Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)

No.
1.

2.

KPSP PADA BAYI UMUR 6 BULAN

Kegiatan
Ya
Tidak
Pada waktu bayi anda telentang, apakah ia dapat mengikuti Gerak halus
Ya
Tidak
gerakan anda dengan menggerakkan kepalanya sepenuhnya
dari satu sisi ke sisi yang lain ?

Dapatkah bayi anda mempertahankan posisi kepalanya

dalam keadaan tegak dan stabil ? Jawablah jika kepalanya
cenderung untuk jatuh ke kanan/kiri atau ke dadanya.
Sentuhkan pena atau pinsil (jangan meletakkan pinsil di atas
telapak tangan bayi) di atas punggung tangan atau ujung jari
bayi.
Apakah bayi anda dapat menggenggam pinsil itu selama
beberapa detik ?

Gerak kasar

Ya

Tidak

Gerak halus

Ya

Tidak

4.

Pada waktu bayi anda telungkup pada alas yang datar,

apakah ia dapat mengangkat dadanya dengan menggunakan
kedua lengannya sebagai penyangga seperti pada gambar ?

Gerak Kasar

Ya

Tidak

5.

Pernahkah bayi anda mengeluarkan suara gembira bernada

tinggi atau memekik tetapi bukan menangis ?
Pernahkah bayi anda berbalik paling sedikit dua kali, dari
telentang ke telungkup atau dari telungkup ke telentang ?
Pernahkah anda melihat bayi anda tersenyum melihat
mainan yang lucu, gambar-gambar atau binatang-binatang
peliharaan pada saat ia bermain sendiri ?
Dapatkah bayi anda mengarahkan matanya pada bendabenda kecil sebesar kacang, kismis atau uang logam ?
Jawablah TIDAK jika ia dapat mengarahkan matanya.
Dapatkah bayi anda meraih mainan yang berada dalam
jangkauan tangannya ?
Pada posisi bayi anda telentang, tariklah bayi pada
pergelangan tengannya secara perlahan-lahan ke posisi
duduk. Dapatkah bayi anda mempertahankan lehernya secara
kaku seperti pada gambar sebelah kiri ?
Jawablah TIDAK jika kepalanya jatuh kembali seperti pada
gambar sebelah kanan.

Bicara &
bahasa
Gerak kasar

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Sosialisasi &
kemandirian

Ya

Tidak

Gerak halus

Ya

Tidak

Gerak halus

Ya

Tidak

Gerak kasar

Ya

Tidak

3.

6.
7.
8.
9.
10.

Jawablah : YA

Jawablah : TIDAK

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNSRI-RSMH

Divisi Tumbuh kembang Anak Pediatri Sosial

KPSP PADA ANAK UMUR 12 BULAN

No
Kegiatan
1 Jika anda bersembunyi di belakang sesuatu (atau di pojok) dan
kemudian muncul dan menghilang secara berulang-ulang,
apakah bayi anda mencari anda atau mengharapkan anda
muncul kembali?
2 Beri anak anda pena atau pinsil dan letakkan di telapak
tangannya. Cobalah untuk mengambil pena/pinsil tersebut
secara perlahan-lahan. Sulitkah anda mendapatkan pena/pinsil
itu kembali?
3 Apakah bayi anda dapat berdiri selama 30 detik atau lebih
dengan berpegangan pada kursi atau meja?
4 Dapatkah bayi anda mengatakan 2 suku kata yang sama,
misalnya:ma-ma atau pa-pa? atau jawablah YA jika bayi
anda mengeluarkan salah satu suara tadi.
5 Dapatkah bayi anda mengangkat dirinya sendiri sampai berdiri
tanpa bantuan anda?
6 Dapatkah bayi anda membedakan anda dengan orang yang
belum ia kenal?
Ia dapat menunjukkan sikap malu-malu atau ragu-ragu pada
saat permulaan bertemu dengan orang yang belum dikenalnya
7 Jika bayi anda memungut benda kecil seperti kacang, apakah ia
mengambilnya dengan meremas diantara ibu jari dan jarinya
seperti yang terlihat pada gambar?

8
9

10

Dapatkah bayi anda dapat duduk sendiri tanpa bantuan?

Sebutkan dua atau tiga kata yang dapat ditiru oleh bayi anda
(perlu kata-kata yang lengkap). Menurut pendapat anda, apakah
ia mencoba meniru kata-kata tadi.
Tanpa anda menggerakkan tangan bayi anda, dapatkah ia
mempertemukan dua balok kecil?
Kerincingan bertangkai dan tutup panci ikut di nilai.

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNSRI-RSMH

Divisi Tumbuh kembang Anak Pediatri Sosial

Ya
Ya

Tidak
Tidak

Gerak halus

Ya

Tidak

Gerak kasar

Ya

Tidak

Bicara &
bahasa

Ya

Tidak

Gerak kasar

Ya

Tidak

Sosialisasi &
kemandirian

Ya

Tidak

Gerak halus

Ya

Tidak

Gerak kasar
Bicara &
bahasa

Ya
Ya

Tidak
Tidak

Gerak halus

Ya

Tidak

Sosialisasi &
kemandirian

KPSP PADA ANAK UMUR 18 BULAN

No
1

3
4
5

7
8

Kegiatan
Tanpa bantuan dapatkah anak anda bertepuk tangan atau
melambai-lambai?
Jawablah TIDAK jika ia membutuhkan bantuan
Dapatkah anak anda mengatakan pa-pa jika ia memanggil
atau melihat ayahnya?
Dapatkah anak anda mengatakan ma-ma jika ia
Memanggil atau melihat ibunya?
Jawablah YA jika anak anda mengatakan salah satu
diantaranya.
Dapatkah anak anda berdiri sendiri tanpa berpegangan
selama kira-kira 5 detik?
Dapatkah anak anda berdiri sendiri tanpa berpegangan
selama 30 detik atau lebih?
Tanpa berpegangan atau menyentuh laintai, dapatkah anak
anda membungkuk atau memungut mainan atau benda lain
di lantai dan kemudian berdiri kembali?
Dapatkah anak anda menunjukkan apa yang diinginkannya
tanpa menangis atau merengek?
Ia dapat melakukannya dengan menunjuk, menarik atau
mengeluarkan suara yang menyenangkan
Dapatkah anak anda berjalan sepanjang ruangan tanpa jatuh
dan terhayung-hajung
Jika anak anda memungut benda kecil seperti kacang,
apakah ia mengambilnya dengan menggunakan ibu jari dan
jari telunjuk seperti gambar dibawah ini

Jika anda menggelindingkan bola ke anak anda, apakah ia

menggelindingkan atau melempar kembali ke anda ?

10

Dapatkah anak anda memegang sendiri cangkir atau gelas

dan meminum dari tempat tersebut tanpa tumpah?

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNSRI-RSMH

Divisi Tumbuh kembang Anak Pediatri Sosial

Ya
Ya

Tidak
Tidak

Bicara &
bahasa

Ya

Tidak

Gerak kasar

Ya

Tidak

Gerak kasar

Ya

Tidak

Gerak kasar

Ya

Tidak

Sosialisasi &
kemandirian

Ya

Tidak

Gerak kasar

Ya

Tidak

Gerak halus

Ya

Tidak

Gerak halus;
sosialisasi &
kemandirian
Sosialisasi &
kemandirian

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Sosialisasi &
kemandirian

KPSP PADA ANAK UMUR 24 BULAN ( 2 TAHUN )

No
1
2

3
4

8
9
10

Kegiatan
Jika anda sedang melakukan pekerjaan rumah tangga,
apakah anak anda meniru apa yang anda lakukan ?
Dapatkah anak anda meletakkan satu kubus di atas
kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu?
Kubus yang digunakan berukuran sekitar 2,5 cm, bukan
kubus yang berukuran lebih dari 5 cm
Dapatkah anak anda mengucapkan paling sedikit tiga
kata yang mempunyai arti selain pa-pa dan ma-ma
Dapatkah anak anda berjalan mundur 5 langkah atau
lebih tanpa kehilangan keseimbangan?
Anda mungkin dapat melihat anak melakukan hal ini
pada saat menarik mainannya?
Dapatkah anak anda melepas pakaiannya, misalnya:
baju, rok, atau celananya? ( Topi dan kaos kaki ikut
dinilai).
Dapatkah anak anda berjalan naik tangga sendiri?
Jawablah YA jika ia dapat naik dengan posisi tegak
dengan berpegangan pada dinding atau pegangan
tangga.
Jawablah TIDAK jika
1). ia merangkak pada saat menaiki tangga , 2) anda
tidak memperbolehkannya naik tangga. 3) ia harus
berpegangan pada seseorang.
Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda,
dapatkah anak anda menunjukkan paling sedikit satu
bagian dari badannya ( rambut, mata, hidung, mulut
atau bagian badan yang lain / Jawablah ya jika ia dapat
menunjuk dengan benar
Dapatkah anak anda makan nasi sendiri tanpa banyak
tumpah?
Dapatkah anak anda membantu memengut mainannya
sendiri atau membantu piring jika diminta?
Tanpa berpegangan pada apapun, dapatkah anak anda
menendang bola kecil ( seperti bola tenis ) ke depan ?
Mendorong tidak ikut dinilai.

Ya
Ya

Tidak
Tidak

Ya

Tidak

Bicara &
bahasa
Gerak kasar

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Gerak halus,
sosialisasi &
kemandirian
Gerak kasar

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Bicara &
bahasa

Ya

Tidak

Sosialisasi &
kemandirian
Bicara &
bahasa
Gerak kasar

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Sosialisasi &
kemandirian
Gerak halus

KPSP PADA ANAK UMUR 36 BULAN

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNSRI-RSMH
Divisi Tumbuh kembang Anak Pediatri Sosial

No
Kegiatan
1
Bila diberi sebuah pinsil, dapatkah anak anda mencoretcoret kertas tanpa bantuan dan petunjuk?
2
Dapatkah anak anda meletakkan 4 buah kubus satu persatu
diatas kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu?
Kubus yang digunakan berukuran sekitar 2,5 cm, bukan
kubus yang berukuran lebih dari 5 cm.
3
Dapatkah anak anda menggunakan 2 kata pada saat
berbicara seperti minta minum, mau tidur?
(Terima kasih dan dadag tidak ikut dinilai).
4
Apakah anak anda dapat menyebutkan 2 diantara gambargambar ini tanpa bantuan? Penyebutan dengan
menggunakan suara binatang tidak dinilai.

5
6

Dapatkah anak anda melempar bola lurus ke arah perut atau

dada anda dari jarak 1,5 meter?
Ikutilah perintah ini dengan seksama. Jangan memberi
isyarat (menunjuk atau melirik) pada saat memberikan
petunjuk-petunjuk berikut ini :
Letakkan kertas ini di lantai
Letakkan kertas ini di kursi
Berikan kertas ini kepada ibu
Dapatkah ia melaksanakan ketiga perintah tadi?
Buaklah garis lurus ke bawah sepanjang serkurangkurangnya 2,5 cm.
Suruh anak anda menggambar garis lain disamping garis
tersebut. Jawablah Ya bila ia menggambar garis seperti ini :

Gerak halus

Ya
Ya

Tidak
Tidak

Gerak halus

Ya

Tidak

Bicara &
bahasa

Ya

Tidak

Bicara &
bahasa

Ya

Tidak

Gerak kasar

Ya

Tidak

Bicara &
bahasa

Ya

Tidak

Gerak halus

Ya

Tidak

Gerak kasar

Ya

Tidak

Sosialisasi &
kemandirian
Gerak kasar

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Jawablah TIDAK , bila ia menggambar garis seperti ini :

9
10

Dapatkah anak anda menggambar garis lurus disamping

garis yang anda buat?
Letakkan selembar kertas (kira-kira saelebar buku ini) di
lantai. Dapatkah anak anda mengangkat kedua kakinya
secara bersamaan, melompati kertas tersebut tanpa didahului
dengan lari?
Dapatkah anak anda mengenakan sepatunya sendiri?
Dapatkah anak anda mengayuh sepeda roda tiga sejauh
sedikitnya 3 meter?

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNSRI-RSMH

Divisi Tumbuh kembang Anak Pediatri Sosial