Diagnosa keperawatan: Inefektif perfusi jaringan serebral

Pengertian
Suatu penurunan jumlah oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan
pada tingkat kapiler.
Batasan karakteristik

Cerebral

Perubahan status mental

Perubahan respon motorik
Perubahan reaksi pupil
Kesulitan menelan
Kelemahan atau paralisis ekstrermitas
Abnormalitas bicara

Faktor yang berhubungan

Perubahan afinitas Hemoglobin terhadap oksigen,

Penurunan konsentrasi Hemoglobin dalam darah
Keracunan enzim
Gangguan pertukaran
Hipervolemia
Hipoventilasi
Gangguan transport oksigen melalui alveolar dan membran kapiler
Gangguan aliran arteri
Gangguan aliran vena
Penurunan mekanis dari aliran darah arteri dan vena
Ketidakseimbangan antara ventilasi dan aliran darah

NOC
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan:

Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan

Tidak ada ortostatikhipertensi
Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)

2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:

berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan

menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan dengan benar

3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh :

NIC

tingkat kesadaran membaik

tidak ada gerakan gerakan involunter

Peripheral Sensation Management (manajemen sensasi perifer)

Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul

Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
Gunakan sarung tangan untuk proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

Defisit perawatan diri

Definisi: Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri
Batasan karakteristik

ketidakmampuan untuk mandi

ketidakmampuan untuk berpakaian
ketidakmampuan untuk makan
ketidakmampuan untuk toileting

Faktor yang berhubungan

Kelemahan
kerusakan kognitif atau perceptual
kerusakan neuromuskular atau otot-otot saraf

NOC
Self care: Activity of Daily Living (ADLs)
Kriteria Hasil:

Klien terbebas dari bau badan

Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs

Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC

Self Care assistane : ADLs

Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,

berhias, toileting dan makan.

Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan

yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu

melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan

hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.