Anda di halaman 1dari 2

Pilihlah satu jawaban yang menurut anda paling anda rasakan

Sangat
Buruk

Buruk

BiasaBiasa
Saja

Baik

Sangat
Baik

Tidak
Sama
Sekali

Sedikit

Sedang

Seringkal
i

Sepenuh
nya
Dialami

Sangat
Tidak
Puas

Tidak
Puas

Biasa
saja

Memuask
an

Sangat
Memuask
an

1 Seberapa jauh rasa


sakit
fisik
anda
mencegah anda dalam
beraktivitas sesuai
kebutuhan anda?
2 Seberapa sering anda
membutuhkan terapi
medis untuk dpt
berfungsi
dlm
kehidupan sehari-hari
anda?
3 Seberapa
baik
kemampuan
anda
dalam bergaul?

1 Apakah
anda
memiliki vitalitas yg
cukup
untuk
beraktivitas sehari2?

1 Seberapa
puaskah
anda dg tidur anda?
2 Seberapa
puaskah
anda dg kemampuan
anda untuk
menampilkan
aktivitas kehidupan
anda sehari-hari?
3 Seberapa
puaskah

anda
dengan
kemampuan
anda
untuk bekerja?

Anda mungkin juga menyukai