Anda di halaman 1dari 13

GAGAL JANTUNG

Oleh:
Alvin Rois Azwarsyah
105070207111007

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2014

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
a. Keluhan Utama
Keluhan utama klien dengan gagal jantung adalah kelemahan saat
beraktivitas dan sesak napas.
b. Riwayat Penyakit Saat Ini
Pengkajian RPS yang mendukung keluhan utama dilakukan dengan
mengajukan serangkaian pertanyaan mengenai kelemahan fisik klien secara
PQRST, yaitu :

Provoking Incident : Kelemahan fisik terjadi setelah melakukan aktivitas

ringan sampai berat, sesuai derajat gangguan pada jantung.


Quality of Pain : seperti apa keluhan kelemahan dalam melakukan
aktivitas yang dirasakan atau digambarkan klien. Biasanya setiap
beraktivitas klien merasakan sesak napas (dengan menggunakan alat atau

otot bantu pernafasan).


Region : radiation, relief : Apakah kelemahan fisik bersifat lokal atau
memengaruhi keseluruhan sistem otot rangka dan apakah disertai

ketidakmampuan dalam melakukan pergerakan.


Severity (Scale) of Pain : Kaji rentang kemampuan klien dalam
melakukan aktivitas sehari-hari. Biasanya kemampuan klien dalam
beraktivitas menurun sesuai derajat gangguan perfusi yang dialami

organ.
Time : Sifat mula timbulnya (onset), keluhan kelemahan beraktivitas
biasanya timbul perlahan. Lama timbulnya (durasi) kelemahan saat
beraktivitas biasanya setiap saat, baik saat istirahat maupun saat

beraktivitas.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pengkajian RPD yang mendukung dikaji dengan menanyakan apakah
sebelumnya klien pernah menderita nyeri dada, hipertensi, iskemia
miokardium, infark miokardium, diabetes melitus, dan hiperlipidemia.
Tanyakan mengenai obat-obatan yang biasa diminum oleh klien pada
masa yang lalu dan masih relevan dengan kondisi saat ini. Obat-obatan ini
meliputi obat diruretik, nitrat, penghambat beta, serta antihipertensi. Catat
adanya efek samping yang terjadi di masa lalu, alergi obat, dan reaksi alergi
yang timbul. Sering kali klien menafsirkan suatu alergi sebagai efek
samping obat.

d. Riwayat Keluarga
Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami oleh
keluarga, anggota keluarga yang meninggal terutama pada usia produktif,
dan penyebab kematiannya. Penyaki jantung iskemik pada orang tua yang
timbulnya pada usia muda merupakan faktor risiko utama terjadinya
penyakit jantung iskemik pada keturunannya.
e. Riwayat Pekerjaan dan Pola Hidup
Perawat menanyakan situasi tempat klien bekerja dan lingkungannya.
Kebiasaan sosial dengan menanyakan kebiasaan dan pola hidup misalnya
minum alkohol atau obat tertentu. Kebiasaan merokok dengan menanyakan
tentang kebiasaan merokok, sudah berapa lama, berapa batang per hari, dan
jenis rokok.
Di samping pertanyaan-pertanyaan tersebut, data biografi juga
merupakan data yang perlu diketahui, yaitu dengan menanyakan nama,
umur, jenis kelamin, tempat tinggal, suku, dan agama yang dianut oleh
klien. Saat mengajukan pertanyaan kepada klien, hendaknya diperhatikan
kondisi klien.
Bila klien dalam keadaan kritis, maka pertanyaan yang diajukan bukan
pertanyaan terbuka tetapi pertanyaan tertutup yaitu pertanyaan yang
jawabannya Ya atau Tidak atau pertanyaan yang dapat dijawab dengan
gerakan tubuh, yaitu mengangguk atau menggelengkan kepala sehingga
tidak memerlukan energi yang besar.
f. Pengkajian Psikososial
Perubahan integritas ego yang ditemukan pada klien adalah klien
menyangkal, takut mati, perasaan ajal sudah dekat, marah pada
penyakit/perawatan yang tak perlu, kuatir tentang keluarga, pekerjaan, dan
keuangan. Kondisi ini ditandai dengan sikap menolak, menyangkal, cemas,
kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku, menyerang, dan fokus pada
diri sendiri.
Interaksi sosial dikaji terhadap adanya stres karena keluarga, pekerjaan,
kesulitan biaya ekonomi, dan kesulitan koping dengan stresor yang ada.
Kegelisahan dan kecemasan terjadi akibat gangguan oksigenasi jaringan,
stres akibat kesakitan bernafas dan pengetahuan bahwa jantung tidak
berfungsi dengan baik. Penurunan lebih lanjut dari curah jantung dapat
terjadi ditandai dengan adanya keluhan insomnia atau tampak kebingungan.

2. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien gagal jantung biasanya
baik atau compos mentis dan akan berubah sesuai tingkat gangguan perfusi
sistem saraf pusat.
a. Breathing
Kongesti Vaskular Pulmonal, gejala-gejalanya yaitu :
Dispnea : Dikarakteristikan dengan pernafasan cepat, dangkal dan keadaan
yang menunjukkan bahwa klien sulit mendapatkan udara yang cukup, yang
menekan klien.
Ortopnea : Ketidakmampuan untuk berbaring datar karena dispnea, adalah
keluhan umum lain dari gagal ventrikel kiri yang berhubungan dengan
kongesti vaskular pulmonal.
Dispnea Nokturnal Paroksismal (DNP) : Keluhan yang dikenal baik oleh
klien yaitu klien biasanya terbangun di tengah malam karena mengalami
nafas pendek yang hebat. Dispnea nokturnal paroksismal diperkirakan
disebabkan oleh perpindahan cairan dari jaringan ke dalam kompartemen
intravaskular sebagai akibat dari posisi telentang. Dengan peningkatan
tekanan hidrostatik ini, sejumlah cairan keluar masuk ke area jaringan
secara normal. Namun, dengan posisi telentang.
Batuk iritatif : Salah satu gejala dari kongesti vaskular pulmonal yang
sering tidak menjadi perhatian tetapi dapat merupakan gejala dominan.
Batuk ini dapat produktif tetapi biasanya kering dan batuk pendek. Gejala
ini dihubungkan dengan kongestif mukosa bronkial dan berhubungan
dengan peningkatan produksi mukus.
Edema Pulmonal akut : Gambaran klinis paling bervariasi dihubungkan
dengan kongesti vaskular pulmonal. Edema pulmonal akut ini terjadi bila
tekanan

kapiler

pulmonal

melebihi

tekanan

yang

cenderung

mempertahankan cairan di dalam saluran vaskular (kurang lebih 30


mmHg). Edema pulmonal akut dicirikan oleh dispnea hebat, batuk,
ortopnea, ansietas, sianosis, berkeringat, kelainan bunyi pernafasan, dan
sangat nyeri dada dan sputum berwarna merah muda, berbusa yang keluar
dari mulut. Ini memerlukan kedaruratan medis dan harus ditangani dengan
cepat dan tepat.
b. Blood

Inspeksi : Tentang adanya parut pada dada, keluhan kelemahan fisik, dan
adanya edema ekstremitas.
Palpasi : Denyut nadi perifer melemah. Thrill biasanya ditemukan.
Auskultasi : Tekanan darah biasanya menurun akibat penurunan volume
sekuncup. Bunyi jantung tambahan akibat kelainan katup biasanya
ditemukan apabila penyebab gagal jantung adalah kelainan katup.
Perkusi : Batas jantung mengalami pergeseran yang menunjukkan adanya
hipertrofi jantung (kardiomegali)
Penurunan Curah Jantung : Gejala ini mungkin timbul pada tingkat curah
jantung rendah kronis dan merupakan keluhan utama klien. Namun, gejala
ini tidak spesifik dan sering dianggap sebagai depresi, neurosis, atau
keluhan fungsional. Oleh karena itu, kondisi ini secara potensial merupakan
indikator penting penyimpangan fungsi pompa yang sering tidak
diperhatikan dan klien juga diberi keyakinan yang tidak tepat atau diberi
tranquilizer atau sediaan yang dapat meningkatkan suasana hati (mood).
Bunyi Jantung dan Crackles : Tanda fisik yang berkaitan dengan kegagalan
ventrikel kiri yang dapat dikenal dengan mudah adalah adanya bunyi
jantung ketiga dan keempat (S3,S4) dan crackles pada paru-paru. S4 atau
gallop atrium, dihubungkan dengan dan mengikuti kontraksi atrium dan
terdengar paling baik dengan bell stetoskop yang ditempatkan dengan tepat
pada apeks jantung. Klien diminta untuk berbaring pada posisi miring kiri
untuk mendapatkan bunyi.
Bunyi S4 ini terdengar sebelum bunyi jantung pertama (S1) dan tidak selalu
merupakan tanda pasti kegagalan kongestif, tetapi dapat menunjukkan
adanya penurunan komplians(peningkatan kekakuan) Miokardium. Hal ini
mungkin merupakan indikasi awal (premonitori) menuju kegagalan.

Bunyi S4 umumnya ditemukan pada klien dengan infark miokardium akut


dan mungkin tidak mempunyai prognosis bermakna, tetapi mungkin
menunjukkan kegagalan yang baru terjadi. S3 atau gallop ventrikel adalah
tanda penting dari gagal ventrikel kiri dan pada orang dewasa hampir tidak
pernah ditemukan kecuali jika ada penyakit jantung signifikan.
Crackles atau ronkhi basah halus secara umum terdengar pada dasar
posterior paru dan sering dikenal sebagai bukti gagal ventrikel kiri, dan
memang demikian sesungguhnya. Sebelum crackles ditetapkan sebagai

kegagalan pompa jantung, klien harus diintruksikan untuk batuk dalam


yang bertujuan membuka alveoli basilaris yang mungkin mengalami
kompresi karena berada di bawah diafragma.
Disritmia : Karena peningkatan frekuensi jantung adalah respons awal
jantung terhadap stres, sinus takikardia mungkin dicurigai dan sering
ditemukan pada pemeriksaan klien dengan kegagalan pompa jantung.
Distensi Vena Jugularis : Bila ventrikel kanan tidak mampu berkompensasi
terhadap kegagalan ventrikel. Kiri, akan terjadinya dilatasi dari ruang
ventrikel, peningkatan volume, dan tekanan pada diastolik akhir ventrikel
kanan, tahanan untuk mengisi ventrikel, dan peningkatan lanjut pada
tekanan atrium kanan. Peningkatan tekanan ini akan diteruskan ke hulu
vena kava dan dapat diketahui dengan peningkatan pada tekanan vena
jugularis.
Kulit Dingin : Kegagalan arus darah ke depan (forward failure) pada
ventrikel kiri menimbulkan tanda-tanda yang menunjukkan berkurangnya
perfusi ke organ-organ. Karena darah dialihkan dari organ-organ nonvital
ke organ-organ vital seperti jantung dan otak untuk mempertahankan
perfusinya, maka manifestasi paling awal dari gagal kedepan yang lebih
lanjut adalah berkurangnya perfusi organ-organ seperti kulit dan otot-otot
rangka.
Kulit tampak pucat dan terasa dingin karena pembuluh darah perifer
mengalami vasokonstriksi dan kadar hemoglobin yang tereduksi meningkat.
Sehingga akan terjadi sianosis.
Perubahan Nadi : Pemeriksaan denyut arteri selama gagal jantung akan
menunjukkan denyut yang cepat dan lemah. Denyut jantung yang cepat atau
takikardia, mencerminkan respons terhadap perangsangan saraf simpatik.
Penurunan

yang

bermakna

dari

volume

sekuncup

dan

adanya

vasokonstriksi perifer akan mengurangi tekanan nadi (perbedaan antara


tekanan sistolik dan diastolik) dan menghasilkan denyut yang lemah atau
thready pulse. Hipotensi sistolik ditemukan pada gagal jantung yang lebih
berat.Selain itu, pada gagal jantung kiri yang berat dapat timbul pulsus
alternans atau gangguan pulsasi, suatu perubahan dari kekuatan denyut
arteri.
c. Brain

Kesadaran klien biasanya compos mentis. Sering ditemukan sianosis


perifer apabila terjadi gangguan perfusi jaringan berat. Pengkajian objektif
klien meliputi wajah meringis, menangis, merintih, meregang, dan
menggeliat.
d. Bladder
Pengukuran volume output urine selalu dihubungkan dengan intake
cairan. Perawat perlu memonitor adanya oliguria karena merupakan tanda
awal dari syok kardiogenik. Adanya edema ekstremitas menunjukkan
adanya retensi cairan yang parah.
e. Bowel
Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi
akibat pembesaran vena di hepar. Bila proses ini berkembang, maka
tekanan dalam pembuluh portal meningkat sehingga cairan terdorong
masuk ke rongga abdomen, suatu kondisi yang dinamakan asites.
Pengumpulan cairan dalam rongga abdomen ini dapat menyebabkan
tekanan pada diafragma sehingga klien dapat mengalami distres
pernafasan.
Anoreksia (hilangnya selera makan ) dan mual terjadi akibat pembesaran
vena dan stasis vena di dalam rongga abdomen.
f. Bone
Edema sering dipertimbangkan sebagai tanda gagal jantung yang dapat
dipercaya dan tentu saja, ini sering ditemukan bila gagal ventrikel kanan
telah terjadi. Ini sedikitnya merupakan tanda yang dapat dipercaya bahwa
telah terjadi disfungsi ventrikel. Edema dimulai pada kaki dan tumit
(edema dependen dan secara bertahap akan meningkat hingga ke bagian
tungkai dan paha akhirnya ke genitalia eksterna dan tubuh bagian
bawah). Pitting edema merupakan cara pemeriksaan edema di masa
edema akan tetap cekung setelah penekanan ringan dengan ujung jari,
dan akan jelas terlihat setelah terjadi retensi cairan minimal sebanyak 4,5
kg.
Mudah lelah, klien dengan gagal jantung akan cepat merasa lelah, hal ini
terjadi akibat curah jantung yang berkurang yang dapat menghambat
sirkulasi normal dan suplai oksigen ke jaringan dan menghambat
pembungan sisa hasil katabolisme. Gejala-gejala ini dapat dipicu oleh
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit atau anoreksia.

B. ANALISA DATA
No
1

Data
DS:

Kemungkinan Penyebab
Penyakit jtg
Penyakit jtg

Masalah
Penurunan

Klien mengatakan:

Congenital

koroner,

curah

miokarditis,

jantung

- Nyeri dada
- Frekuensi BAK

Volume darah

menurun/< 4x/hari

dalam ventrikel

- Berkeringat dingin

meningkat

kardiomiopati
Kerusakan otot

DO:

jantung

- TD: >160/90 mmHg

Kontraktilitas

atau < 90/60 mmHg

miokard

- N: > 80 x/mnt

menurun

- Kulit dingin, berkeringat


- BJ S3, S4

Kemampuan pengosongan

- Ortopnea

ventrikel menurun

- Pembesaran hepar
- Produksi urine < 400

Beban ventrikel meningkat

cc/hr
- Distensi vena jugularis

Volume sekuncup menurun

- Hasil EKG: takikardia,


disritmia

Cardiac output menurun

- Capillary refill time > 3


2

dtk
DS:

Volume sekuncup menurun

Klien mengatakan:

aktivitas

- Cepat lelah

Suplai oksigen ke jaringan

- Berdebar-debar, nyeri

menurun

dada
- Pusing bila bergerak

Intoleransi

Vasokontriksi perifer

- Berkeringat dingin
DO:

Perfusi jaringan/otot rangka

- Tampak lemah

menurun

- Hipotensi ortostatik
3

- ADL di bantu
DS:

Kelemahan/keletihan
Volume sekuncup menurun

Klien mengatakan:

volume

- Sesak bila berbaring

Volume sisa

telentang

ventrikel

- BB meningkat

meningkat

- Bengkak pada kaki

CO menurun
Aliran darah
ke ginjal

- Frekuensi BAK

Afterload

menurun/< 4x/hari

meningkat

DO:

menurun
Pelepasan renin

- Edema tungkai bawah

Tekanan atrium

- Distensi vena jugularis

meningkat

- Produksi urine < 400


cc/hr

Kelebihan

angiotensin
Konfersi

Tekanan kapiler

angiotensin I

paru meningkat

menjadi
angiotensin II

Tekanan
hidrostatika
kapiler
meningkat,
tekonkotik
vaskuler
menurun
Transudasi ke
dalam cairan
interstitial
Edema interstitial

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung
2. Intoleransi aktivitas

Retensi Na +
dan H2O

cairan

3. Kelebihan volume cairan


D. INTERVENSI
1. Penurunan curah jantung
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan selama 3x24 jam penurunan curah jantung
klien teratasi
-

Kriteria Hasil : - Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan


darah, Nadi, respirasi)

- Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan

H.

RENCANA KEPERAWATAN
No

Diagnosa Keperawatan

Rencana Keperawatan

Penurunan curah jantung


berhubungan dengan penurunan
kontraktilitas miokard di tandai
dengan:

T :

curah jantung adekuat

K :

- Vital sign stabil

DS:

- Haluaran urin meningkat


C1-2 cc/kg BB/jam

- Nyeri dada

- Frekuensi jantung dan


curah jantung dalam batas
diterima

- Frekuensi BAK menurun/<


4x/hari

I: 1. Observasi vital sign tiap 4


jam

- Berkeringat dingin

2. Kaji kulit terhadap pucat,


sianosis, capillary refill time

Klien mengatakan:

DO:
- TD: >160/90 mmHg atau <
90/60 mmHg
- N: > 80 x/mnt
- Kulit dingin, berkeringat
- BJ S3, S4
- Ortopnea
- Pembesaran hepar
- Produksi urine < 400 cc/hr
- Distensi vena jugularis
- Hasil EKG: takikardia, disritmia
- Capillary refill time > 3 dtk

3. Pantau pengeluaran urine,


catat frekuensi/jumlah,
konsentrasi urine
4. Pertahankan istirahat
dengan posisi semi rekumben
5. Beri dukungan emosional
dengan memberi penjelasan
sederhana
6. Beri istirahat psikologis
dengan lingkungan tenang,
menghindari stres, mengurangi
stimulasi
7. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat diuretic,
vasodilator, captopril, morfin
sulfat, sedatif, anti koagulan.
8. Siapkan alat pacu jantung
bila diindikasikan

Intoleransi aktivitas berhubungan


dengan penurunan suplai O2 ke
jaringan di tandai dengan:
DS:
Klien mengatakan:
- Cepat lelah
- Berdebar-debar, nyeri dada
- Pusing bila bergerak
- Berkeringat dingin
DO:
- Tampak lemah
- Hipotensi ortostatik

T: Aktivitas dapat ditoleran


K: Dapat berpartisipasi pada
aktivitas yang di
inginkan/diperlukan
I: 1. Periksa vital sign sebelum
dan segera setelah beraktivitas,
khususnya bila klien
menggunakan vasodilator,
diuretic, penyekat beta
2. Catat respons cardio
pulmonal terhadap aktivitas
3. Kaji penyebab kelemahan
misal: pengobatan, nyeri obat
4. Evaluasi peningkatan
intoleransi aktivitas

- ADL di bantu

5. Beri bantuan dalam


aktivitas perawatan diri sesuai
indikasi, selingi dengan istirahat

Kelebihan volume cairan


berhubungan dengan

T: Keseimbangan cairan

peningkatan produksi ADH,


retensi natrium dan air di tandai
dengan:

K: - Intake: Out put


- BB stabil

DS:

- Efusi pleura tidak ada

Klien mengatakan:

- Edema (-)

- Cepat lelah
- Berdebar-debar, nyeri dada
- Pusing bila bergerak
- Berkeringat dingin
DO:
- Tampak lemah
- Hipotensi ortostatik
- ADL di bantu

- Produksi urine meningkat


(1-2 cc/kg BB/jam)
I: 1. Pantau intake dan output
cairan
2. Pertahankan tirah baring
dengan posisi semi fowler selama
fase akut
3. Timbang BB setiap hari
4. Kaji distensi vena jugular,
edema
5. Auskultasi bunyi nafas dan
frekuensi nafas batuk persisten
6. Ubah posisi dengan sering,
tinggikan daerah kaki/berikan
bantalan
7. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat diuretic,
trazid
8. Pertahankan pemberian
cairan/pembatasan natrium
sesuai indikasi
9. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk pemberian diet rendah
garam

4.

Risiko tinggi terhadap gangguan


pertukaran gas di tandai dengan:

T: Gangguan pertukaran gas


adekuat

Faktor Risiko:

K: - Pernafasan 16-20 x/mnt

- Sesak bila berbaring terlentang

- GDA/oksimetri dalam batas


normal

- Frekuensi nafas > 20 x / mnt


- Capillary refill time > 3 dtk

I: 1. Auskultasi bunyi nafas, catat


krekels, mengi

- GDA: Pa O2 menurun
- Pa CO2 meningkat

2. Anjurkan pasien batuk


efektif, nafas dalam
3. Dorong perubahan posisi
4. Kolaborasi dengan dokter
untuk:
- Pemberian O2 sesuai
indikasi
- Pantau GDA, nadi
oksimetri
- Beri obat diuretic,
bronchodilator.