Anda di halaman 1dari 1
VISUM ET REPERTUM /VER/RSRP/ . /2011 PRO JUSTITIA , atas permintaan dari Kepolisian Sektor .dengan

VISUM ET REPERTUM

/VER/RSRP/ . /2011

PRO JUSTITIA

,

atas permintaan dari Kepolisian Sektor .dengan surat No.Pol : ,

tertanggal

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

,

dokter pada RUMAH SAKIT

kami telah melakukan

pukul

bertempat di RUMAH SAKIT

pemeriksaan pasien dengan nomor rekam medis . yang menurut surat tersebut adalah :

Nama :

Tempat/tgl.lahir :

Jenis Kelamin :

Warganegara

:

Pekerjaan :

Agama

:

Alamat

:

Hasil pemeriksaan

:

1. Keadaan umum

:

2. Luka-luka / cedera

:

 

3. Penunjang

:

4. Tindakan

:

5. Perawatan

:

Kesimpulan :

Demikianlah visum et repertum ini saya buat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan saya yang sebaik- baiknya mengingat sumpah dan sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

Jakarta, Dokter pemeriksa