Laporan Jaga

Tanggal : Sabtu 18 April 2015

Identitas Pasien

Nama : Tn.Z
Umur : 36 tahun
Alamat :
No.MR : 359098

Keluhan Utama
Nyeri perut kanan sejak 1 hari yang
lalu

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri
perut kanan sejak 1 hari SMRS, nyeri
di rasakan terus menerus.
Nyeri awalnya di ulu hati kemudian
pindah ke kanan bawah.
Nyeri dipengaruhi oleh pergerakkan.
Muntah(-)
Mual (+)
Ada penurunan nafsu makan
BAB dan BAK biasa

Pemeriksaan Fisik

KU : Sedang
Kesadaran : CMC
TD : 120/70
Nadi : 90 x/menit
Nafas : 20 x / menit
Suhu : 37.5

Status Generalis
Kepala
Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis -/- ,sklera
ikterik -/ Leher : dalam batas normal
Thorax : Cor dan pulmo dalam batas
normal
Pelvis : tidak ditemukan kelainan
Genitalia : tidak ditemukan kelainan
Extremitas : akral hangat, perfusi baik

Status Lokalis
Regio Abdomen
I : distensi (-)
A : Bising usus (+)
Pa : muscle rigidity (+) NT (+), NL(+)
diperut kanan bawah

 RT : TSA baik,mukosa licin, ampula

menganga, massa (-) HS:feses
(-),lendir (-), darah (-)

 Diagnosis kerja :
Susp appendicitis akut

Terapi awal
IVFD RL
Inj. Cefotaxime 2x1gr iv
Inj. Ranitidin 2x1 amp iv

Pemeriksaan Darah

Hb : 15,5 g/dL
Leukosit : 7770/mm
Hematokrit : 42,4 %
Trombosit : 230.000/mm

Planning

Informed conscent
Izin tindakan
Puasa
Rencana : Appendictomy

Laporan operasi

Posisi supine dalam spinal anestesi

Disinfeksi lapangan operasi
Insisi tranverse di titik Mc Burney
Buka kutis,subkutis,Fasia, Buka peritonium
Identifikasi Apendik
Tampak apendik hiperemis, erektil, dan
udem
Ukuran 8x1x1 cm
Dilakukan Appendiktomi
Kontrol Perdarahan, tutup luka operasi

Tindakan :
Appendiktomi

Follow up
19/04/2015
S : Nyeri perut (+), mual (+), muntah (+), demam (-)
O : KU sedang, KES CMC, TD 120/70, Nadi 90x/,
Nafas 20x/, Suhu : 37
Luka operasi tertutup verban
A : post Appendiktomi
P : IVFD RL
Cefotaxime 3x1 gr IV
Metronidazol 3 x 800 mg
Drip Tramadol 3 x 100mg
Ranitidin 2 x 1 amp
Diet ML

20/04/2015
S : Nyeri perut (+), mual (+), muntah (+), demam (-)
O : KU sedang, KES CMC, TD 120/70, Nadi 90x/, Nafas 18x/,
Suhu : 37.3
Luka operasi tertutup verban
A : post Appendiktomi H2
P : Mobilisasi,
Cefotaxime 3x1 gr IV
Metronidazol 3 x 800 mg
Drip Tramadol 3 x 100mg
Ranitidin 2 x 1 amp
Diet ML

20/04/2015
S : Nyeri perut (+), mual (+), muntah (+), demam (-)
O : KU sedang, KES CMC, TD 120/70, Nadi 90x/, Nafas 18x/,
Suhu : 37.3
Luka operasi tertutup verban
A : post Appendiktomi H2
P : Mobilisasi,
Cefotaxime 3x1 gr IV
Metronidazol 3 x 800 mg
Drip Tramadol 3 x 100mg
Ranitidin 2 x 1 amp
Diet ML