Anda di halaman 1dari 11

Abstrak

Osteogenik sarkoma (osteosarkoma) adalah tumor ganas ganas ke dua dari tulang se
telah multipel mieloma. Lokasi yang paling sering terkena adalah femur, tibia pr
oksimal dan humerus proksimal, serta lebih dari 50% kasus terjadi di daerah lutu
t. Osteosarkoma biasanya terdapat pada laki-laki usia 15 - 25 tahun. Penyebab pa
sti dari osteosarkoma belum diketahui, tapi dalam perkembangannya, osteosarkoma
dipengaruhi oleh faktor genetik, konstitusional, dan radiasi. Gejala dapat diras
akan beberapa bulan sebelum osteosarkoma terdiagnosis. Pasien biasanya merasakan
sakit, bengkak, gerak sendi terbatas, fraktur pada lokasi tumor, dan mungkin te
raba massa tumor. Sebagian pasien mengalami metastasis saat terdiagnosis, biasan
ya pada paru-paru. Diagnosis ditegakkan dengan gejala klinis, pemeriksaan labora
torium, pemeriksaan radiografi seperti plain foto, CT scan, MRI, bone scan, angi
ografi dan dengan pemeriksaan histopatologis melalui biopsi. Prognosis osteosark
oma tergantung pada beberapa faktor. Penanganan dapat dilakukan dengan kemoterap
i dan pembedahan.
Kata kunci: osteosarkoma, tulang, paru-paru, radiografi, kemoterapi
Abstract
Osteogenic sarcoma (osteosarcoma) is a malignant tumor malignant bone after the
second of multiple myeloma. The location most often affected are the femur, prox
imal tibia and proximal humerus , as well as more than 50 % of cases occur in th
e knee area . Osteosarcoma is usually found in men aged 15-25 years. The exact c
ause of osteosarcoma is unknown, but in its development, osteosarcoma is influen
ced by genetic factors, constitutional, and radiation. Symptoms may be felt a fe
w months before the diagnosis of osteosarcoma. Patients usually feel pain, swell
ing, limited motion, fracture of the location of the tumor, and the tumor mass m
ay be palpable. Most patients had metastases at diagnosis, usually in the lungs.
Diagnosis is by clinical symptoms, laboratory tests, such as a plain radiograph
images, CT scans, MRI, bone scan, angiography and biopsy with histopathologic e
xamination. The prognosis of osteosarcoma depends on several factors. Handling c
an be done with chemotherapy, surgery, treatment and long -term postoperative fo
llow-up.
Key words: osteosarcoma, bone, lung, radiography, chemotherapy
Pendahuluan
Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma ganas yang b
erasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafise tulang
panjang pada anak-anak. Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya berasal
dari seri osteoblastik sel mesenkim primitif. Osteosarkoma merupakan neoplasma p
rimer dari tulang yang tersering setelah multipel mieloma.1 Osteosarkoma biasany
a terdapat pada metafisis tulang panjang di mana lempeng pertumbuhannya (epiphys
eal growth plate) yang sangat aktif; yaitu pada distal femur, proksimal tibia da
n fibula, proksimal humerus dan lutut. Osteosarkoma adalah tumor tulang dengan a
ngka kematian 80% setelah 5 tahun di diagnosis. Penyebab osteosarkoma masih belu
m jelas diketahui. Adanya hubungan kekeluargaan menjadi suatu predisposisi, begi
tu pula adanya hereditery retinoblastoma dan sindrom Li-Fraumeni. Data di Amerik
a Serikat, setiap tahun ditemukan 1.500 kasus baru kanker tulang. Data yang dihi
mpun RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta, dalam periode 10 tahun terakhir, yaitu anta
ra tahun 1995 sampai 2004, terdapat 455 kasus kanker baru, 118 atau 36 persen ad
alah kanker pada anak, 1,04 persen di antaranya kanker tulang. Kasus kanker tula
ng memang tidak sebanyak kanker lain.2
Pembahasan
Skenario 19
Seorang laki-laki berusia 18 tahun dibawa ke UGD RS dengan keluhan nyeri pada tu
ngkai kanannya sejak 3 jam yang lalu. Menurut keluarganya, pasien mengeluh sanga
t nyeri pada tungkai kanannya setelah terbentur meja disaat ia sedang berjalan,
akan tetapi benturannya tidak terlalu keras. Sejak beberapa bulan belakangan, pa
sien juga sering mengeluh sakit disertai kesemutan pada tungkai kanannya tersebu
t. Pada pemeriksaan fisik region kruris dekstra, tampak edema, deformitas, angul

asi, pada palpasi teraba krepitasi dan fragmen tulang, pergerakan sangat terbata
s karena nyeri. Pada pemeriksaan foto x ray kruris dekstra, tampak adanya gambar
an fraktur linier os tibia 1/3 proksimal disertai reaksi periost berupa Codman's
triangle.
Identifikasi Istilah
1.
Angulasi : suatu metode untuk menggambarkan kesegarisan tulang panjang y
ang telah terkena cedera atau penyakit
2.
Codman's triangle : titik temu antara tumor tulang yang sedang tumbuh da
n tulang normal, tampak seperti segitiga yang tidak lengkap yang terbentuk mela
lui periosteum.3
Anamnesis
Anamnesis adalah informasi yang dikumpulkan oleh dokter dengan melakukan pertan
yaan-pertanyaan spesifik baik itu terhadap pasien (autoanamnesis) maupun dari o
rang yang dianggap dapat memberikan keterangan yang berhubungan dengan keadaan
pasien (alloanamnesis/heteroanamnesis). Anamnesis yang baik akan terdiri dari :
1.
Identitas (nama lengkap, umur/ tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang
tua/suami/istri/penanggung jawab, alamat, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa dan
agama)
2.
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien p
ergi ke dokter atau mencari pertolongan.
3.
Riwayat penyakit sekarang merupakan cerita yang kronologis, terinci dan
jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasie
n datang berobat.
4.
Riwayat penyakit dahulu untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya
hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang.
5.
Riwayat penyakit dalam keluarga penting untuk mencari kemungkinan penyak
it herediter, familial atau penyakit infeksi.
6.
Riwayat obat
7.
Riwayat sosial4
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan meliputi pemeriksaan tanda-tanda vital (n
adi, tekanan darah, suhu, dan pernapasan) dan pemeriksaan muskuloskeletal (inspe
ksi-look, palpasi-feel, gerakan-moving). Inspeksi (look) ditujukan untuk meliha
t adanya deformitas atau kelainan bentuk seperti bengkak, pemendekan, rotasi, an
gulasi, dan fragmen tulang (pada fraktur terbuka). Pada palpasi (feel) akan dili
hat jika ada nyeri tekan, krepitasi, status neurologis dan status vaskuler. Adan
yanya keterbatasan gerak pada daerah faktur menjadi salah satu peninjauan dari p
emeriksaan gerakan (moving).5
Pemeriksaan Penunjang
1.
Laboratorium
Kebanyakan pemeriksaan laboratorium yang digunakan berhubungan dengan penggunaan
kemoterapi. Sangat penting untuk mengetahui fungsi organ sebelum pemberian kemo
terapi dan untuk memonitor fungsi organ setelah kemoterapi. Pemeriksaan darah un
tuk kepentingan prognostik adalah lactic dehydrogenase (LDH) dan alkaline phosph
atase (ALP). Pasien dengan peningkatan nilai ALP pada saat diagnosis lebih mungk
in untuk memiliki metastasis paru. Pada pasien tanpa metastasis, yang mempunyai
peningkatan nilai LDH kurang dapat menyembuh bila dibandingkan dengan pasien yan
g mempunyai nilai LDH normal.6
Beberapa pemeriksaan laboratorium yang penting termasuk:
LDH
ALP (kepentingan prognostik)
Hitung darah lengkap
Hitung trombosit
Tes fungsi hati: Aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT
), bilirubin, dan albumin.
Elektrolit : Sodium, potassium, chloride, bicarbonate, calcium, magnesium, phosp
horus.
Tes fungsi ginjal: blood urea nitrogen (BUN), creatinine. Gagal ginjal dapat ter
jadi selama presipitasi imunoglobulin dalam tubulus
Urinalisis karena sel-sel plasma ganas akan membentuk sejumlah imunoglobulin6

2.
Radiografi
X-ray
Gambaran klasik osteosarkoma pada plain foto menunjukkan lesi yang agresif pada
daerah metafise tulang panjang. Rusaknya gambaran trabekula tulang dengan batas
yang tidak tegas tanpa reaksi endoosteal. Terdapat campuran area radioopak dan
radiolusen karena proses destruksi dan pembentukan tulang.7
Pembentukan tulang baru pada periosteum, pengangkatan kortek tulang, den
gan
pembentukan : Codman's triangle, gambaran sunburst, dan massa jaringan l
unak
merupakan gambaran yang sering terlihat. Selain itu, diperlukan juga pla
in
foto toraks untuk mengetahui apakah ada metastasis ke paru atau tidak.
Gambar 1. Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle (white ar
row) dan masa jaringan lunak yang luas (black arrow).
Gambar 2. Sunburst appearance pada osteosarkoma di femur distal
CT (Computed Tomographic) dan MRI (Magnetic Resonance Imaging)
CT dan MRI digunakan untuk mengetahui adanya ekstensi dari tumor ke jaringan dis
ekitarya, termasuk pada jaringan neurovaskuler atau invasinya pada jaringan otot
.8 Apabila tumor menembus kortek tulang menuju jaringan otot sekitarnya dan memb
entuk seolah-olah suatu kapsul (pseudocapsul) yang disebut daerah reaktif atau r
eactive zone. Kadang-kadang jaringan tumor dapat invasi ke daerah zone reaktif i
ni dan tumbuh berbetuk nodul yang disebut satellites nodules. Tumor kadang bisa
metastase secara regional dalam tulang bersangkutan, dan berbentuk nodul yang be
rada di luar zone reaktif pada satu tulang yang disebut dengan skip lesions. Ben
tukan-bentukan ini semua sangat baik dideteksi dengan MRI.9
Bone scan (Bone Scintigraphy)
Bone scan merupakan suatu pemeriksaan pencitraan dengan menggunakan radiasi nukl
ir (sinar gamma) untuk membantu mendiagnosa berbagai jenis penyakit pada tulang.
Pemeriksaan ini terutama untuk mendeteksi penyebaran kanker ke tulang. Osteosar
koma secara umum menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop pada bone scan
yang menggunakan technetium-99m methylene diphosphonate (MDP).9
3.
Angiografi
Angiografi merupakan pemeriksaan yang lebih invasif yang dapat menentukan diagno
se jenis suatu osteosarkoma, misalnya pada High-grade osteosarcoma akan ditemuka
n adanya neovaskularisasi yang sangat ekstensif. Selain itu bisa juga untuk meng
evaluasi keberhasilan pengobatan preoperative chemotheraphy.9
4.
Biopsi
Biopsi merupakan diagnosis pasti untuk menegakkan osteosarkoma. Biopsi harus dik
erjakan dengan benar karena dapat menyebabkan kesalahan diagnosis yang lebih lan
jut akan berakibat fatal pada penentuan tindakan.9
Jenis biopsi yang dilakukan akan didasarkan pada ukuran tumor dan letaknya di da
lam tubuh. Ada empat jenis biopsi yang dapat digunakan :10
Fine needle aspiration biopsy (FNA) : pengangkatan jaringan atau cairan
menggunakan jarum tipis.
Core biopsy : pengangkatan jaringan atau cairan menggunakan jarum yang l
ebar.
Excisional biopsy : pengangkatan seluruh benjolan atau area jaringan yan
g tidak tampak normal.
Incisional biopsy : pengangkatan bagian dari benjolan atau jaringan yang
tidak tampak normal.
Staging
Pada tumor muskuloskeletal stagingnya memakai Enneking System, yang telah dipaka
i oleh Musculoskeletal Tumor Society, begitu juga pada osteosarkoma. Staging ini
berdasarkan derajat histologi (low-grade dan high-grade), lokasi anatomi dari t
umor (intrakompartmental atau ekstrakomparmental), dan ada tidaknya metastase (M
o atau M1). Staging system ini sangat berguna dalam perencanaan strategi, perenc

anaan pengobatan dan memperkirakan prognosis dari osteosarkoma tersebut.


\

Tabel 1. Surgical staging of sarcomas from Enneking 1980


Untuk menjadi intra kompartemen, osteosarkoma harus berada diantara periosteum.
Lesi tersebut mempunyai derajat IIA pada sistem Enneking. Jika osteosarkoma tela
h menyebar keluar dari periosteum maka derajatnya menjadi IIB. Untuk kepentingan
secara praktis maka pasien digolongkan menjadi dua yaitu pasien tanpa metastase
(localized osteosarkoma) dan pasien dengan metastse (metastatic osteosarkoma).1
Gejala Klinis
Gejala biasanya telah ada selama beberapa minggu atau bulan sebelum pasien didia
gnosa. Gejala yang paling sering terdapat adalah nyeri, terutama nyeri pada saat
aktivitas dan masa atau pembengkakan. Tidak jarang terdapat riwayat trauma, mes
kipun peran trauma pada osteosarkoma tidaklah jelas. Nyeri semakin bertambah, di
rasakan bahkan saat istirahat atau pada malam hari. Pembengkakan pada atau di at
as tulang atau persendian serta pergerakan yang terbatas. Teraba massa tulang da
n peningkatan suhu kulit di atas massa serta adanya pelebaran vena. Terjadi pat
ah tulang patologi pada kerangka, gangguan fungsi sendi.7
Berdasarkan atas derajat, lokasi, jumlah dari lesinya, penyebabnya, maka osteosa
rkoma dibagi atas beberapa klasifikasi atau variasi yaitu:
1.
Osteosarkoma klasik
Osteosarkoma klasik merupakan tipe yang paling sering dijumpai. Tipe ini disebut
juga: osteosarkoma intrameduler derajat tinggi (High-Grade Intramedullary Osteo
sarcoma). Tipe ini sering terdapat di daerah lutut pada anak-anak dan dewasa mud
a, terbanyak pada distal dari femur. Sangat jarang ditemukan pada tulang kecil d
i kaki maupun di tangan, begitu juga pada kolumna vertebralis.11 Apabila terdapa
t pada kaki biasanya mengenai tulang besar pada kaki bagian belakang (hind foot)
yaitu pada tulang talus dan calcaneus, dengan prognosis yang lebih jelek.
2.

Osteosarkoma hemoragi atau telangektasis


Telangiectasis osteosarkoma terjadi pada umur yang sama dengan klasik os
teosarkoma.
Tumor ini mempunyai derajat keganasan yang sangat tinggi dan san
gat agresif. Diagnosis dengan biopsi sangat sulit oleh karena tumor sedikit jar
ingan yang padat, dan sangat
vaskuler. Pengobatannya sama dengan osteosarkoma
klasik, dan sangat resposif
terhadap adjuvant chemotherapy.7
3.
Parosteal osteosarkoma
Parosteal osteosarkoma yang tipikal ditandai dengan lesi pada permukaan tulang,
dengan terjadinya diferensiasi derajat rendah dari fibroblas dan membentuk woven
bone atau lamellar bone. Biasanya terjadi pada umur lebih tua dari osteosarkoma
klasik, yaitu pada umur 20 sampai 40 tahun. Bagian posterior dari distal femur
merupakan daerah predileksi yang paling sering, selain bisa juga mengenai tulang
-tulang panjang lainnya. Tumor dimulai dari daerah korteks tulang dengan dasar y
ang lebar, yang makin lama lesi ini bisa invasi kedalam korteks dan masuk ke end
osteal. Pengobatannya adalah dengan cara operasi, melakukan eksisi dari tumor da
n survival ratenya bisa mencapai 80 - 90%.7
4.
Periosteal osteosarkoma
Periosteal osteosarkoma merupakan osteosarkoma derajat sedang (moderate-grade) y
ang merupakan lesi pada permukaan tulang bersifat kondroblastik, dan sering terd
apat pada daerah proksimal tibia. Sering juga terdapat pada diafise tulang panja
ng seperti pada femur dan bahkan bisa pada tulang pipih seperti mandibula. Terja
di pada umur yang sama dengan pada klasik osteosarkoma. Derajat metastasenya leb
ih rendah dari osteosarkoma klasik yaitu 20%- 35%terutama ke paru-paru. Pengobat
annya adalah dilakukan operasi marginal-wide eksisi (wide-margin surgicalresecti
on), dengan didahului preoperatif kemoterapi dan dilanjutkan sampai post-operasi

.7
5.
Osteosarkoma sekunder
Osteosarkoma dapat terjadi dari lesi jinak pada tulang, yang mengalami mutasi se
kunder dan biasanya terjadi pada umur lebih tua, misalnya bisa berasal dari page
t disease, osteoblastoma, fibous dysplasia, benign giant cell tumor. Contoh klas
ik dari osteosarkoma sekuder adalah yang berasal dari paget disease yang disebut
pagetic osteosarcomas. Di Eropa merupakan 3% dari seluruh osteosarkoma dan terj
adi pada umur tua. Lokasi yang tersering adalah di humerus, kemudian di daerah p
elvis dan femur. Perjalanan penyakit sampai mengalami degenerasi ganas memakan w
aktu cukup lama berkisar 15-25 tahun dengan mengeluh nyeri pada daerah inflamasi
dari paget disease. Selanjutnya rasa nyeri bertambah dan disusul oleh terjadiny
a destruksi tulang. Prognosis dari pagetic osteosarcoma sangat jelek dengan five
years survival rate rata-ratahanya 8%. Oleh karena terjadi pada orang tua, maka
pengobatan dengan kemoterapi tidak merupakan pilihan karena toleransinya rendah
.7
6.
Osteosarkoma intrameduler derajat rendah
Tipe ini sangat jarang dan merupakan variasi osseofibrous derajat rendah yang te
rletak intrameduler. Secara mikroskopik gambarannya mirip parosteal osteosarkoma
. Lokasinya padadaerah metafise tulang dan terbanyak pada daerah lutut. Penderit
a biasanya mempunyai umur yang lebih tua yaitu antara 15- 65 tahun, mengenai lak
i-laki dan wanita hampir sama. Pada pemeriksaan radiografi, tampak gambaran skle
rotik pada daerah intrameduler metafise tulang panjang. Seperti pada parosteal o
steosarkoma, osteosarkoma tipe ini mempunyai prognosis yang baik dengan hanya me
lakukan lokal eksisi saja.7
7.
Osteosarkoma akibat radiasi
Osteosarkoma bisa terjadi setelah mendapatkan radiasi melebihi dari 30Gy. Onsetn
ya biasanya sangat lama berkisar antara 3- 35 tahun, dan derajat keganasannya sa
ngat tinggi dengan prognosis jelek dengan angka metastasenya tinggi.12
8.
Multisentrik osteosarkoma
Disebut juga Multifocal Osteosarcoma. Variasi ini sangat jarang yaitu terdapatny
a lesi tumor yang secara bersamaan pada lebih dari satu tempat. Hal ini sangat s
ulit membedakan apakah sarkoma memang terjadi bersamaan pada lebih dari satu tem
pat atau lesi tersebut merupakan suatu metastase. Ada dua tipe yaitu: tipe Synch
ronous dimana terdapatnya lesi secara bersamaan pada lebih dari satu tulang. Tip
e ini sering terdapat pada anak-anak dan remaja dengan tingkat keganasannya sang
at tinggi. Tipe lainnya adalah tipe Metachronous yang terdapat pada orang dewasa
, yaitu terdapat tumor pada tulang lain setelah beberapa waktu atau setelah peng
obatan tumor pertama. Pada tipe ini tingkat keganasannya lebih rendah. Pada peme
riksaan laboratorium ditemukan peningkatan alkaline phosphatase dan lacticdehydr
ogenase, yang mana ini dihubungkan dengan kepastian diagnosis dan prognosis dari
osteosarkoma tersebut.7
Working Diagnosis
Fraktur patologis et causa osteosarkoma
Fraktur patologis adalah fraktur yang terjadi pada tulang yang memang telah memi
liki kelainan, seringkali terjadi setelah trauma trivial, misalnya penyakit Page
t, osteoporosis, atau tumor.13
Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma ganas yang b
erasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafise tulang
panjang pada anak-anak. Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya berasal
dari seri osteoblastik sel mesenkim primitif. Osteosarkoma merupakan neoplasma p
rimer dari tulang yang tersering nomer setelah myeloma multipel.14
Differential Diagnosis
1.
Osteomielitis
Osteomielitis adalah infeksi tulang dan sumsum tulang. 70-80% osteomielitis dise
babkan oleh Staphylococcus aureus. Osteomielitis akut terutama ditemukan pada an

ak-anak. Umumnya infeksi pada tulang panjang dimulai pada metafisis. Tulang yang
sering terkena ialah femur bagian distal, tibia bagian proksimal, humerus, radi
us, dan ulna proksimal dan distal, serta vertebra.15 Osteomielitis terjadi karen
a penyebaran infeksi dari darah (osteomielitis hematogen) atau yang lebih sering
, setelah kontaminasi fraktur terbuka atau reduksi (osteomielitis eksogen atau n
on-hematogen). Luka tusuk pada jaringan lunak atau tulang akibat gigitan hewan,
manusia atau penyuntikan intramuskulus dapat menyebabkan osteomielitis ekosgen.
Manifestasi utama yang timbul : nyeri sendi atau tulang, nyeri tekan, kemerahan
dengan atau tanpa pembengkakan, demam.16

2.
Sarkoma Ewing
Tumor ganas yang jarang didapat. Disebut juga Small Round Blue Cell . Rentang usia
yang sama dan didominasi laki-laki dengan osteosarcoma. Penderita mengeluh sakit
dengan disertai adanya benjolan. Kemungkinan ada suhu badan yang meninggi, berk
eringat berlebih, leukositosis dan laju endap darah meningkat. Pada diafsisis tu
lang-tulang panjang, paling sering pada femur, humerus, tibia, ulna dan fibula,
dapat juga mengenai tulang-tulang tipis. Pada radiografi menunjukkan metafisis a
tau diaphyseal tumor dengan penampilan litik, biopsi menegaskan diagnosis karena
tidak ada produksi osteoid terlihat dan malah menunjukkan tumor sel biru kecilT
ampak proses destruksi tulang dengan batas yang tidak jelas. Pembentukan tulang
reaktif baru oleh periosteum bisa berlapis-lapis yang memberikan gambaran Onion
Skin atau tegak lurus yang nampak sebagai Sunbrust. Pada MRI menunjukkan kerusak
an kortek dan gangguan pada jaringan lunak sekitarnya.17
3.
Soft tissue hematoma
Hematomas dari kulit dan jaringan-jaringan lunak seringkali dirawat denga RICE(r
est, ice, compression, elevation). Beberapa dokter-dokter mungkin mendukung pana
s sebagai alternatif perawatan lain. Nyeri dari hematoma biasanya disebabkan ole
h peradangan sekitar darah dan mungkin dirawat dengan obat-obat nyeri bebas rese
p. Pilihan dari obat tergantung pada kesehatan pasien yang mendasarinya. Untuk p
asien-pasien yang meminum obat-obat anti-coagulation, ibuprofen adalah relatif c
ontra-indikasi karena risiko dari perdarahan pencernaan. Pasien-pasien dengan pe
nyakit hati harus tidak meminum acetaminophen yang bebas resep. Jika dalam kerag
uan, adalah bijaksana untuk bertanya pada dokter atau apoteker untuk rekomendasi
.
Perawatan untuk hematomas yang melibatkan organ-organ lain dalam tubuh tergantun
g pada sistim organ apa yang terlibat. Pada kasus-kasus ini, perawatan akan dise
suaikan pada situasi yang spesifik.
Komplikasi-Komplikasi Dari Hematoma
Hematomas menyebabkan pembengkakan dan peradangan. Adalah seringkali dua konsekw
ensi-konsekwensi ini yang menyebabkan iritasi dari organ-organ dan jaringan-jari
ngan yang berdekatan dan menyebabkan gejala-gejala dan komplikasi-komplikasi dar
i hematoma.
Satu komplikasi yang umum dari semua hematomas adalah risiko infeksi. Sementara
hematoma terbentuk dari darah tua, ia tidak mempunyai pasokan darah sendiri dan
oleh karenanya berisiko untuk kolonisasi dengan bakteri-bakteri.
Mencegah Hematomas
Kecelakaan-kecelakaan terjadi dan kebanyakan hematomas tidak dapat dielakan seka
li trauma telah terjadi.
Untuk pasien-pasien yang meminum obat-obat anti-coagulation, adalah bijaksana un
tuk menghindari partisipasi pada pertandingan-pertandingan dengan risiko tinggi
terluka. Untk pasien-pasien yang meminum warfarin (Coumadin), adalah penting unt
uk memastikan bahwa dosisnya tepat dan darahnya tidak diencerkan secara berlebih
an
Patofisiologi
Sarkoma osteogenik (Osteosarkoma) merupakan neoplasma tulang primer yang sangat
ganas. Tumor ini tumbuh dibagian metafisis tulang tempat yang paling sering ters
erang tumor ini adalah bagian ujung tulang panjang, terutama lutut.

Penyebab osteosarkoma belum jelas diketahui, adanya hubungan kekeluargaan menjad


i suatu predisposisi. Begitu pula adanya herediter. Dikatakan beberapa virus onk
ogenik dapat menimbulkan osteosarkoma pada hewan percobaan. Radiasi ion dikataka
n menjadi 3% penyebab langsung osteosarkoma. Akhir-akhir ini dikatakan ada 2 tum
or suppressor gene yang berperan secara signifikan terhadap tumorigenesis pada o
steosarkoma yaitu protein P53 ( kromosom 17) dan Rb (kromosom 13).
Lokasi tumor dan usia penderita pada pertumbuhan pesat dari tulang memunculkan p
erkiraan adanya pengaruh dalam patogenesis osteosarkoma. Mulai tumbuh bisa didal
am tulang atau pada permukaan tulang dan berlanjut sampai pada jaringan lunak se
kitar tulang epifisis dan tulang rawan sendi bertindak sebagai barier pertumbuha
n tumor kedalam sendi. Osteosarkoma mengadakan metastase secara hematogen paling
sering keparu atau pada tulang lainnya dan didapatkan sekitar 15%-20% telah men
galami metastase pada saat diagnosis ditegakkan.
Adanya tumor di tulang menyebabkan reaksi tulang normal dengan respons osteoliti
k (destruksi tulang) atau respons osteoblastik (pembentukan tulang). Beberapa tu
mor tulang sering terjadi dan lainnya jarang terjadi, beberapa tidak menimbulkan
masalah, sementara lainnya ada yang sangat berbahaya dan mengancam jiwa.
Tumor ini tumbuh di bagian metafisis tulang panjang dan biasa ditemukan pada uju
ng bawah femur, ujung atas humerus dan ujung atas tibia. Secara histolgik, tumor
terdiri dari massa sel-sel kumparan atau bulat yang berdifferensiasi jelek dan
sring dengan elemen jaringan lunak seperti jaringan fibrosa atau miksomatosa ata
u kartilaginosa yang berselang seling dengan ruangan darah sinusoid. Sementara t
umor ini memecah melalui dinding periosteum dan menyebar ke jaringan lunak sekit
arnya; garis epifisis membentuk terhadap gambarannya di dalam tulang.
Adanya tumor pada tulang menyebabkan jaringan lunak diinvasi oleh sel tumor. Tim
bul reaksi dari tulang normal dengan respon osteolitik yaitu proses destruksi at
au penghancuran tulang dan respon osteoblastik atau proses pembentukan tulang. T
erjadi destruksi tulang lokal. Pada proses osteoblastik, karena adanya sel tumor
maka terjadi penimbunan periosteum tulang yang baru dekat lempat lesi terjadi s
ehingga terjadi pertumbuhan tulang yang abortif.20
Etiologi
Osteosarkoma berkaitan dengan perubahan multipel yang kompleks dan biasanya meli
batkan inaktivtasi gen supresor tumor serta overekspresi onkogen, meliputi sindr
om Rothmund-Thomson (mutasi kromosom 8q24.3 yang mengkode sebuah helikasi DNA),
sindrom Bloom (mutasi kromosom 15q26.1 yang mengkode sebuah helikase DNA), sindr
om Werner (mutasi kromosom 8p11 yang mengkode sebuah helikase DNA), sindrom Li-F
raumeni (mutasi kromosom 17p13 yang mengkode gen p53, sebuah gen supresor tumor)
, dan mutasi gen retinoblastoma.
Pengaruh konstitusional yaitu sebagian besar osteosarkoma terjadi di daerah deng
an pertumbuhan tulang yang paling aktif.
Radiasi merupakan faktor lingkungan yang terpenting dan dikenal sebagai faktor p
redisposisi terjadinya osteosarkoma sekunder. Penyakit lain yang mengakibatkan p
ergantian sel secara kronik di dalam tulang juga meningkatkan peluang terjadinya
osteosarkoma.21
Epidemiologi
?
Merupakan tumor tulang kedua paling sering ditemukan setelah multipel mi
eloma.
?
Osteosarkoma lebih sering menyerang kelompok usia 15 25 tahun (pada usia
pertumbuhan). Rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada umur 15 tahun. Angka kej
adian pada anak laki-laki sama dengan anak perempuan. Tetapi pada akhir masa rem
aja penyakit ini lebih banyak di temukan pada anak laki-laki.
?
Pada orang dewasa, osteosarkoma dapat timbul sebagai salah satu komplika
si penyakit Paget. Osteosarkoma merupakan 20% dari seluruh kanker tulang ganas
yang dapat terjadi di mana-mana dari tulang, biasanya di luar batas yang paling
dekat metaphyseal pertumbuhan tulang piring. Sering terjadi di regio metafisis t
ulang yang sedang tumbuh pesat, seperti : pada tulang paha (42%, 75% dari yang t
erpencil di tulang paha), tulang kering (19%, 80% dari yang di proximal tulang k
ering), dan humerus (10%, 90% dari yang di yang proximal humerus). Lokasi lain y
ang signifikan adalah tengkorak dan rahang (8%) dan panggul (8%). Dan lebih dari
50% kasus terjadi pada daerah lutut.21

Prognosis
Faktor yang mempengaruhi prognosis termasuk lokasi dan besar dari tumor, adanya
metastase, reseksi yang adekuat, dan derajat nekrosis yang dinilai setelah kemot
erapi.10
Lokasi tumor
Lokasi tumor mempunyai faktor prognostik yang signifikan pada tumor yang terloka
lisasi. Diantara tumor yang berada pada ekstrimitas, lokasi yang lebih distal me
mpunyai nilai prognosa yang lebih baik daripada tumor yang berlokasi lebih proks
imal. Tumor yang berada pada tulang belakang mempunyai resiko yang paling besar
untuk progresifitas dan kematian. Osteosarkoma yang berada pada pelvis sekitar 7
-9% dari semua osteosarkoma, dengan tingkat survival sebesar 20%
47%.10
Ukuran tumor
Tumor yang berukuran besar menunjukkan prognosa yang lebih buruk dibandingkan tu
mor yang lebih kecil. Ukuran tumor dihitung berdasarkan ukuran paling panjang ya
ng dapat terukur berdasarkan dari dimensi area cross-sectional.6,10
Metastase
Pasien dengan tumor yang terlokalisasi mempunyai prognosa yang lebih baik daripa
da yang mempunyai metastase. Sekitar 20% pasien akan mempunyai metastase pada sa
at didiagnosa, dengan paru-paru merupakan tempat tersering lokasi metastase. Pro
gnosa pasien dengan metastase bergantung pada lokasi metastase, jumlah metastase
, danresectability dari metasstase. Pasien yang menjalani pengangkatan lengkap d
ari tumor primer dan metastase setelah kemoterapi mungkin dapat bertahan dalam j
angka panjang, meskipun secara keseluruhan prediksi bebas tumor hanya sebesar 20
% sampai 30% untuk pasien dengan metastase saat diagnosis. Prognosis juga terlih
at lebih baik pada pasien dengan nodul pulmoner yang sedikit dan unilateral, bil
a dibandingkan dengan nodul yang bilateral, namun bagaimanapun juga adanya nodul
yang terdeteksi bukan berarti metastase. Derajat nekrosis dari tumor setelah ke
moterapi tetap merupakan faktor prognostik. Pasien dengan skip metastase dan ost
eosarkoma multifokal terlihat mempunyai prognosa yang lebih buruk.10

Reseksi tumor
Kemampuan untuk direseksi dari tumor mempunyai faktor prognosa karena osteosarko
ma relatif resisten terhadap radioterapi. Reseksi yang lengkap dari tumor sampai
batas bebas tumor penting untuk kesembuhan.10
Nekrosis tumor setelah induksi kemoterapi
Kebanyakan protokol untuk osteosarkoma merupakan penggunaan dari kemoterapi sebe
lum dilakukan reseksi tumor primer, atau reseksi metastase pada pasien dengan me
tastase. Derajat nekrosis yang lebih besar atau sama dengan 90% dari tumor prime
r setelah induksi dari kemoterapi mempunyai prognosa yang lebih baik daripada de
rajat nekrosis yang kurang dari 90%, dimana pasien ini mempunyai derajat rekuren
si 2 tahun yang lebih tinggi. Tingkat kesembuhan pasien dengan nekrosis yang sed
ikit atau sama sekali tidak ada, lebih tinggi bila dibandingkan dengan tingkat k
esembuhan pasien tanpa kemoterapi.6,10
Komplikasi
Dengan osteosarkoma, tulang yang mengalami dekalsifikasi, dapat lebih mudah terj
adi patah tanpa terjadi trauma atau karena terjadi trauma yang kecil (fraktur pa
tologis). Osteosarkoma juga dapat bermetastase ke organ lain dengan organ yang p
aling sering adalah paru-paru.22
Penatalaksanaan
Preoperatif kemoterapi diikuti dengan pembedahan limb-sparing (dapat dilakukan p
ada 80% pasien) dan diikuti dengan postoperatif kemoterapi merupakan standar man
ajemen. Osteosarkoma merupakan tumor yang radioresisten, sehingga radioterapi ti
dak mempunyai peranan dalam manajemen rutin.7
1.
Medikamentosa

Kemoterapi merupakan pengobatan yang sangat vital pada osteosarkoma, terbukti da


lam 30 tahun belakangan ini dengan kemoterapi dapat mempermudah melakuan prosedu
r operasi penyelamatan ekstremitas (limb salvage procedure) dan meningkatkan sur
vival rate dari penderita. Kemoterapi juga mengurangi metastase ke paru-paru dan
sekalipun ada, mempermudah melakukan eksisi pada metastase tersebut. Regimen st
andar kemoterapi yang dipergunakan dalam pengobatan osteosarkoma adalah kemotera
pi preoperatif (preoperative chemotherapy) yang disebut juga dengan induction ch
emotherapy atau neoadjuvant chemotherapy dan kemoterapi postoperatif (postoperat
ive chemotherapy) yang disebut juga dengan adjuvant chemotherapy.
Kemoterapi preoperatif merangsang terjadinya nekrosis pada tumor primernya, sehi
ngga tumor akan mengecil. Selain itu akan memberikan pengobatan secara dini terh
adap terjadinya mikro-metastase. Keadaan ini akan membantu mempermudah melakukan
operasi reseksi secara luas dari tumor dan sekaligus masih dapat mempertahankan
ekstremitasnya. Pemberian kemoterapi postoperatif paling baik dilakukan secepat
mungkin sebelum 3 minggu setelah operasi.
Obat-obat kemoterapi yang mempunyai hasil cukup efektif untuk osteosarkoma adala
h: doxorubicin (Adriamycin), cisplatin (Platinol), ifosfamide (Ifex), mesna (Mes
nex), dan methotrexate dosis tinggi (Rheumatrex). Protokol standar yang digunaka
n adalah doxorubicin dan cisplatin dengan atau tanpa methotrexate dosis tinggi,
baik sebagai terapi induksi (neoadjuvant) atau terapi adjuvant. Kadang-kadang da
pat ditambah dengan ifosfamide. Dengan menggunakan pengobatan multi-agent ini, d
engan dosis yang intensif, terbukti memberikan perbaikan terhadap survival rate
sampai 60 - 80%.9
Efek samping dari kemoterapi dapat menyebabkan mielosupresi sehingga menimbulkan
resiko infeksi (neutropenia) dan perdarahan (trombositopenia). Kerusakan membra
n mukosa menyebabkan nyeri pada mulut, diare, mual dan muntah. Folikel rambut (a
lopesia) dan epitel saluran germinal (infertilitas) sangat rentan terhadap efek
kemoterapi.
Beberapa obat menyebabkan toksisitas yang spesifik terhadap organ, seperti ginja
l (cisplatin) dan jantung (doksorubisin).23
2.
Pembedahan
Prosedur Limb Salvage merupakan tujuan yang diharapkan dalam operasi suatu osteo
sarkoma. Maka dari itu melakukan reseksi tumor dan melakukan rekonstrusinya kemb
ali dan mendapatkan fungsi yang memuaskan dari ektermitas merupakan salah satu k
eberhasilan dalam melakukan operasi. Dengan memberikan kemoterapi preoperatif (i
nduction = neoadjuvant chemotherpy) melakukan operasi mempertahankan ekstremitas
(limb-sparing resection) akan sekaligus melakukan rekonstruksi akan lebih aman
dan mudah, sehingga amputasi tidak perlu dilakukan pada 90 sampai 95% dari pende
rita osteosarkoma.
Dalam penelitian terbukti tidak terdapat perbedaan survival rate antara operasi
amputasi dengan limb-sparing resection. Amputasi terpaksa dikerjakan apabila pro
sedur limb-salvage tidak dapat atau tidak memungkinkan lagi dikerjakan. Setelah
melakukan reseksi tumor, terjadi kehilangan cukup banyak dari tulang dan jaringa
n lunaknya, sehingga memerlukan kecakapan untuk merekonstruksi kembali dari ekst
remitas tersebut.
Biasanya untuk rekonstruksi digunakan endo-prostesis dari methal. Prostesis ini
memberikan stabilitas fiksasi yang baik sehingga penderita dapat menginjak (weig
ht-bearing) dan mobilisasi secara cepat, memberikan stabilitas sendi yang baik,
dan fungsi dari ekstremitas yang baik dan memuaskan. Begitu juga endoprostesis m
ethal meminimalisasi komplikasi postoperasinya dibanding dengan menggunakan bone
graft.9
Penutup
Kesimpulan

Osteosarkoma merupakan tumor ganas ke dua dari tulang setelah multipel mieloma.
Didapatkan pada kelompok usia 15 25 tahun (pada usia pertumbuhan). Rata-rata pen
yakit ini terdiagnosis pada umur 15 tahun. Terdapat pada metafise tulang panjang
yang pertumbuhannya cepat, terbanyak pada daerah lutut. Diagnose ditegakkan den
gan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiografi seperti plai
n foto, CT scan, MRI, bone scan, angiografi dan dengan pemeriksaan histopatologi
s melalui biopsi. Prognosis osteosarkoma tergantung pada beberap faktor. Penanga
nan osteosarkoma saat ini dilakukan dengan memberikan kemoterapi, baik pada preo
perasi (induction=neoadjuvant chemotherapy, dan pascaoperasi (adjuvant chemother
apy). Pengobatan secara operasi/pembedahan, prosedur Limb Salvage merupakan tuju
an yang diharapkan dalam operasi/pembedahan suatu osteosarkoma.
Daftar Pustaka
1.
Patterson FR. Osteosarcoma. In: Timothy AD, editor. Orthopaedic surgery
essential. Oncology and basic science. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilki
ns; 2008.p.177-87.
2.
-. Osteosarkoma, paling sering menyerang lutut. 2009. http://kesehatan.k
ompas.com/read/2009/01/01/07095387/Osteosarkoma..Paling.Sering.Menyerang.Lutut,
16 Maret 2014.
3.
Direkx JH. Kamus ringkas kedokteran Stedman. Edisi ke-4. Jakarta : EGC;
2004.h.61,234.
4.
Supartondo, Setiyohadi B. Anamnesis. Dalam : Sudoyo AW, Setyohadi B, Alw
i I, Sumadibrata M, Setiati S, penyunting. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi
ke-5. Jakarta : Interna Publishing; 2009.h.25-7
5.
Suratun, Heryati, Manurung S, Raenah E. Klien gangguan sistem muskuloske
letal. Jakarta: EGC; 2008.h.15-32.
6.
Mehlman CT. Osteosarcoma workup. 2012. http://emedicine.medscape.com/ar
ticle/1256857-workup#a0719, 15 Maret 2014.
7.
Gebhardt, Mark C, Hornicek, Francis J. Osteosarcoma. Orthopaedic knowled
ge update musculoskeletal tumors. American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1st
ed. New York: McGraw-Hill; 2002.p.175-82.
8.
Solomon L, Warwick D. Nayagam S. Apley's system of orthopaedics and frac
tures. 8th ed. NewYork: Oxford University Press Inc; 2001.p.185-218.
9.
Wittig, James C, Bickels J, Priebat D, et al. Osteosarcoma: a multidisci
plinary approach to diagnosis and treatment. A peer reviewed Journal of American
Academic of Family Physicians 2002.
10.
National Cancer Institute. 2014. Osteosarkoma/Malignant Fibrous Histiocy
toma of Bone Treatment. http://www.cancer.gov, diakses 15 Maret 2014
11.
Skinner, Harry B. Current diagnosis & treatment in othopaedics. Lange Me
dical Book. 3rd ed. NewYork: McGraw-Hill; 2003.
12.
Bechler JR, Robertson WW, Meadows AT, Womer RB. Osteosarcoma as asecond
malignant neoplasmin children. J Bone Joint Surg Am 1992. 74:1079-83.
13.
Patel PR. Lecture notes : radiologi. Edisi ke-2. Jakarta : Erlangga; 200
6.h.222
14.
Salter, Robert B. Textbook of disorders and injuries of the musculoskele
talsystem. 3rd ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 1999.p.400-3.
15.
Guyton. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi ke-9. Jakarta : EGC; 2000
16.
Tambayong J. Patofisiologi untuk keperawatan. Jakarta : EGC; 2000.h.127.
17.
Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Ilmu kesehatan anak Nelson. Edisi ke15. Jakarta : EGC; 2000.h.1791-2
18.
Mandal BK, Wilkins EGL, Dunbar EM, Mayon RT. Lecture notes penyakit infe
ksi. Edisi ke-6. Jakarta: Erlangga Medical Series; 2004.h.193-5
19.
Rasad S. Radiologi diagnostik. Edisi ke-2. Jakarta: Fakultas Kedokteran
UI; 2005.h.62-8
20.
Price SA, Wilson LM. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit.
Edisi ke-4. Jakarta: EGC; 1995.
21.
Mitchell RN. Buku saku dasar patologis penyakit Robbins & Cotran. 7th ed
. Jakarta : EGC; 2008.h.735.
22.
Rosenfeld AJ. The veterinary medical team handbook. 1st ed. Danvers: Bla
ckwell Publishing; 2007.p.86.
23.
Davey P. At a glance medicine. Jakarta : Erlangga; 2006.h.337.