlukaan pada uterus atau kandung kemih


selama aborsi, ruptura uterui)

Management of Shoc

Gejala dan Tanda


!

Nadi cepat dan lemah (110 x/per menit atau lebih)

Tekanan darah yang rendah (tekanan sistolik kurang dari 90


mm Hg)

Pucat (pada kelopak mata bagian bawah, telapak tangan,


sekitar mulut)

Berkeringat, atau kulit terasa lembab

Nafas cepat (30 x/permenit atau lebih)

Gelisah, bingung, tidak sadarkan diri

Keluaran urine sedikit( kurang dari 30 ml/jam)

Management of Shoc

Penatalaksanaan Segera
!

BERTERIAK MINTA TOLONG - orang yang ada disekitar kita


dimintai bantuan

Mulailah resusitasi

Membuat akses intravena

Management of Shoc

Tata-laksana
mengatasi perdarahan hebat

! Airway
! Breathing
! Circulation and

hemorrhage control

! syok position
! Replace blood loss
! Stop / minimize the bleeding process

Management of Shoc

AIRWAY

Management of Shoc

Posisi syok

ANGKAT
KEDUA
TUNGKAI

300 - 500 cc
darah dari kaki
pindah ke
sirkulasi sentral
Management of Shoc

10

Penatalaksanaan Khusus
!

Berikan oksigen dengan laju 6-8 L/menit

Uji darah : Cek Hemoglobin, dan uji silang

Penilaian status pembekuan darah dengan tes pembekuan di


tempat tidur.

Penatalaksanaan penyebab khusus

Pantau:
$ Tanda-tanda vital dan hilangnya darah tiap 15 menit
$ Cairan yang masuk dan urin yang keluar tiap jam

Management of Shoc

11

Cairan Intravena
!

Mulailah infus intravena dengan menggunakan dua jarum


berlubang besar
$ Infus dengan tetesan cepat, 1L habis dalam 15-20 menit
$ Berikan sekurang-kurangnya 2L cairan pada jam pertama
$ Apabila syok disebabkan oleh perdarahan, diperlukan
tetesan infus yang lebih cepat
Apabila pada vena perifer tidak bisa dilakukan infus, lakukan
vena seksi

Management of Shoc

12

Tanda klinis syok

GANGGUAN PERFUSI PERIFER

NADI MENINGKAT : raba nadi radialis

Raba telapak tangan


* Hangat, Kering, Merah : NORMAL
* Dingin,
Basah, Pucat : syok
Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan
* Merah kembali < 2 detik : NORMAL / > 2 detik : syok
*
Bandingkan dengan tangan pemeriksa
* nadi < 100 : NORMAL / nadi >

100 : syok

TEKANAN DARAH MENURUN

* Sistolik > 100 : NORMAL / < 100 :

syok

Management of Shoc

13

Estimasi BB : ... 60 kg
Estimasi Blood Volume : ... 70 ml/kg x 60 = 4200 ml
Estimasi Blood Loss : .... % EBV = ..... ml
Tsyst
Nadi

120
80

100
100

< 90
> 120

< 60-70
> 140 - ttb

Perf

hangat

pucat

dingin

basah

NORMO
VOLEMIA

EBL = perdarahan

-- 15%EBV

-- 30%EBV
-- 50%EBV

600

Infus RL 1200-2000

1200

2500-5000

Management of Shock

2000 ml

4000-8000

ml
14

Pasien perdarahan datang


perkirakan volume yang hilang
|
syok ? posisi syok
pasang infus jarum besar (2)
ambil sample darah u/ cari donor
|
infusi RL 1000
(+1000 lagi)

Perfusi HKM
Perfusi, nadi, T-sist
nadi < 100
belum baik, masih syok
T-sist > 100
|
|
tambah RL lagi
Lambatkan infusi
(2-4 x volume hilang)
Management of Shoc
15

Kristaloid vs Koloid sebagai Cairan


Pengganti: Tujuan dan Desain
!

Tujuan: Membandingkan resiko dan manfaat dari kristaloid dan


koloid pada resusitasi

Desain: Meta-analisis pada 17 percobaan klinis secara acak

Choi et al 1999.

Management of Shoc

16

Kristaloid vs Koloid sebagai Cairan


Pengganti: Hasil-hasil
Manfaat

Kristaloid

Koloid

Merembes ke komponen ekstraselular


Mengurangi peningkatan cairan paru

Tetap berada di komponen


intravaskular

Meningkatkan fungsi organ setelah


operasi

volume yang diperlukan ebih


sedikit

Reaksi anafilaktik minimal

Meningkatkan transpor
oksigen ke jaringan,
kontraktilitas jantung dan
keluarannya

Kemungkinan dapat mengurangi


angka kematian
Lebih murah
Resiko

Predisposisi untuk terjadinya edema


pulmonal

Choi et al 1999.

Mahal

Management of Shoc

17

Kristaloid vs Koloid sebagai Cairan


Pengganti: Kesimpulan
!

Kristaloid merupakan pilihan pertama untuk digunakan,


karena:
$ Lebih aman
$ Lebih murah
$ Lebih mudah didapatkan

Management of Shoc

18

Studi Kristaloid vs Koloid pada


Kematian: Tujuan dan Desain
!

Tujuan: Mengidentifikasi adanya efek pada angka kematian


pada pasien-pasien kritis yang diobati dengan kristaloid atau
koloid

Metode:
$ Meta analisis dari pengujian percobaan klinis secara acak
$ Pasien-pasien dengan trauma, luka bakar, pembedahan,
sepsis.

Scheirhout and Roberts 1998.

Management of Shoc

19

Studi Kristaloid vs Koloid pada


Kematian: Hasil-hasil
!

Dari 37 percobaan, 26 diantaranya tidak benar

19 dilaporkan meninggal, 1315 pasien:


$ Koloid: 24% beresiko terhadap kematian, kristaloid: 20%
beresiko terhadap kematian
$ Koloid telah meningkatkan resiko kematian sebesar 4%
$ Percobaan dengan adequate concealment : 7%
peningkatan resiko (-1- 15%)

Scheirhout and Roberts 1998.

Management of Shoc

20

Studi Kristaloid vs Koloid pada


Kematian: Kesimpulan
!

Kesimpulan:
$ Tidak ada keuntungan yang diperoleh dengan
menggunakan koloid pada resusitasi

Batasan:
$ Karakteristik pasien membuat percobaan menjadi tidak
bisa dibandingkan
$ Adanya perbedaan dalam aturan resusitasi
$ Perbedaan konsentrasi/tipe dari kristaloid/koloid yang
digunakan

Scheirhout and Roberts 1998.

Management of Shoc

21

Penatalaksanaan kasus khusus:


Perdarahan
!

Menghentikan perdarahan (pemberian oksitosika, masase uterus, kompresi


bimanual, kompresi pada aorta, pembedahan))

Pemberian cairan Intra vena

Perencanaan pemberian transfusi secara dini

Penatalaksanaan terhadap penyebab perdarahan:


$ 22 minggu pertama usia kehamilan: aborsi, kehamilan ektopik atau
mola
$ Setelah 22 minggu atau selama persalinan tetapi sebelum kelahiran
bayi: plasenta previa, abrupsio plasenta, atau ruptura uteri
$ Setelah bayi dilahirkan: ruptura uteri, atonia uteri, sobekan pada
saluran genital, retensio plasenta atau tertinggalnya sisa plasenta

Penilaian kembali kondisi Ibu

Management of Shoc

22

Transfusi
Resiko pada transfusi dengan seluruh komponen darah atau
dengan plasma:
!

Reaksi transfusi ( bercak pada kulit hingga syok anafilaktik)

Penularan kuman penyebab infeksi (HIV, hepatitis B dan C,


sifilis, penyakit cagas)

Infeksi bakteri, apabila darah tidak diolah atau disimpan


dengan benar

Peningkatan resiko disertai dengan peningkatan volume


transfusi

Management of Shoc

23

Resiko-resiko transfusi
Untuk meminimalkan resiko transfusi:
!

Seleksi donor dengan efektif

Penyaringan terhadap kuman penyebab infeksi

Kualitas yang baik dari golongan darah, tes kecocokan,


pemisahan komponen, penyimpanan, dan pengangkutan.

Penggunaan yang tepat terhadap darah dan produk-produk


darah

Management of Shoc

24

Transfusi (Lanjutan)
!

Penggunaan yang tepat terhadap darah dan produk-produk


darah:

Transfusi hanyalah salah satu unsur resusitasi


Mengikuti panduan petunjuk nasional untuk mengambil
keputusan pemberian transfusi, pertimbangan:
$ Resiko dan manfaat bagi pasien secara individual
$ Diharapkan adanya tingkat kemajuan
$ Ada indikasi untuk melakukan transfusi
$ Cairan alternatif untuk resusitasi
$ Kemampuan untuk memantau keadaan pasien

Management of Shoc

25

Transfusi (lanjutan)
!

Memantau keadaan Ibu sebelum transfusi, pada awal transfusi, 15


menit setelah transfusi dimulai, dan sekurang-kurangnya setiap jam
sesudah transfusi selesai

Memantau:
$
$
$
$
$
$

Keadaan umum
Suhu
Nadi
Tekanan darah
Pernafasan
Keseimbangan cairan
Catat volume cairan infus, penomoran tertentu dari darah yang di
donorkan, efek-efek yang merugikan

Management of Shoc

26

Reaksi Transfusi: Penatalaksanaan


!

Hentikan infus

Lanjutkan dengan pemberian cairan intra vena

Efek yang merugikan sedikit:


Berikan prometazin 10 mg melalui mulut

Management of Shoc

27

Reaksi Transfusi: Penatalaksanaan


(lanjutan)
!

Syok anafilaktik, berikan:


$ Adrenalin dengan perbandingan 1:1000 larutan. 0,1 ml dalam 10 ml
larutan normal salin diberikan secara IV dengan pelan
$ Promethazine 10 mg IV
$ Hidrokortison 1 g IV setiap 2 jam sesuai kebutuhan
$ Aminopilin 250 mg dalam 10 ml larutan normal salin secara IV
dengan perlahan untuk bronkospasme
$ Memantau fungsi ginjal, paru-paru dan jantung

Pindahkan pasien pada pusat rujukan bila kondisinya sudah stabil

Pencatatan dan pelaporan

Management of Shoc

28

Alternatif untuk Transfusi


!

Larutan yang konsentrasinya mirip dengan plasma:


$ Kristaloid
$ Koloid

LARUTAN DEKTROSA ADALAH CAIRAN PENGGANTI YANG BURUK. JANGAN DIGUNAKAN


KECUALI TIDAK ADA PILIHAN LAIN. JANGAN GUNAKAN CAIRAN PLASMA ATAU AIR BIASA

Management of Shoc

29

Pencegahan terhadap Syok Akibat


Perdarahan
Meminimalkan darah yang terbuang:
!

Gunakan teknik terbaik dalam anastesi dan pembedahan untuk


meminimalkan hilangnya darah pada operasi

Autotransfusi selama prosedur jika dibenarkan (MCPC S14)

Penatalaksanaan aktif kala tiga pada persalinan

Penatalaksaan terhadap perdarahan pasca persalinan

Management of Shoc

30

Penatalaksanaan Penyebab Khusus:


Infeksi
!

Apabila fasilitas memadai: kumpulkan contoh-contoh darah,


urin, dan nanah untuk kultur

Berikan antibiotik untuk mengobati infeksi aerob dan an-aerob


hingga bebas demam selama 48 jam :
$ Penisilin G 2 juta unit ATAU ampisilin 2 g IV setiap 6 jam
$ Ditambah gentamisin 5 mg/kg berat badan IV setiap 24 jam
$ Ditambah metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam
$ JANGAN BERIKAN MELALUI MULUT

Ulangi penilaian kondisi pasien

Management of Shoc

31

Penatalaksanaan Penyebab Khusus:


Trauma
!

Menyiapkan intervensi bedah

Management of Shoc

32

Syok:Penilaian Ulang
!

Lakukan penilaian ulang terhadap respon dalam 30 menit untuk


mempertimbangkan perbaikan
$ Menstabilisasi nadi (90 x/menit atau kurang)
$ Meningkatkan Tekanan Darah ( sistolik 100 mmHg atau lebih)
$ Meningkatkan status kejiwaan (mengurangi kebingungan atau
kegelisahan)
$ Meningkatkan keluaran urin(30 ml/jam atau lebih)
Apabila ada kemajuan:
$ Atur infus IV dengan laju 1L habis dalam 6 jam
$ Lanjutkan penatalaksanaan terhadap penyebab syok

Apabila tidak ada kemajuan atau kestabilan, diperlukan

penatalaksanaan lebih lanjut

Management of Shoc

33

Syok: Penatalaksanaan Lanjutan


!

Lanjutkan infus IV dengan kecepatan 1L habis dalam 6 jam dan


oksigen dengan laju 6-8 L/menit

Memantau dengan ketat

Lakukan uji laboratorium untuk hematokrit, golongan darah,


jenis Rhesus, dan uji silang

Apabila fasilitas tersedia, periksa elektrolit serum, kreatinin


serum, dan pH darah

Perhatikan adanya komplikasi yang tertunda selama beberapa


hari

Pindahkan bila terjadi gagal organ

ACOG 1997.

Management of Shoc

34

Referensi
ACOG. Hemorrhagic syok. Educational Bulletin #235, 1997.
Choi PT-L et al. 1999. crystalloid vs. colloids in fluid
resuscitation: A systematic review. Critical Care Medicine 27( 1):
200-210.
Scheirhout and Roberts 1998. Fluid resuscitation with colloid or
crystalloid in critically ill patients: A systematic review of
randomized trials. BMJ 316:961-964.

Management of Shoc

35

Wanita 20 th, 60 kg, Hb 14, berdarah 1500 ml

EBV : 60 kg x 70 ml = 4200 ml

Hb total

Hb hilang : 0.14 x 1500 = 210 gm


Normovolemia

Hb akhir : (588-210) / 4200 = 9 gm/dl

TIDAK PERLU TRANSFUSI

: 0.14 x 4200 = 588 gm


Setelah Infus RL 4000 ml =

Management of Shoc

36

Wanita 20 th, HAMIL, 60 kg


berdarah 1500 ml

EBV normal : 60 kg x 70 ml = 4200 ml

HAMIL + 30% - 50% (protective hypervolemia) 1400-2100 ml 5600 6300 ml

bila tidak hamil = 35% = syok

bila hamil aterm = 23-26% = belum syok

bila pasien ini syok = 35% x 5600 - 6300 ml = 2000 - 2200 ml sudah
hilang

Management of Shoc

37

Wanita 20 th, HAMIL+ EKLAMPSIA, 60 kg, berdarah


1500 ml

EBV normal : 60 kg x 70 ml = 4200 ml

HAMIL + EKLAMPSIA = tidak ada protective hypervolemia tetap 4200 4500 ml

bila tidak hamil = 35% = syok

bila eklampsia

syok diperburuk karena

= 35% = juga syok

$ miokard juga lebih jelek


$ hipovolemia intravaskuler, hipervolemia interstitial

Management of Shoc

38

KET, datang syok berat

Berat badan 50 kg, EBV 50 x 70 = 3500 ml


syok = perdarahan > 35% = 1200 ml
Kebutuhan RL untuk mengatasi syok:
2-4 x 1200 ml = 2400 - 4800 ml
Ny.S/

MRS

OP

POSTOP KRS

Tensi

80

110

120

110

Nadi

148

108

100

80

Perfusi

DBP

DKP

HKP

HKP

RL
1500

RL
2000

Management of Shock

Darah tertampung
1000 ml 39

Hemodilusi adalah
!

Mengganti perdarahan dengan cairan :


* Ringer
Laktat / Asetat (2-4 x)
* Plasma Substitute /
Expander (1-2 x)
* NaCl hipertonis (1/4 x)

Mengembalikan normo-volemia

Menyebabkan anemia akut

Mengurangi kebutuhan transfusi

Mengurangi risiko tertular hepatitis / HIV

Management of Shoc

40

RL 2000
Bleeds
1000

Hb 14

Hb 10

RL 2000

NORMO
volemia
+
ANEMIA

RL 2000
Bleeds
2000

Hb 7

Management of Shock

41

Bleeds
1000

Hb 14

RL 2000

Hb 10

Bleeds
2000

Bleeds
3000

RL 2000

RL 2000

RL 2000

RL 2000

Hb 7

RL 2000
Hb 4

Sampai Hb rendah berapa pasien masih hidup ?


Management of Shock

42

Normovolemia

Jantung dapat kompensasi meningkatkan

Oksigenasi jaringan terpelihara

Aliran darah di mikrosirkulasi lebih baik

Anemia merangsang bone marrow lebih aktif

Management of Shoc

cardiac output

43

KET, datang syok berat

Ny.S/

MRS

OP

POSTOP KRS

Tensi

80

110

120

110

Nadi

148

108

100

80

Perfusi

DBP

DKP

HKP

HKP

Hb

7.0

6.5

8.6

RL 1500

RL 2000

Transfusi
500

Management of Shock

44

Hemodilusi Hb 2
pasien sementara masih hidup

Venous oxygen reserve digunakan

Viskositas darah turun karena hemodilusi

Vasodilatasi kerja jantung ringan, kebutuhan O2 miokard


berkurang

Harus dibantu menurunkan O2-demand :


* beri O2 100%
pelumpuh otot (tidak bergerak)
sedasi (tidur tenang)

* nafas buatan
* morfin i.v. (tidak nyeri) +
* antibiotika yang sesuai

Management of Shoc

45

Transfusi sangat darurat


DONOR UNIVERSIL
(bila golongan yang sama tak ada)

Donor gol. O dapat diberikan untuk

Kalau ada PRC gol. O lebih baik

Setelah memberi donor gol. O 4 unit,


harus tetap gol. O

Transfusi dengan golongan darah pasien lagi


baru boleh dilakukan setelah
lewat 2 minggu atau
bila titer antibodi sudah < 1/200

semua golongan darah pasien

Management of Shoc

transfusi berikutnya

46