Anda di halaman 1dari 16

Js/fisiologi KV

FISIOLOGI SISTEM KARDIOVASKULER DAN DARAH


Oleh J. Suwanto

A.

Jantung

1.

Sistem konduksi
Aktivitas listrik jantung
Kontraksi otot jantung untuk mendorong darah dicetuskan oleh potensial
aksi yang menyerbar melalui membran sel-sel otot. Jantung berkontraksi
atau berdenyut secara berirama akibat potensial aksi yang ditimbulkannya
sendiri, suatu sifat yang dikenal sebagai otoritmisitas.

Terdapat dua jenis khusus sel otot jantung :


1. Sebagian besar (99%) sel otot jantung adalah sel kontraktil, yang
melakukan kerja mekanis, yaitu memompa. Sel-sel pekerja ini dalam
keadaan normal tidak menghasilkan sendiri potensial aksi.
2. Sebaliknya, sebagian kecil sel sisanya, sel otoritmik, tidak berkontraksi
tetapi mengkhususkan diri mencetuskan dan menghantarkan potensial
aksi yang bertanggung jawab untuk kontraksi sel-sel pekerja.

Sel-sel jantung yang mampu mengalami otoritmisitas ditemukan di lokasi-lokasi


berikut ini :
1. Nodus sinoatrium (SA) daerah kecil khusus di dinding atrium kanan
dekat lubang (muara) vena kava superior
2. Nodus atrioventrikel (AV) sebuah berkas kecil sel-sel otot jantung
khusus di dasar atrium kanan dekat septum, tepat diatas pertautan
atrium dan ventrikel.
3. Berkas His (Berkas atrioventrikel) suatu jaras sel khusus yang
berasal dari nodus AV dan masuk ke septum antarventrikel, tempat

-1-

Js/fisiologi KV

bekras tersebut berjalan ke bawah melalui septum, melingkari ujung


bilik ventrikel, dan kembali ke antrium di sepanjang dinding luar.
4. Serat Purkinje, serat-serat terminal halus yang berjalan dari berkas
His dan menyebar keseluruh miokardium vertikel seperti rantingranting pohon.
EKG
EKG adalah rekamanan keseluruhan penyebaran aktivitas listrik di
jantung.
Arus listrik yang dihasilkan oleh otot jantung selama depolarisasi dan
repolarisasi menyebar ke jaringan sekitar jantung dan dihantarkan melalui
cairan tubuh. Sebagian kecil aktivitas listrik ini mencapai permukaan
tubuh dan dapat dideteksi menggunakan elektroda. Rekaman yang
dihasilkan adalah elektrokardiogram atau EKG.
Hal-hal pokok penting yang perlu diingat pada EKG, yaitu:
1. EKG adalah suatu rekaman mengenai sebagian aktivitas listrik di
cairan-cairan tubuh yang diinduksi oleh impuls jantung yang
mencapai permukaan tubuh, bukan rekaman langsung aktivitas
listrik jantung yang sebenarnya.
2. EKG adalah rekaman kompleks yang menggambarkan penyebaran
keseluruhan aktivitas jantung selama repolarisasi dan depolarisasi.
EKG bukan merupakan catatan mengenai sebuah potensial aksi di
sel pada suatu saat. Pada setiap saat rekaman mewakili jumlah
aktivitas listrik di semua sel oto jantung, yang sebagian sedang
mengalami potensial aksi dan sebagian lain belum diaktifkan.
3. Rekaman mencerminkan perbandingan voltase yang terdeteksi oleh
elektroda di dua titik yang berbeda pada tubuh, artinya kedua
elektroda mencatan atau mengamati potensial yang sama.
-2-

Js/fisiologi KV

Berbagai komponen rekaman EKG dapat dikorelasikan dengan berbagai


kejadian (proses) spesifik jantung.
Interpretasi mengenai konfigurasi gelombang yang direkam dari setiap
lead bergantung pada pengetahuan menyeluruh mengenai rangkaian penyebaran
eksitasi di jantung serta posisi jantung relatif terhadap penempatan elektroda.
EKG normal memperlihatkan tiga bentuk gelombang tersendiri;
gelombag P mewakili depolarisasi atrium, kompleks QRS mewakili depolarisasi
ventrikel, dan gelombang T mewakili repolarisasi ventrikel.

2.

Siklus jantung

Proses mekanisme siklus jantung


Jantung secara berselang seling berkontraksi untuk mengosongkan isi
dan berelaksasi untuk mengisi.
Siklus jantung terdiri dari periode systole (kontraksi dan pengosongan
isi) dan diastole (relaksasi dan pengisian jantung) bergantian.
Fase-fase siklus jantung
Peristiwa mekanis dari siklus jantung, sistol atau kontraksi ventrikel
dan diastole atau relaksasi ventrikel, terdiri dari lima fase, yaitu:
1) Mid-diastole: Fase pengisian lambat ventrikel atau diastisis. Baik
atrium maupun ventrikel dalam keadaan istirahat, darah yang
masuk ke dalam atrium melalui pembuluh darah vena mengalir
secara pasif ke ventrikel melalui katup AV yang terbuka. Katup
semilunaris dalam keadaan tertutup.
2) Diastole lanjut: Gelombang depolarisasi menyebar melalui atrium
dan berhenti sementara pada nodus AV. Otot atrium berkontraksi,
memberikan tambahan 20% sampai 30% pada isi ventrikel.
-3-

Js/fisiologi KV

3) Sistole awal: Depolarisasi menyebar dari nodus AV melalui cabang


berkas menuju miokardium ventrikel.

Ketika ventrikel mulai

berkontraksi, tekanan dalam ventrikel meningkat

melebihi

tekanan atrium, akibatnya katup AV menutup, dan penutupan


inilah yang menimbulkan bunyi jantung pertama. Ventrikel terus
meningkatkan tekanannya; namun selama fase ini tekanan dalam
aorta dan arteria pulmonalis melebihi tekanan dalam ventrikel,
sehingga katup semilunaris tetap dipertahankan dalam keadaan
tertutup, karena volume ventrikel tetap konstan.
4) Systole lanjut: Segera setelah tekanan ventrikel melebihi tekanan
di dalam pembuluh darah, maka katup semilunaris akan
membuka dan akan terjadi ejeksi ventricular ke dalam sirkulasi
pulmonary dan sistemik. Fase ejeksi ini dapat dibagi menjadi fase
awal ejeksi cepat yang singkat dan fase lanjut ejeksi lambat
yang lebih panjang.
5) Diastole

awal:

Gelombang

repolarisasi

menyebar

melalui

miokardium ventrikel, dan ventrikel dalam keadaan istirahat.


Ketika otot-ototnya relaksasi, maka tekanan ventrikel turun
sampai lebih rendah dari tekanan atrium. Akibatnya katup
semilunaris tertutup dan terdengarlah bunyi jantung kedua.
Keadaan istirahat ini terus berlangsung sampai tekanan ventrikel
lebih rendah dari tekanan dalam atrium, sehingga katup AV
membuka. Periode antara penutupan katup semilunaris dan
pembukaan katup-katup AV disebut sebagai relaksasi isovolumik
karena volume ventrikel tetap konstan walaupun tekanan
ventrikel terus menurun. Dengan terbukanya katup AV, maka
dengan cepat ventrikel terisi oleh darah vena yang telah
-4-

Js/fisiologi KV

terkumpul dalam atrium, kira-kira 70% sampai 80% dari


pengisian ventrikel terjadi selama tahap ini.

Cardiac output
Curah jantung bergantung pada kecepatan denyut jantung dan volume
sekuncup.
Curah jantung (cardiac output, CO) adalah volume darah yang
dipompa oleh tiap-tiap ventrikel per menit (bukan jumlah total darah
yang dipompa oleh jantung).

Selama setiap periode waktu tertentu,

volume darah yang mengalir melalui sirkulasi paru ekivalen dengan


volume yang mengalir melalui sirkulasi sistemik. Dengan demikian,
curah jantung dari ke dua ventrikel dalam keadaan normal identik,
walaupun apabila diperbandingkan denyut demi denyut, dapat terjadi
variasi minor.
Dua faktor penentu curah jantung adalah kecepatan denyut jantung
(denyut per menit) dan volume sekuncup (volume darah yang dipompa
per denyut).
Kecepatan jantung rata-rata adalah 70 kali per menit, yang ditentukan
oleh irama nodus SA, sedangkan volume sekuncup rata-rata adalah 70
ml per denyut, sehingga curah jantung rata-rata adalah 4.900 ml/menit
atau mendekati 5 liter / menit
Curah Jantung (CO) = Kecepatan denyut jantung x volume
sekuncup.

3.

Pengaturan kerja jantung


Jantung dipersarafi oleh kedua devisi sistem saraf otonom, yang dapat
memodifikasi kecepatan (serta kekuatan) kontraksi, walaupun untuk
-5-

Js/fisiologi KV

memulai kontraksi tidak memerlukan stimulasi saraf. Sraf saraf simpatis


ke jantung, yaitu saraf vagus, terutama mempersarafi atrium, terutama
nodus SV dan AV.
Stimulasi parasimpatis dan simpatis menimbulkan efek pada jantung :
DAERAH YANG
TERPENGARUH

EFEK STIMULASI
PARASIMPATIS
Nodus SA
Penurunan kecepatan
depolarisasi ke ambang:
penurunan kecepatan denyut
jantung.
Nodus AV
Penurunan eksitabilitas:
peningkatan perlambatan
nodus AV.
Jalur penghantar ventrikel Tidak ada efek.
Otot atrium

B.

Medulla adrenal

Penurunan kontraktilitas:
melemahkan kontraksi.
Tidak ada efek

Vena

Tidak ada efek.

EFEK STIMULASI SIMPATIS


Peningkatan kecepatan
depolarisasi ke ambang:
peningkatan kecepatan denyut
jantung.
Peningkatan eksitabilitas:
penurunan perlambatan nodus AV.
Meningkatkan eksitabilitas:
meningkatkan hantaran melalui
berkas HIS dan sel Purkinje.
Meningkatkan kontraktilitas:
memperkuat kontraksi.
Mendorong sekresi epinefrin,
suatu hormon yang memperkuat
efek sistem saraf simpatis pada
jantung, oleh medulla adrenal.
Meningkatkan aliran arus balik
vena yang meningkatkan
kekuatan kontraksi jantung melalui
mekanisme Frank-Starling.

Fisisologi Vaskuler
Organisasi dasar sistem kardiovaskuler, arteri secara progresif bercabangcabang sewaktu mengangkut darah dari jantung ke jaringan. Cabang arteri
kecil yang terpisah menghantarkan darah ke setiap organ. Sewaktu
memasuki organ yang dipasoknya, arteri bercabang-cabang menjadi
arteriol, yang selanjutnya juga bercabang membentuk suatu jaring kapiler
yang luas. Kapiler-kapiler kembali menyatu untuk membentuk venula, yang
terus bergabung untuk membentuk vena kecil yang keluar dari organ
-6-

Js/fisiologi KV

bersangkutan.

Vena-vena

kecil

secara

progresif

bergabung

sewaktu

mengangkut darah kembali ke jantung.

1.

Sirkulasi Koroner
Sirkulasi koroner meliput seluruh permukaan jantung, membawa oksigen
dan nutrisi ke miokardium melalui cabang-cabang intramiokardial yang
kecil-kecil.

Arteri koronaria
Adalah cabang pertama dari sirkulasi sistemik. Muara arteri koronaria
terdapat pada sinus valsalva dalam aorta, tepat diatas katup aorta.
Sirkulasi koroner terdiri dari arteri koronaria kanan dan kiri.
Arteri koronaria kiri mempunyai dua cabang besar, yaitu arteria desendens
anterior kiri dan arteria sirkumfleksa kiri.
Arteria-arteria ini berjalan mengelilingi jantung dalam dua celah anatomi
eksterna : sulkus atrioventrikularis, yang melingkari jantung diantara
atrium dan ventrikel. Tempat pertemuan dua celah di permukaan posterior
jantung merupakan bagian jantung yang kritis dari sudut anatomi yang
dikenal dengan Kruks Jantung, yaitu bagian terpenting dari jantung.
Nodus AV terletak pada tempat pertemuan ini, oleh karena itu pembuluh
yang melintasi kruks tersebut merupakan pembuluh yang menghantarkan
makanan ke nodus AV.
Arteria koronaria kanan, berjalan ke lateral mengitari sisi kanan jantung di
dalam sulkus atrioventrikularis kanan.
Anastomose antara cabang arteria juga ditemukan pada sirkulasi koroner.
Anastomose ini tidak berfungsi saat keadaan normal, tetapi penting bagi
sirkulasi kolateral dan alternatif untuk fungsi nutrisi daerah miokardium
-7-

Js/fisiologi KV

yang tidak mendapatkan aliran darah akibat lesi obstruktif padajalur


koroner yang normal.

Vena-vena jantung
Distribusi

vena

koronaria

sesungguhnya

parallel

dengan

distribusi

arterianya. Sistem vena jantung mempunyai tiga bagian, yaitu :


1) Vena thebesia yang merupakan sistem yang terkecil, menyalurkan
sebagai darah dari atrium kanan dan ventrikel kanan,
2)

Vena kardiaka anterior, yang mempunyai fungsi cukup berarti, yaitu


mengosongkan sebagian besar isi jaringan vena ventrikel kanan
langsung ke atrium kanan,

3) Sinus koronarius dan cabang-cabangnya merupakan sistem vena yang


paling besar dan penting, fungsinya menyalurkan pengambilan darah
jaringan vena miokardia ke atrium kanan melalui ostium sinus
koronarius disamping muara vena kava inferior.

2.

Sirkulasi Pulmonar
Pembuluh darah pulmonar mempunyai dinding-dinding yang lebih tipis dan
sedikit otot polos, oleh karena itu sirkulasi pulmonar lebih mudah teregang
dan resistensinya terhadap aliran darah lebih kecil.
Besarnya tekanan dalam sirkulasi pulmonar, kira-kira seperlima (20%)
tekanan dalam sirkulasi sistemik. Dinding-dinding pembuluh darah
pulmonar jauh lebih kecil reaksinya terhadap pengaruh otonom dan
humoral, namun perubahan oksigen dan karbondioksida dalam darah dan
alveoli mampu mengubah aliran darah yang melalui pembuluh darah
pulmonar. Fungsi fisiologisnya yaitu untuk mengambil oksigen dan
melepaskan karbondioksida.
-8-

Js/fisiologi KV

3.

Sirkulasi Sistemik
Pembuluh darah dan tekanan darah
Penggolongan pembuluh darah:
Fungsional

Anatomis

Peredam

Arteri

Tahanan

Arteriol

Pertukaran

Kapiler

Penampung

Vena dan venula

a. Arteri atau pembuluh peredam


Struktur bangunan arteri adalah:
-

Tunika intema
: sel endotel dan lapisan elastic
Tunika media
: lapisan otot polos
Tunika adventesia : lapisan jaringan penghubung.

Peranan lapisan elastic :


-

Meredam perubahan tekanan yang ditimbulkan jantung.


Pada sistolik : jaringan elastic meregang; energi disimpan sebagai
energi potensial.
Pada diastolic : recoil elastic, membatasi turunnya tekanan.

Peran otot polos


-

Arteri besar melindungi : kontraksi spastic bila ada kerusakan.


Arteri kecil menentukan tahanan pembuluh.

Denyut nadi
Denyut nadi ditentukan oleh :
-

Denyut aliran darah dari jantung


Tahanan oleh arteriol terhadap aliran.
-9-

Js/fisiologi KV

Elastisitas dinding
Kecepatan gelombang denyut.

Exb
E
R
b
p

2Rp
= elatisitas tabung
= jari-jari
= tebal dinding
= kepadatan darah

Pengamatan denyut nadi dengan perabaan jari, untuk nenilai frekuensi,


irama, sifat, isis dan keadaan dinding pembuluh.

Tekanan darah arteri


Pengukuran tekanan arteri tidak langsung dengan sfigmomanometer.
Tekanan nadi rata-rata = tekanan diastolic + 1/3 tekanan nadi.
Tekanan nadi = tekanan sistolik tekanan diastolic (selisish tekanan
sistolik dan diastolic)

c.

Arteriol atau pembuluh tahanan

Tahanan tepi adalah tahanan terhadap aliran darah dari arteri.


Tahanan tepi = Tekanan nadi rata-rata
Curah jantung
d.

Kapiler atau pembuluh pertukaran zat

Mikrosirkulasi
-

Arteriol
Metarteriol
Kapiler
Venula
Saluran-saluran khusus
Anastomosis arteri vena.
- 10 -

Js/fisiologi KV

Faktor-faktor yang mempengaruhi tekanan kapiler


-

Tekanan vena
Suhu
Keadaan sfingter pra kapiler.

Aliran darah
- Kecepatan aliran kira-kira 0.5 mm/detik.
- SDM bergerak secara berdenyut
- Aliran berdenyut hilang, kecuali pada vasodilatasi kuat.
- SDM mengalir satu per satu (antri) dalam kapiler yang sempit
- SDM berubah bentuk pada waktu melalui kapiler yang sempit.
Permeabilitas kapiler
- Jalan tembus endotel kapiler
- Lubang-lubang fenestrasi
- Celah-celah besar antar sel
- Pinositosis.

Kerapuhan kapiler
- Pengukuran dengan penjepitan vena.
- Pembentukan petekia (bintik-bintik merah akibat perdarahan
intradermal).
- Tidak selalu berkaitan dengan permeabilitas.
- Kapiler dapat mengatasi tekanan tinggi, karena berjari-jari kecil.
c.

Vena atau pembuluh penampung

Struktur bangunan
Dibandingkan dengan arteri, vena mempunyai :
-

Dinding yang lebih tipis.


Lebih sedikit jaringan elastis.
Lebih mudah meregang.
Katup disebagaian pembuluh

Fungsi
-

Pengangkutan darah dengan kecepatan tinggi dan sedikit energi,


dari jaringan ke jantung.
- 11 -

Js/fisiologi KV

Mengatur kapasitas peredaran, berperan sebagai penampung


darah.

Tekanan vena sentral (Central Venous Pressure = CVP)


CVP diukur dengan kateter lentur yang dimasukkan melalui vena tepi ke
dalam atrium kanan dan dihubungkan dengan sebuah manometer.
Tekanan normal, berpatokan pada angulus sterni (sudut tulang dada),
sebesar 2 cmH2O tetapi dapat bervariasi antara 9 12 cmH2O
CVP berubah mengikuti :
-

Siklus jantung
Pernapasan
Posisi tubuh.

CVP menurun pada :


- Tekanan negatif pernapasan.
- Syok.
CVP meningkat pada:
- Tekanan positif pernafasan.
- Mengejan (tindakan valsava).
- Peningkatan volume darah
- Gagal jantung.
-

4.

Pengaturan Sistem Vaskuler


Pengaturan

sistem

saraf

otonom

terhadap

sistem

kardiovaskular

membutuhkan komponen-komponen sebagai berikut : (1) sensor, (2) lintasan


aferen, (3) pusat integrasi, (4) lintasan eferen, dan (5) reseptor.
Ada dua kelompok sensor utama, yautu : baro reseptor dan kemoreseptor.
Baroreseptor atau pressoreseptor terletak di lengkung aorta dan sinus

- 12 -

Js/fisiologi KV

karotikus, yang peka terhadap peregangan atau perubahan bentuk dinding


pembuluh darah akibat perubahan tekanan arteria.
Stimulasi reseptor ini pada peningkatan tekanan arteria memberikan abaaba pada pusat pengaturan jantung untuk menghambat kegiatan jantung,
sebaliknya pengurangan tekanan arteria melalui refleks kegiatan jantung.
Kemoreseptor terletak di dalam badan karotis dan lengkung aorta.
Reseptor ini terangsang oleh penurunan kadar oksigen dalam arteria,
peningkatan kadar karbondioksida dan peningkatan kadar ion hydrogen
(pH darah yang menurun). Pengaktifan kemoreseptor akan merangsang
pusat pengaturan jantung untuk meningkatan kegiatan jantung.
Reseptor lain yang peka terhadap regangan akibat perubahan volume
darah terletak pada pertemuan-pertemuan vena yang besar dan arteria.
Apabila reseptor ini terangsang, maka akan timbul dua jenis respon refleks,
yaitu peningkatan kecepatan denyut jantung (Bainbridge Reflex) dan
diuresis.

Sistem kardiovaskular banyak dipersyarafi oleh serabut-serabut sistem


saraf otonom, yaitu : simpatis dan parasimpatis.

a. Simpatis
Serabut saraf simpatis menyebar ke seluruh sistem penghantar dari
miokardium, juga pada otot polos pembuluh darah. Neurotransmitter
simpatis adalah norepinefrin. Stimulasi simpatis memacu jantung
dengan meningkatkan denyut jantung, konduksi impuls melalui nodus
AV, dan meningkatkan kontraksi miokardium.

- 13 -

Js/fisiologi KV

Restpon simpatis ini disbut juga respon adrenergic, respon jantung


terhadap stimulasi simpatis disalurkan melalui resptor jantung yang
dikenal sebagai reseptor beta.
Pembuluh darah mempunyai dua reseptor, alfa dan beta. Rangsangan
simpatis

pada

reseptor

alfa

akan

menghasilkan

vasokonstriksi,

sedangkan pada reseptor beta dapat menimbulkan vasodilatasi. Reseptor


beta pembuluh darah dan jantung dapat dibedakan menjadi reseptor
beta1 dan beta2.
b. Parasimpatis
Serabut-serabut saraf parasimpatis mempersarafi nodus SA, otot-otot
atrium, dan nodus AV melalui saraf vagus.
Stimulasi dari serabut parasimpatis akan menyebabkan pelepasan
asetilkolin. Asetilkolin merupakan perantara bagi transmisi impuls saraf
pada reseptor jantung.
Stimulasi

parasimpatis

menghambat

kegiatan

jantung

dengan

mengurangi kecepatan denyut jantung, kecepatan konduksi impuls


melalui nodus AV, dan juga mengurangi kekuatan kontraksi atrium dan
mungkin juga ventrikel.
Respon terhadap stimulasi parasimpatis dikenal dengan sebutan respon
kolinergik atau respon vagal.

C.

Fungsi darah dan Limfa

1.

Fungsi Darah
Darah membentuk lebih kurang 8% dari berat tubuh manusia total, dan
memiliki volume rata-rata 5 liter pada wanita dan 5,5 liter pada pria.
Darah terdiri dari tiga jenis unsur sel khusus, eritrosit, lekosit dan
trombosit yang terendak dalam cairan kompleks plasma.
- 14 -

Js/fisiologi KV

Funsi darah termasuk Konstituen darah dan fungsinya adalah seperti


tercantum dalam tabel dibawah ini

Konstituen darah dan fungsinya

Konstituen

Fungsi

Plasma
Air
Elektrolit

Natrium, zat sisa,


gas, hormon
Protein plasma

- Albumin
- Globulin
Alfa dan beta
Gama
- Fibrinogen

Medium transportasi; mengangkut panas.


Eksatibilitas membran, distribusi osmotic cairan
antara cairan intra sel dan ekstra sel; menyangga
perubahan pH.
Diangkut dalam darah; gas CO2 darah berperan
penting dalam keseimbangan asam basa.
Secara umum menimbulkan efek osmotic yang penting
dalam
distribusi
cairan
ekstra
sel
antara
kompartemen vaskuler dan interstisium; menyangga
perubahan pH.
Mengangkut banyak zat; memberi kontribusi terbesar
bagi tekanan osmotic koloid.
Mengangkut banyak zat; faktor pembekuan; molekul
prekrusor inaktif.
Antibody.
Prekrusor inaktif untuk jaringan fibrin pada bekuan
darah.

Unsur sel
Eritrosit
Leukosit
- Neutrofil
- Eosinofil
- Basofil

Mengangkut O2 dan CO2 (terutama O2)


Fagosit yang memakan bakteri dan debris.
Menyerang cacing, parasit, penting dalam reaksi
alergi.
Mengeluarkan histamine, yang penting dalam reaksi
alergi, dan heparin, yang membantu membersihkan
- 15 -

Js/fisiologi KV

- Monosit
- Limfosit
Limfosit B
Limfosit T
Trmbosit

lemak dari darah dan mungkinberfungsi sebagai


antikoagulansia.
Dalam transit untuk menjadi makrofag jaringan.
Pembentukan antibody.
Respon imun selular.
Hemostasis.

2.

Hemostasis darah (proses pembekuan)

3.

Sistem Limfatik
Jaringan kapiler getah bening dalam ruang interstisial mengumpulkan
cairan yang berlebihan dan protein yang disaring (filtrasi) melalui kapiler
sistemik.
Getah bening dialirkan ke atas melalui katup satu arah dari gabungan dua
pengaruh dinamik, yaitu:
1) Daya tekanan eksternal oleh otot-otot dan denyut arteria.
2) Peristaltik intrinsik.
Duktus torasikus dan duktus limfatikus kanan bermuara ke dalam vena
sub klavia.

4.

Golongan Darah

Masalah pada sistem kardiovaskuler

- 16 -