FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nomor Registrasi Online : BPJS- 0000006724359

NO. KARTU : 0001259255193

Petugas Verifikasi

Tanggal Verifikasi

Petugas Entri

DIISI OLEH CALON PESERTA

Pekerja Bukan Penerima Upah

Bukan Pekerja

Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan melalui rekening

Pekerja Mandiri

Investor

Penerima Pensiun Swasta

Mandiri

BRI

...................................

Pemberi Kerja

........................................

BNI

Lainnya...........................

NO. KARTU : 0001259255193

IDENTITAS PESERTA

Verifikasi

1. Nomor Kartu Keluarga

3311091205059142

2. NIK/KITAS/KITAP

3311096204960002

3. Nama Lengkap

DEWI PERMATASARI SANTOSO

4. Tempat dan Tanggal Lahir

SUKOHARJO

5. Jenis Kelamin

PEREMPUAN

6. Status Pernikahan

BELUM KAWIN

7. Alamat Tempat Tinggal

JL KELINCI AH IB SOLO BARU

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota

22-04-1996

RT 002

RW 008

LANGENHARJO
GROGOL
KAB. SUKOHARJO

8. Nomor Telpon

0271

9. Kewarganegaraan

INDONESIA

10. Jumlah Iuran yang dibayar

59,500

Kode Pos 57552

622229

No. HP 089607027698

Kelas Rawat KELAS I

11. Nomor Passport

12. No. Polis Asuransi
13. Nama Perusahaan Asuransi
14. NPWP
15. Alamat Email

christine.notoningtiyas@gmail.com

16. Nama Faskes Tingkat Pertama

DR ADIATI ASRININGRUM

Kode Faskes 1127U025

17. Nama Faskes Dokter Gigi

drg. Febria Lusi Budiarti

Kode Faskes drg. Febria

KAB. SUKOHARJO,16 July 2014

Tanda Tangan Peserta
Foto
Peserta

Foto
Istri/Suami

Foto
Anak ke 1

Foto
Anak ke 2

Foto
Anak ke 3

Ukuran 3x4 cm

Ukuran 3x4 cm

Ukuran 3x4 cm

Ukuran 3x4 cm

Ukuran 3x4 cm

DEWI PERMATASARI SANTOSO

7/16/14 2:19 PM