PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI ............................

Jl. Indragiri No 53 Desa Indragiri Kec. Rancabali 40973

SURAT KETERANGAN BEBAN MENGAJAR

No: ...................................
Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama
NIP
Pangkat / GOL
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:

.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
SDN ....................................................
UPTD TK dan SD Kecamatan Rancabali

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengajar setiap minggu di Kelas ......... selama .... Jam Tatap
muka per minngu dengan perincian sebagai berikut :
No.

Mata Pelajaran

Jam/Minggu

1.

Pendidikan Agama

2.

PKn

3.

Indonesia

Matematika

5.

IPA

6.

IPS

7.

SBK

8.

Penjaskes

9.

Mulok Wajib B. Sunda

10.

Mulok Pilihan B. Inggris

Keterangan
Oleh Kepala
Sekolah

Jumlah
Apabila pernyataan tersebut diatas tidak benar, saya siap menerima sanksi sesuai dengan aturan
dan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala SDN .........................................

Bandung, ............................. 2013

Yang menyatakan

(..................................................)
NIP. .........................................

(.............................................)
NIP. ..........................................

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI ............................

Jl. Indragiri No 53 Desa Indragiri Kec. Rancabali 40973

SURAT KETERANGAN BEBAN MENGAJAR

No: 424 / 006-SD/2013
Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama
NIP
Pangkat / GOL
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:

TATI MULYATI, S. Pd.

19681104 199003 2 003
Penata TK I, III/d
Guru Kelas
SDN Indragiri 01UPTD TK dan SD Kec. Rancabali

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengajar setiap minggu selama 24 Jam Tatap muka per
minngu dengan perincian sebagai berikut :
No.

Mata Pelajaran

1.
2.

Pendidikan Agama

3.

Indonesia

Matematika

5.

IPA

6.

IPS

7.

SBK

8.

Penjaskes

9.

Mulok Wajib B. Sunda

10.

Mulok Pilihan B. Inggris

Jam/Minggu

Keterangan

24

TEMATIK

PKn

Jumlah

24

Apabila pernyataan tersebut diatas tidak benar, saya siap menerima sanksi sesuai dengan aturan
dan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala SDN Indragiri 01

Bandung, 01 September 2013

Yang menyatakan

USMAN SETIANA, S. Ag.

NIP. 19550706 198308 1 003

TATI MULYATI, S. Pd.

NIP. 19681104 199003 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI ............................

Jl. Indragiri No 53 Desa Indragiri Kec. Rancabali 40973

SURAT KETERANGAN BEBAN MENGAJAR

No: 424 / 10-SD/2011
Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama
NIP
Pangkat / GOL
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:

EDY PURWANTO,S.Pd
19540510 197706 1 001
Pembina, IV/a
Kepala Sekolah
SDN Rancabali

Berdasarkan surat tugas kami nomor : 426/25-SD/2011 Tgl. 1 Juli 2011 tentang pembagian tugas
mengajar, dengan ini menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat / GOL
Jabatan
Unit kerja
Sebagai

No.

: PIPIT PIRDAYANTI
:
:
: Guru Kelas GTT
: SDN Rancabali
: Guru kelas I dengan beban mengajar 24 jam perminggu dengan
perincian sebagai berikut.
Mata Pelajaran

1.
2.

Pendidikan Agama

3.

Indonesia

Matematika

5.

IPA

6.

IPS

7.

SBK

8.

Penjaskes

9.

Mulok Wajib B. Sunda

10.

Mulok Pilihan B. Inggris

Jam/Minggu

PKn

Tematik

Jumlah

24

Mengetahui
Pengawas TK/ SD
Kec.Rancabali

Bandung, Januari 2012

Yang membuat keterangan,
Kepala Sekolah
SDN Rancabali

SUTARMAN SYAMSURI K, S. PD.

NIP. 19600405 197912 1 001

MAMAN SUDANA
NIP. 19540510 197706 1 001

Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI ............................

Jl. Indragiri No 53 Desa Indragiri Kec. Rancabali 40973