Anda di halaman 1dari 5

NO

NANDA

Resiko syok
Definisi : beresiko
terhadap ketidak
cukupan aliran
darah kejaringan
tubh, yang dapat
mengakibatkan
disfungsi seluler
yang mengancam
jiwa
Factor resiko
Hipertensi
Hipovolemi
Hipoksemia
Hipoksia
Infeksi
Sepsis
Sindrom renspon
inflamasi
siskemik

NOC
NOC
syok prevention
syok management
Kriteria Hasil :
nadi dalam batas yang
diharapkan
irama jantung dalam batas
yang diharapkan
frekuensi anfas dalam batas
yang di harapkan
irama pernafasan dalam
batas yang di harapkan
natrium serum dbn
kalium serum dbn
klorida serum dbn
kalsium serum dbn
magnesium serum dbn
PH darah serum dbn
Hidrasi
Indikator :
Mata cekung tidak
ditemukan
Demam tidak di temukan
TD dbn
Hematokrit dbn

NIC
NIC
Syok
prevention
Monitorstatus
sirkulasi BP,
warna kulit,
suhu kulit,
denyut
jantung, HR
dan ritme, nadi
perifer, dan
kapiler refill.
Monitor tanda
inadekuat
oksigenasi
jaringan
Monitor suhu
dan
pernafasan
Monitor input
dan output
Pantau nilai
labor :
HB, HT, AGD
dan elektrolit
Monitor
hemodinamik
invasi yang
sesuai
Monitor tanda
dan gejala
asites
Monitor tanda
awal syok
Tempatkan
pasien pada
posisi supine,
kaki elevasi
untuk
peningkatan
preload
dengan tepat
Lihat dan
pelihara
kepatenan
jalan nafas

Berikan cairan
IV dan atau
oral yang tepat
Berikan
vasodilator
yang tepat
Ajarkan
keluarga dan
pasien tentang
tanda dan
gejala
datangnya
syok
Ajarkan
keluarga dan
pasien tentang
langkah untuk
mengatasi
gejala syok
Syok
management
Monitor fungsi
neurologis
Monitorfungsi
renal ( e.g BUN
dan Cr Lavel)
Monitor
tekanan nadi
Monitor status
cairan, input
output
Catat gas
darah arteri
dan oksigen di
jaringan
Monitor EKG,
sesuai
Memanfaatkan
pemantaun
jalur arteri
untuk
meningkatkan
akurasi
pembacaan
tekanan darah,
sesuai
Menggabar
gas darah

arteri dan
memonitor
jaringan
oksigenasi
Memantau
trend dan
paramenter
hemodinamik
(misalnya,
CVP, MAP,
tekanan
kapiler
pulmonal /
arteri)
Memantau
factor penentu
pengiriman
jaringan
oksigen
(misalnya,
PaO2 kadar
haemoglobin
SaO2, CO), jika
tersedia
Memantau
tingkat karbon
dioksida
sublingual dan
tonometry
lambung
Memonitor
gejala gagal
pernafasan
(misalnya,
rendah PaCO2
tingkat,
kelebihan otot
pernafasan)
Monitor nilai
laboratorium
( misalnya,
CBC dengan
diferensial)
koagulasi
profil,ABC,
tingkat laktat,
budaya dan

KERUSAKAN
UNTEGRITAS KULIT
DEFINISI:
perubahan
epidermis dan atau
dermis batasan
karakteristik:
*kerusakan lapisan
kulit(dermis)
*gangguan
permukaan
kulit(epidermis)
*invasi struktur
tubuh
FAKTOR YANG
BERHUBUNGAN:
*eksternal
-zat kimia,radiasi
-usia yang ekstrim
-kelembapan
hipertermia,hipoter
mia
-faktor mekanik
-medikasi
-lembab
-imobilitasi fisik
*internal
-perubahan status
cairan
-perubahan
pigmentasi
-perubahan turgor
-faktor
perkembangan
-kondisi
ketidakseimbangan
nutrisi
-penurunan
imunologis
-penurunan

NOC
*tissue integrity: skind and
mucous membranes
*hemodyalis akses
KRITERIA HASIL:
*integritas kulit yang baik bisa di
pertahankan (sensasi
elastisitas,temperatur,hidrasi,pig
mentasi)
*tidak ada luka maupun lesi pada
kulit
*perpusi jaringan baik
*menunjukan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cederah
berulang
*mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami

profil kimia)
Masukkan dan
memelihara
besarnya
kebosanan
akses IV.
NIC
PRESSURE
MANAGEMENT
-anjurkan pasien
untuk
menggunakan
pakaian yang
longgar
-hindari kerutan
pada tempat
tidur
-jaga kebersihan
kulit agar tetap
bersih dan kering
-mobilisasi
pasien(ubah
posisi
pasien)setiap dua
jam sekali
-monitor kulit
akan adanya
kemerahan
-oleskan lotion
pada daerah
yang tertekan
-monitor aktivitas
dan mobilisasi
pasien
-monitor status
nutrisi pasien
-memandikan
pasien dengan
sabun dan air
hangat
INSISION SITE
CARE
membersihkan ,
memantau dan
meningkatkan

sirkulasi
-kondisi gangguan
metabolik
-gangguan sensasi
-tonjolan tulang

proses
penyembuhan
pada luka yg
tertutup dengan
jahitan
-monitor proses
kesembuhan area
insisi
-bersihkan area
sekitar jahitan
atau
staples,menggun
akan lidi kapas
steril
-gunakan
preparat
antiseptic,sesuai
program
-ganti balutan
pada interval
waktu yang
sesuai atau
biyarkan luka
tetap terbuka
Dialysis Acces
Maintenance