BORANG RO1

MAJLIS SUKAN SEKOLAH-SEKOLAH DAERAH KINTA UTARA

Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Daerah Kinta Utara

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

RO1

KEJOHANAN
SEKOLAH

Kategori

MAKLUMAT PESERTA
1

Nama Penuh Ahli

Jantina

No KP / No. S.Kelahiran

Tarikh Lahir

5
6

Sediakan 1 keping gambar

terbaharu ukuran paspot.

Kaum
Alamat Rumah

(1 keping lekatkan di sini).

7

Telefon Rumah

No Daftar Sekolah

Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Say

No.KP

adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan
gambar terbaharu adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan)

untuk pasukan

dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat

mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tanda Tangan

Tarikh

AKUAN PENGETUA
Say
No.KP
mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar di atas adalah yang terbaharu.
Nama Sekolah

Tel. Sekolah

Tandatangan

Tarikh
Cap Rasmi

AKUAN PENGURUS PASUKAN dan SETIAUSAHA AGUNG MSS DAERAH

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah
Daerah Kinta Utara dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.
PENGURUS PASUKAN

SETIAUSAHA AGUNG MSS DAERAH KINTA UTARA

T.Tangan

T.Tangan

Nama

Nama

No KP

Cap Rasmi

Tarikh

Tarikh
shaima18